路　璐,李小順,何麗萍

(武裝警察部隊(duì)陜西省總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科中心,西安 710054)

?

OPN與LPN治療腎腫瘤臨床療效對比分析

路璐※,李小順,何麗萍

(武裝警察部隊(duì)陜西省總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科中心,西安 710054)

摘要：目的比較開放腎部分切除術(shù)(OPN)與腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN)治療腎腫瘤的臨床療效和安全性。方法選擇2013年5月至2015年2月在武裝警察部隊(duì)陜西省總隊(duì)醫(yī)院住院治療的腎腫瘤患者276例作為研究對象，采用抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對照組，各138例。觀察組患者行LPN，對照組患者行OPN。比較兩種手術(shù)方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流管留置時(shí)間，并對兩組患者安全性進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間顯著長于對照組[(31±4) min 比 (18±3) min]，術(shù)中出血量顯著少于對照組[(90±17) mL比(140±29) mL]，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對照組[(138±22) min 比(176±36) min,(38±9) h 比(62±16) h,(14±3) d比(22±4) d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組術(shù)后引流量、術(shù)后引流管留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)前觀察組和對照組血清肌酐數(shù)值分別為(71±9) μmol/L、(72±8) μmol/L，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)；手術(shù)后觀察組和對照組血清肌酐數(shù)值分別為(90±9) μmol/L、(88±9) μmol/L，均高于治療前(P <0.01)，手術(shù)后兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組經(jīng)過手術(shù)治療后均未出現(xiàn)術(shù)后大出血、尿瘺等重大并發(fā)癥，觀察組出現(xiàn)腹膜損傷9例，腎周少量血腫6例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%；對照組出現(xiàn)腹膜損傷8例，腎周少量血腫9例，術(shù)后切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論LPN治療腎腫瘤臨床療效穩(wěn)定，與OPN相比，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、療效與OPN相當(dāng)?shù)膬?yōu)點(diǎn)，是目前治療腎腫瘤較為理想和安全的方法，值得進(jìn)一步推廣研究。

關(guān)鍵詞：腎腫瘤；腹腔鏡腎部分切除術(shù)；腎部分切除術(shù)；臨床療效；安全性

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占全身腫瘤的2%~3%[1]，在我國每年新增病例2萬～4.5萬，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。治療腎腫瘤手術(shù)方法一般采用開放腎部分切除術(shù)(open partial nephrectomy,OPN)，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢，導(dǎo)致預(yù)后較差[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)逐漸被臨床所采用，并得到泌尿外科的廣泛認(rèn)可[3]。本研究旨在探討OPN與LPN治療腎腫瘤患者的臨床療效，并對兩種方法的安全性進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年5月至2015年2月在武裝警察部隊(duì)陜西省總隊(duì)醫(yī)院住院治療的腎腫瘤患者276例作為研究對象，采用抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對照組，各138例。觀察組男71例、女67例，年齡35～72歲，平均(53±8)歲，腫瘤直徑2～4 cm，平均(2.38±0.14) cm。對照組男73例、女65例，年齡35～70歲，平均(53±8)歲，腫瘤直徑2～4 cm，平均(2.31±0.15) cm。兩組性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①術(shù)前通過測定尿素氮、血肌酐對腎功能進(jìn)行評估；②術(shù)前通過CT、MRI和超聲檢查明確診斷為腎腫瘤；③患者均為局限性外生性腫瘤；④本研究方案均經(jīng)所有患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有凝血功能缺陷或者全身性的出血疾病；②馬蹄腎、重復(fù)腎等解剖變異以及畸形或孤立腎患者；③患者術(shù)前的全身情況不良，無法耐受手術(shù)治療；④已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。

1.3方法觀察組行LPN：使用Olympus腹腔鏡經(jīng)后腹膜，采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，患者取側(cè)臥位，按照保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery，NSS)常規(guī)行LPN，阻斷動(dòng)脈前靜脈快速滴注肌苷，用手術(shù)鉗阻斷腎動(dòng)脈并開始記錄熱缺血時(shí)間，切除腎臟腫瘤及周圍0.5~1 cm腎臟組織，并隨機(jī)留取4塊組織作快速冰凍切片，后用可吸收線縫合止血，恢復(fù)腎臟血流[5]。對照組行OPN：對患者進(jìn)行全身麻醉，患者取側(cè)臥位，經(jīng)11或12肋間做5 cm左右切口，逐層進(jìn)入腹膜后間隙，將Gerota筋膜打開，在腎周脂肪外游離腎臟，確診腎腫瘤位置，使腎動(dòng)靜脈暴露，并阻斷腎動(dòng)靜脈，使用冰屑覆蓋腎區(qū)進(jìn)行降溫處理，于距離腫瘤邊緣0.5~1 cm處下刀切除腫瘤，開放血流，檢查有無活動(dòng)性出血，在腹膜后放置引流管，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

