鄧　揚，白靜珉，劉志慧，袁　翔，尚云海，王瑞敏

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院婦產科，廣東 深圳 518000)

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鞘內注射不同劑量舒芬太尼聯合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛對宮縮的影響

鄧揚，白靜珉，劉志慧，袁翔，尚云海，王瑞敏

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院婦產科，廣東 深圳 518000)

摘要：目的探討不同劑量的舒芬太尼與羅哌卡因聯合鞘內注射在分娩鎮(zhèn)痛中對產婦宮縮的影響。方法選取2011年6月至2012年11月在深圳市福田區(qū)婦幼保健院婦產科待產的孕婦112例，將其按隨機數字表法分為A組 (n=42)、B組 (n=42)、C組 (n=42)三組，均給予舒芬太尼與羅哌卡因鞘內注射，舒芬太尼劑量分別為3 μg、5 μg、7 μg，首劑羅哌卡因均為2 mg，對比三組產婦鎮(zhèn)痛效果及產程和血清前列腺素E2(PGE2)以及不良反應發(fā)生率。結果A組起效時間為(4.9±1.3) min，顯著長于B、C組的(3.8±1.4) min與(3.5±1.3) min(P<0.05)，首劑量持續(xù)時間為(64.4±13.6) min，顯著短于B、C兩組的(89.7±13.8) min與(91.2±14.1) min(P<0.05)，羅哌卡因用量為(21.3±5.9) mg，顯著多于B、C組的(18.3±6.1) mg與(16.2±5.8) mg(P<0.05)，B、C兩組在鎮(zhèn)痛起效時間、首劑量持續(xù)時間以及羅哌卡因用量方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；三組產婦第一產程活躍時間、第二產程時間、第三產程時間以及血清PGE2、不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論舒芬太尼與羅哌卡因聯合鞘內注射用于分娩鎮(zhèn)痛具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果，但不同劑量舒芬太尼并未對產婦宮縮起到不良影響。

關鍵詞：分娩鎮(zhèn)痛；鞘內注射；舒芬太尼；羅哌卡因；不同劑量；宮縮

contraction

自然分娩過程中產婦的劇痛在醫(yī)學疼痛指數中位居第二，約有50%產婦自然分娩過程中會感受到難以忍受的劇痛。而相關研究證實，分娩劇痛將導致產婦的強烈心理應激，同時可能影響胎兒生存的內環(huán)境[1-2]。近年來，腰硬聯合麻醉(combined spinal epidural analgesia，CSEA)在分娩鎮(zhèn)痛中的應用越來越廣泛，且已取得了較好的效果[3]。但目前尚無關于該麻醉給藥方法的標準方案，鞘內注射舒芬太尼和羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中取得了較為理想的效果，但關于舒芬太尼藥物劑量并無統(tǒng)一論述[4]。本研究回顧性分析了126例患者的臨床資料，對比不同劑量舒芬太尼與羅哌卡因鞘內注射用于分娩鎮(zhèn)痛對宮縮痛的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年6月至2012年11月在深圳市福田區(qū)婦幼保健院婦產科待產孕婦126例，年齡22～29歲，身高153～173 cm，體質量56～77 kg。所有產婦均為足月、單胎、頭位，且均為自然分娩。根據美國麻醉醫(yī)師協會制訂的麻醉安全性分級標準，均為Ⅰ～Ⅱ級產婦。將上述產婦以隨機數字表法分為A組、B組、C組，每組42例。三組產婦在年齡、妊娠時間、身高、體質量等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署同意書。

1.2方法

1.2.1CSEA方法所有產婦均于宮口開大至2～3 cm時進行腰硬聯合麻醉，具體操作方法：選取L3～4腰椎間隙進行穿刺，穿刺成功后，進行麻醉藥物鞘內注射，之后于硬膜外向頭端置管約3 cm，并連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵(PCA泵)備用。在整個待產期間及產程中密切監(jiān)護產婦血壓、心率、脈搏、血氧飽和度及胎心率，且產程開始之前即開放靜脈通道，以便產程中出現異常時給予及時處理。

表1　三組待產孕婦一般資料比較　±s)

A組：舒芬太尼3 μg組；B組：舒芬太尼5 μg組；C組：舒芬太尼 7 μg 組

1.2.2麻醉藥物使用方法①鞘內注射：A、B、C三組舒芬太尼(枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產，批號：1131003)藥物劑量分別為3 μg、5 μg、7 μg，各組均聯合首劑羅哌卡因(耐樂品，AstraZeneca AB，批號：LK2011)2 mg 進行鞘內注射。②PCA泵給藥：產婦自覺宮縮疼痛開始時開啟PCA泵，泵入藥物為舒芬太尼0.5 μg+0.1%的羅哌卡因，以5.0 mL/h的速度進行泵入，產婦自控鎮(zhèn)痛每次給藥量確定為2.0 mL，時間定為15 min。宮口開大至10.0 cm時，停止上述所有鎮(zhèn)痛藥物的使用。

