陳艷

摘要：進(jìn)入新的世紀(jì)，隨著醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新藥品種層出不窮，藥物在疾病治療中的作用越來越重要。藥物能治病，也能致病。隨著藥物更新?lián)Q代速度的加快，不合理用藥現(xiàn)象時有發(fā)生，由此引發(fā)的不良反應(yīng)及藥源性疾病也在不斷增多。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全世界有1/3患者的死亡與用藥不當(dāng)有關(guān)。如何合理應(yīng)用抗菌藥物，是一個必須高度重視的問題。醫(yī)師只有根據(jù)患者的生理、病理特點，了解抗菌藥物的理化性質(zhì)、藥代動力學(xué)特征和藥物的相互作用等知識，進(jìn)而制定合理的給藥方案，始終認(rèn)真貫徹執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，才能規(guī)范抗菌藥物的使用和管理，促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理使用。

關(guān)鍵詞：抗菌藥物；不合理應(yīng)用；用藥分析

在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響?？咕幬锏牟缓侠硎褂茫黾恿瞬涣挤磻?yīng)和藥源性疾病的發(fā)生率，造成細(xì)菌耐藥性增長。正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵[1]。只有診斷為細(xì)菌性感染才有應(yīng)用抗菌藥物的指征，并根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物的治療方案，包括抗菌藥物的品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。筆者對在臨床工作中經(jīng)常見到的抗感染藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象進(jìn)行了歸納總結(jié)，現(xiàn)分析如下。

1 給藥次數(shù)不合理

抗菌藥物根據(jù)PK/PD參數(shù)分濃度依賴型和時間依賴型。濃度依賴型抗菌藥物的抗菌活性與濃度密切相關(guān)，其殺菌作用取決于峰濃度（Cmax）而與作用時間不密切，一天的藥量可集中一次給予，該類藥物有氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等。而β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素為時間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時間（T>MIC），一個給藥間隔期內(nèi)超過MIC時間必須大于40%～50%，其用藥原則是多次給藥，縮短給藥間隔時間，一般3～4個半衰期給藥1次。青霉素和短效頭孢菌素（t1/2<1h），對G-菌感染4～6h給藥1次；但因?qū)+菌有PAE（1～3h），對于其輕中度感染可給藥2次/d。如若患者依從性差，可先靜滴一次，待回家后按需服用口服制劑同樣可以保證抗菌藥物的有效血藥濃度維持時間。

2 給藥先后順序錯誤

按照傳統(tǒng)觀念，大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類等速效抑菌劑與頭孢菌素類、喹諾酮類不能聯(lián)用。因前者迅速阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌基本處于靜止?fàn)顟B(tài)，使后者的快速殺菌作用減弱。但若必須合用，可先使用殺菌劑間隔1h后再用抑菌劑，則無影響。也有許多臨床實踐表明二類藥物聯(lián)用對重癥感染、混合感染是非常有效的。主要原因是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有增強(qiáng)機(jī)體免疫的能力，對殺滅細(xì)菌很有幫助，還對細(xì)菌形成的生物膜有抑制作用。有學(xué)者認(rèn)為對于形成生物膜的難治性細(xì)菌感染，采用第三、第四代氟喹諾酮類和小劑量大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)用效果比較理想，對殺滅細(xì)菌、消除生物膜有協(xié)同作用[2-3]。

3 選藥錯誤

抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定，病原學(xué)診斷不明或估計不準(zhǔn)確，不了解抗菌譜特點，忽視患者生理病理特點都會導(dǎo)致選藥錯誤。一般情況下，社區(qū)獲得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽性球菌為多見，尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見，皮膚、傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。大多數(shù)抗菌藥物在血供豐富的組織及尿、漿膜腔中的濃度均可達(dá)有效水平，但在血供差或有生理屏障的部位，只有某些藥物才能達(dá)到足夠濃度；如克林霉素、林可霉素、磷霉素、喹諾酮類等在骨組織中濃度高；氯霉素、磺胺類、甲硝唑、氟胞嘧啶、利福平、頭孢呋辛、三代頭孢類、美羅培南、萬古霉素易透過血腦屏障；氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯、SMZ、四環(huán)素類等在前列腺組織中濃度較高；膽道感染應(yīng)選肝膽排泄在膽汁中濃度較高的藥物如哌拉西林、頭孢曲松、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星、莫西沙星等。

4 聯(lián)合用藥不當(dāng)

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物是為了提高療效降低毒性，延緩和避免耐藥性的產(chǎn)生，抗菌藥物聯(lián)合使用不當(dāng)則增加不良反應(yīng)、易致二重感染、耐藥菌株的增多及浪費藥物，給人一種虛偽的安全感，從而延誤治療。下列情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的參考指征：①混合感染；②嚴(yán)重感染；③感染部位為一般抗菌藥物不易透入者；④抑制水解酶的菌種感染；⑤為防止耐藥菌株的發(fā)生而需長期使用抗菌藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核菌。

分析：聯(lián)合用藥不當(dāng)?？煽箙捬蹙腥镜乃幬镉校侯^霉素類如頭孢西丁、頭孢美唑、β內(nèi)酰胺/酶抑制劑類、碳青霉烯類、克林霉素、硝基咪唑類。頭孢西丁與甲硝唑兩者抗厭氧菌抗菌譜重疊，單用頭孢西丁即可沒有必要聯(lián)用甲硝唑，屬重復(fù)用藥。

5 結(jié)語

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的抗菌藥大量涌現(xiàn)，逐步出現(xiàn)了有藥可用與醫(yī)務(wù)人員、患者用藥知識不足的巨大差距。因此，要預(yù)防抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)，降低其發(fā)生率，就必須有臨床藥師的參與，藥師的工作不僅是提供安全有效的藥物，更要提供安全有效的藥物治療。本文結(jié)果顯示，抗菌藥物不合理應(yīng)用的發(fā)生因素可以歸結(jié)為處方、抄方、配方、護(hù)士給藥四個階段過程中，臨床藥師可干預(yù)上述各個階段，以降低抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。此外藥師還可參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議；進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計個體化給藥方案；指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作；協(xié)助臨床醫(yī)生做好新藥應(yīng)用臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息；提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識，結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用。

參考文獻(xiàn)：

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[3]孟兆坷，喬致芬，張筱.合理使用抗菌藥物的臨床分析[J].齊魯藥事，2005，24（9）：550-551.

編輯/哈濤