1.4評價(jià)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流管留置時(shí)間。并對兩組血清肌酐數(shù)值和安全性進(jìn)行比較。血清肌酐采用肌氨酸氧化酶法檢測，儀器為羅氏cobas6000全自動(dòng)生化分析儀。

2結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較觀察組術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間顯著長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組術(shù)后引流量、術(shù)后引流管留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組腎腫瘤患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較　±s)

觀察組：行腹腔鏡腎部分切除術(shù)；對照組：行開放腎部分切除術(shù)

2.2兩組手術(shù)前后肌酐值比較手術(shù)前觀察組和對照組血清肌酐水平分別為(71±9) μmol/L、(72±8) μmol/L，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.431,P=0.154)；手術(shù)后觀察組和對照組血清肌酐數(shù)值分別為(90±9) μmol/L、(88±9) μmol/L，均高于治療前(t=16.974，P=0.000；t=15.091，P=0.000)；手術(shù)后兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.262，P=0.208)。

2.3兩組安全性比較兩組經(jīng)過手術(shù)治療后均未出現(xiàn)術(shù)后大出血、尿瘺等重大并發(fā)癥，觀察組出現(xiàn)腹膜損傷9例，腎周少量血腫6例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%(15/138)；對照組出現(xiàn)腹膜損傷8例，腎周少量血腫9例，術(shù)后切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%(18/138)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.310,P>0.05)。

3討論

隨著腹部的影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步以及廣泛應(yīng)用于臨床，造成直徑≤4 cm的小腎臟腫瘤更多的在臨床上被發(fā)現(xiàn)。盡管針對這些小腎臟腫瘤的傳統(tǒng)治療方案為根治性的腎切除手術(shù)，然而其也為NSS帶來了理想指征。在早期NSS主要適用于解剖型或功能性孤立腎以及雙側(cè)的腎癌患者，近年以來其指征同樣擴(kuò)大至對側(cè)腎表現(xiàn)正常的腎癌早期患者。針對這些小腎臟腫瘤，相比于根治性的腎切除，使用OPN能夠使腎功能得到更佳保護(hù)，并使患者生活質(zhì)量得到提高，此外腫瘤的特異生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而保留腎單位體現(xiàn)在病死率的降低。此外針對腎臟的良性腫瘤，NSS也不失為一個(gè)好的選擇，其可以有效避免過多腎根治型無意義的切除。約有1/6 患者的術(shù)前影像結(jié)果懷疑為腎的惡性腫瘤，而術(shù)后確證實(shí)是腎的良性腫瘤[5]。因此，LPN同時(shí)具有保留腎單位和微創(chuàng)損傷這兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)。