1.3觀察指標詳細記錄三組產婦鎮(zhèn)痛起效時間、首次劑量持續(xù)時間、羅哌卡因用量、第一產程活躍時間、第二產程時間、第三產程時間，于宮口開全時立即采集臍血2～3 mL，室溫靜置30 min后以離心半徑15 cm，1500 r/min離心10 min，取上清液于-76 ℃冰箱凍存?zhèn)錅y，之后采用酶聯免疫吸附測定法檢測前列腺素E2(prostag landin E2,PGE2)，同時詳細記錄產程中產婦的不良反應發(fā)生率，并在三組之間進行對比分析。

2結果

2.1三組鎮(zhèn)痛情況比較經上述分娩鎮(zhèn)痛，A組起效時間顯著長于B、C兩組(P<0.01)，A組首劑量持續(xù)時間顯著短于其余兩組(P<0.01)，A組羅哌卡因用量顯著多于其余兩組(P<0.01)，而B、C兩組在鎮(zhèn)痛起效時間、首劑量持續(xù)時間以及羅哌卡因用量方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　三組產婦的鎮(zhèn)痛效果比較　±s)

A組：舒芬太尼3 μg組；B組：舒芬太尼5 μg 組；C組：舒芬太尼7 μg 組；a與A組比較，P<0.05

2.2三組產婦產程時間及PGE2水平比較三組產婦第一產程活躍時間、第二產程時間、第三產程時間及產程中血清PGE2水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3三組產婦產程時間及PGE2水平比較

組別例數第一產程活躍時間(min)第二產程時間(min)第三產程時間(min)PGE2(mmol/L)A組42181.3±62.251.1±23.610.2±1.1766.7±98.4B組42182.2±61.849.8±22.99.9±0.9767.8±133.2C組42179.8±62.150.7±23.49.7±1.0768.2±132.8F0.0160.0172.6420.002P0.9840.9830.0750.998

A組：舒芬太尼3 μg組；B組：舒芬太尼5 μg組；C組：舒芬太尼7 μg組；PGE2：前列腺素E2

2.3三組不良反應發(fā)生情況比較三組產婦分娩過程中以及分娩后均未見頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應，僅于分娩后自覺皮膚瘙癢較為常見，其中A組12例(28.6%)，B組13例(31.0%)，C組15例(35.7%)，三組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.0569,χ2=0.2143,χ2=0.4912，P>0.05)。