LPN和OPN均為治療腎腫瘤的有效手術(shù)方法，兩者在手術(shù)原則上的理論是一致的[6]。主要決定手術(shù)方法的因素是腎腫瘤淺表性的直徑，一般認(rèn)為直徑<4 cm的腎腫瘤適用LPN，腹腔鏡下 LPN 有經(jīng)腹腔和后腹腔兩種手術(shù)路徑，手術(shù)效果相同[7]。經(jīng)腹腔的優(yōu)點(diǎn)在于解剖標(biāo)志較清楚，操作空間大且視野開闊，便于定位，但缺點(diǎn)是此手術(shù)方法對于腹腔有一定的干擾，有發(fā)生肝臟損傷及腸道或腹膜炎的危險(xiǎn)[8]。現(xiàn)階段采取過多的也為此種方法，兩者選擇的主要依據(jù)為腫瘤的位置及施術(shù)者的操作習(xí)慣[9]，術(shù)中腎血管阻斷及腹腔鏡視野下熟練的縫合技術(shù)仍然是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。如何對腎血管進(jìn)行阻斷和控制創(chuàng)面出血是術(shù)中控制出血的關(guān)鍵，現(xiàn)如今一般采用的創(chuàng)面止血方法有超聲刀、止血紗布、單極及雙極電凝、氫氣刀等，且如何控制術(shù)中出血是LPN最具挑戰(zhàn)性的步驟，此階段要求施術(shù)者有熟練的操作和縫合技術(shù)，而應(yīng)用有效止血?jiǎng)┖椭寡餍翟谝欢ǔ潭壬峡s短腎蒂的阻斷時(shí)間，同時(shí)對于創(chuàng)面出血或滲血也有一定的功效。相關(guān)文獻(xiàn)表明[10]，LPN的操作難點(diǎn)主要為確定切除的范圍和創(chuàng)面止血。如可控制此兩個(gè)難點(diǎn)，LPN的優(yōu)勢可更明顯得顯示出來，LPN可更好地分離腎蒂，使創(chuàng)面充分暴露，手術(shù)操作更為精細(xì)，在一定程度上提高了手術(shù)的成功率，此外LPN還具有微創(chuàng)性，出血量和手術(shù)時(shí)間也較少，這也是優(yōu)于傳統(tǒng)OPN的地方[11]。對于腫瘤的邊緣切除，認(rèn)為是影響患者預(yù)后的重要因素，傳統(tǒng)上認(rèn)為距離正常組織1 cm是標(biāo)準(zhǔn)的有效切除范圍，但隨著手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，目前認(rèn)為只要達(dá)到腫瘤完全切除，哪怕距離邊緣為1 mm，隨訪發(fā)現(xiàn)也不影響腫瘤的局部復(fù)發(fā)[12]。

本研究結(jié)果表明，LPN在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)方面優(yōu)于OPN，提示了LPN的優(yōu)越性。主要原因?yàn)長PN的腹壁切口較小，手術(shù)入路采用經(jīng)由側(cè)腹壁的小切口戳孔位置進(jìn)入，從而使OPN手術(shù)造成的腹壁大切口得以避免，使切口感染概率得到有效減少，腹腔鏡手術(shù)操作的針對性更強(qiáng)，手術(shù)入路更為直接，無需對更多組織進(jìn)行分離，使軟組織損傷和術(shù)中的出血量減少，且術(shù)后的腹腔滲液同樣較少，可在較短時(shí)間內(nèi)將引流管拔出。此外因?yàn)楦骨荤R下手術(shù)的切口小、造成創(chuàng)傷小，對于腹腔臟器的牽拉及刺激顯著減小，所以腸道功能可以更快恢復(fù)，有助于患者在早期快速恢復(fù)飲食，使機(jī)體恢復(fù)速度加快，住院時(shí)間縮短及住院費(fèi)用減少。對于OPN手術(shù)，因?yàn)槠淝锌诖?，造成的組織創(chuàng)傷大，使術(shù)中出血量上升，增強(qiáng)了對腹腔臟器的牽拉及刺激作用，腸道功能所需的恢復(fù)時(shí)間長，從而導(dǎo)致了術(shù)后的住院時(shí)間延長，同時(shí)因?yàn)樵斐筛蟮慕M織創(chuàng)傷，術(shù)后的腹腔滲液更多，拔管時(shí)間同樣相對較長。另外LPN 手術(shù)為小切口的直接入路，所分離組織較少，至手術(shù)區(qū)域所需時(shí)間少，且因?yàn)槟I動(dòng)脈的解剖位置，由腹膜后腔以進(jìn)入游離及對腎動(dòng)脈進(jìn)行控制更加快捷方便，以上均是手術(shù)時(shí)間得以縮短的因素。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組手術(shù)后與手術(shù)前肌酐水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明兩種手術(shù)方法的安全性均可得到保證，此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)[12]一致。本研究認(rèn)為在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，LPN手術(shù)可適用于外向性生長的<4 cm的腎腫瘤，但由于本研究樣本量較少和經(jīng)驗(yàn)不足等缺點(diǎn)，尚需開展大樣本的隨機(jī)對照研究。

綜上所述，LPN治療腎腫瘤臨床療效穩(wěn)定，與OPN相比，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、療效與開放腎部分切除術(shù)相當(dāng)?shù)忍攸c(diǎn)，是目前治療腎腫瘤較為理想和安全的方法，值得進(jìn)一步推廣研究。

參考文獻(xiàn)

[1]顏冰,付杰新,謝光宇,等.后腹腔鏡與開放性手術(shù)治療腎上腺腫瘤的療效分析[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2008，15(3):261-264.

[2]李晨光,孫光,劉曉強(qiáng).后腹腔鏡和開放腎部分切除術(shù)的臨床效果比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(8)：789-791.

[3]楊建昆,張宇,王勝軍,等.腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù) 52 例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(9):703-705.

[4]Touijer K,Jacqmin D,Kavoussi LR,etal.The expanding role of partial nephrectomy:a critical analysis of indications,results,and complications[J].Eur Urol,2010,57( 2):214-222.

[5]王軍,齊琳,祖雄兵,等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)在早期腎腫瘤治療中的應(yīng)用[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2012,37(5):485-490.

[6]Anderson JE,Parsons JK,Chang DC,etal.Hospital costs and length of stay related to robot-assisted versus open radical and partial nephrectomy for kidney cancer in the USA[J].J Robot Surg，2012，6:19-22.

[7]Thompson RH,Boorjian SA,Lohse CM,etal.Radical nephrectomy for pTla renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy[J].J Urol,2008,179 (2):468-473.

[8]王德林,蒲軍,張堯,等.后腹腔鏡 bulldog 夾阻斷腎動(dòng)脈連續(xù)縫合行腎部分切除術(shù) 24 例分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(33):3346-3347.

[9]龍滌,方富義.先天性膽總管囊腫的腹腔鏡治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(24):3759-3761.

[10]姚子明,蘆志華,胡敬海,等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎臟小腫瘤的療效及安全性評價(jià)[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2012,6(1):9-13.

[11]Permpongkosol S,Bagga HS,Romero FR,etal.Laparoscopic versus open partial nephrectomy for the treatment of pathological T1N0M0 renal cell carcinoma:a 5 year survival rate[J].J Urol,2006,176 (5):1984-1989.

[12]楊軍,王德林.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(6):937-939.

Comparative Study on the Clinical Efficacy and Safety of OPN and LPN Surgical Treatment of Renal TumorLULu,LIXiao-shun,HELi-ping.(DepartmentofUrologyCenter,ShaanxiPeople′sArmedPoliceCorpsHospital,Xi′an710054,China)

Abstract：ObjectiveTo compare clinical efficacy,safety of open partial nephrectomy (OPN) and laparoscopic partial nephrectomy(LPN) to treat renal tumor.MethodsA total of 276 hospitalized patients with renal tumor in Shaanxi People′s Armed Police Corps Hospital from May 2013 to Feb.2015 were included as the research objects,and randomly divided into observation group(138 cases) and control group (138 cases).The observation group was treated with LPN,while the control group was treated with OPN.The operation time,intraoperative kidney warm ischemia time,intraoperative blood loss,postoperative gastrointestinal function recovery time,postoperative hospital stay,postoperative drainage quantity,postoperative drainage tube indwelling time,and patients′ safety of the two groups were compared.ResultsThe operative time,intraoperative renal warm ischemia time of the observation group were longer than the control group [(31±4) min vs (18±3) min],blood loss was significantly lower than control group [(90±17) mL vs (149±29) mL],postoperative recovery of gastrointestinal function,postoperative hospital stay of the observation group were lower than the control group [(138±22) min vs (176±36) min,(38±9) h vs (62±16) h,(14±3) d vs (22±4) d],the difference was statistically significant(P<0.01);postoperative drainage quantity,postoperative drainage tube indwelling time had no significant difference(P>0.05).Preoperative serum creatinine values of the observation group and the control group were (71±9) μmol/L,(72±8) μmol/L,the difference was not statistically significant (P> 0.05); postoperative serum creatinine values in the observation group and the control group were (90±9) μmol/L,(88±9) μmol/L,higher than before treatment (P<0.01),the difference between the two groups after surgery was not statistically significant (P>0.05) There were no major complications such as postoperative bleeding,urinary fistula in both groups after surgery,there were 9 cases of peritoneal injury,6 cases of small amount of renal hematoma,the incidence of complications was 10.9%;there were 8 cases of peritoneal injury,9 cases of of small amount of renal hematoma,1 case of postoperative incision infection,the complication rate was 13.0%,the two groups had no statistical difference (P>0.05).ConclusionThe clinical curative effect LPN treatment of renal tumor is stable,which is featured with quick recovery,small trauma,similar curative effect to OPN,thus is an ideal and safe treatment of renal tumor,and is worth popularizing and further research.

Key words：Renal tumor; Laparoscopic partial nephrectomy； Partial nephrectomy； Clinical curative effect; Safety

收稿日期：2015-05-25修回日期：2015-08-17編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.060

中圖分類號：R737

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號：1006-2084(2015)19-3619-03