3討論

自然分娩過程中的劇烈疼痛屬于產程中的一個重要問題，劇烈疼痛將導致產婦的過度換氣，導致全身耗氧量增加，并增加胎盤的血流阻力，從而使之血流灌注降低，進而可能造成母體及胎兒的低氧血癥或中毒[5]。為了避免上述分娩過程中的劇痛造成的不良影響，分娩鎮(zhèn)痛措施的實施就顯得尤為重要。有統(tǒng)計表明，國外分娩鎮(zhèn)痛率已高達85%以上，而國內尚不足1%，但剖宮產率卻在近年來呈現出驟然增高趨勢。由此可見，分娩鎮(zhèn)痛勢在必行，探討一種切實可行又行之有效的鎮(zhèn)痛方法將具有重要意義[6]。研究表明，由于分娩鎮(zhèn)痛的使用，有效地降低了產婦的痛感，能夠在一定程度上增強產婦自然分娩的信心，改善母嬰氧供，從而降低剖宮產率[7-8]。腰硬聯合麻醉同時具備了硬膜外麻醉可長時間持續(xù)給藥以及腰麻起效較快、神經阻滯效果較好等優(yōu)點，在多種手術中被廣泛應用，而近年來在自然分娩鎮(zhèn)痛中的應用也已經取得了較為理想的效果。舒芬太尼是芬太尼的一種衍生物，該藥物具有較強的親脂性，主要作用于患者體內的μ阿片受體而起作用。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的2倍，較容易通過血腦屏障，且血漿蛋白結合率也顯著高于芬太尼。相關研究表明，雖然舒芬太尼半衰期相對較短，但因其與阿片受體親和力較強，從而使之具有鎮(zhèn)痛作用強、持續(xù)時間久的特點[9]。羅哌卡因則為酰胺類局部麻醉藥物的一種，對子宮及胎盤的血流動力學無明顯影響，具有較高的安全性。同時羅哌卡因與布比卡因相比，具有較低的毒性和較長的作用時間，因此將上述兩種藥物聯合用于分娩鎮(zhèn)痛，既可降低藥物的不良反應對母嬰健康的影響，同時又能保證單次給藥后的較長時間鎮(zhèn)痛[10]。近年來，舒芬太尼與羅哌卡因聯合鞘內注射在分娩鎮(zhèn)痛中的應用取得了較好效果，但關于舒芬太尼的用量尚未達成共識。本研究結果顯示，A組起效時間顯著延長，首劑量持續(xù)時間顯著縮短，羅哌卡因用量顯著增多，而B、C兩組在上述三項指標的比較差異均無統(tǒng)計學意義。上述結果說明舒芬太尼劑量較低時，起效時間相對較慢，首劑量持續(xù)鎮(zhèn)痛時間相對較短，而要滿足鎮(zhèn)痛需求則需給予更高劑量的羅哌卡因。而B、C兩組之間的比較結果說明雖然舒芬太尼劑量對鎮(zhèn)痛起效時間、維持時間以及羅哌卡因用量起到了一定的決定性作用，但上述變化并不隨著舒芬太尼劑量的持續(xù)增加而改變[11]。分娩過程中，母體血液中的縮宮素隨著產程的進展逐漸增加，第二產程胎兒娩出之前達到高峰。縮宮素主要通過直接作用于縮宮素受體、電壓調控鈣離子通道或間接刺激胎膜釋放PGE2、PGF2a而起作用。由此可見，血清PGE2對產程中的宮縮具有重要作用，而本研究中三組產婦血清PGE2水平比較差異無統(tǒng)計學意義，可見舒芬太尼劑量并未對縮宮素產生影響。規(guī)律有效的對稱性、極性宮縮對于自然分娩產程具有重要意義，而正常的宮縮將維持正常的產程時間，若因麻醉等因素導致宮縮抑制或宮縮乏力等，將在一定程度上使產程延長，甚至其他后果的產生[12]。但本研究中三組產婦產程時間比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明舒芬太尼與羅哌卡因聯合鞘內注射分娩鎮(zhèn)痛中舒芬太尼劑量對宮縮并未造成不良影響。同時三組產婦產后均未因麻醉鎮(zhèn)痛而發(fā)生頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等麻醉后不良反應，僅僅出現皮膚瘙癢，且三組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，舒芬太尼與羅哌卡因聯合鞘內注射用于分娩鎮(zhèn)痛具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果，舒芬太尼5 μg+羅哌卡因 2 mg 效果更佳，但不同劑量舒芬太尼并未對產婦宮縮起到不良影響，且并未出現嚴重不良反應。

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Influence of Different Doses of Sufentanil Combined with Ropivacaine for Intrathecal Injection on Uterine Contraction in Labor AnalgesiaDENGYang,BAIJing-min,LIUZhi-hui,YUANXiang,SHANGYun-hai,WANGRui-min.(DepartmentofGynecologyandObstetrics,ShenzhenFutianDistrictMaternalandChildHealthCareHospital,Shenzhen518000,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the influence of different doses of sufentanil combined with ropivacaine for intrathecal injection on uterine contraction in labor analgesia.MethodsA total of 112 puerperas in the Department of Gynecology and Obstetrics in Shenzhen Futian District Maternal and Child Health Care Hospital during Jun. 2011 and Nov. 2012 were divided into group A(n=42),group B(n=42),and group C(n=42) according to random number table method,all of them were given sufentanil combined with ropivacaine for intrathecal injection,the doses of sufentanil were 3 μg,5 μg,and 7 μg,and ropivacaine 2 mg.Then the analgesic effects,duration of labor,serum PGE2,and incidence of adverse reactions of the three groups were contrasted.ResultsIn group A,the onset time was (4.9±1.3) min,significantly longer than (3.8±1.4) min and (3.5±1.3) min in group B and C(P<0.05),the first dose duration was (64.4±13.6) min,significantly shorter than (89.7±13.8) min and (91.2±14.1) min in group B and C(P<0.01),ropivacaine dosage was (21.3±5.9) mg,significantly more than (18.3±6.1) mg and (16.2±5.8) mg in group B and C (P<0.05),there were no significant differences in the onset time,the first dose duration,and ropivacaine dosage between group B and C(P>0.05);there was no significant difference in the active time of the first stage of labor,the second stage of labor,the third stage of labor,serum PGE2,and the incidence of adverse reactions among the three groups(P>0.05).ConclusionSufentanil combined with ropivacaine for labor analgesia with intrathecal injection has an ideal analgesic effect,while different doses of sufentanil have no bad influence on uterine contractions.

Key words：Labor analgesia; Intrathecal injection; Sufentanil; Ropivacaine; Different doses; Uterine

收稿日期：2014-07-28修回日期：2015-05-19編輯：樓立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.055

中圖分類號：R614;R714.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)19-3607-03