葉勇功　王傳光

[摘要] 目的 研究分析右美托咪定術(shù)前經(jīng)鼻給藥在外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2014年1月～6月我院收治的擬行外科手術(shù)治療的小兒患者86例，隨機(jī)分成研究組與對照組，每組各43例。研究組經(jīng)鼻給藥右美托咪定 1 μg/kg實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，對照組則采用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg 經(jīng)鼻給藥實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。比較兩組麻醉誘導(dǎo)效果。 結(jié)果 兩組患兒經(jīng)鼻給藥后T1（10 min）、T2（20 min）、T3（30 min）等時(shí)間點(diǎn)HR、SpO2、RR的差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組HR、SpO2、RR等指標(biāo)隨著時(shí)間而降低。與對照組比較，研究組患兒的鎮(zhèn)靜滿意度明顯升高（P<0.01）；研究組患兒面罩接受率明顯升高（P<0.01）；研究組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率均明顯降低（P<0.01）。研究組的入睡時(shí)間明顯少于對照組（P<0.01），兩組蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與咪達(dá)唑侖比較，右美托咪定經(jīng)鼻給藥用于小兒外科手術(shù)麻醉中可以收到較好的鎮(zhèn)靜效果，誘導(dǎo)時(shí)間短、面罩接受率高、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率低，對患兒蘇醒時(shí)間不會(huì)延長，鎮(zhèn)靜滿意度高。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定； 咪達(dá)唑侖；小兒手術(shù)；麻醉誘導(dǎo)；術(shù)后躁動(dòng)

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）04-0117-03

[Abstract] Objective To investigate and analyze the value of dexmedetomidine preoperative administration by nasal method in surgical anesthesia. Methods 86 pediatric patients who were implemented for surgical treatment from January to June in 2014 in our hospital were randomly divided into study group and control group， and each group was 43 cases. The study group was given 1 μg/kg dexmedetomidine and the control group was given 0.1 mg/kg midazolam both by nasal method to implement anesthesia induction. And the anesthesia induction effects were compared. Results At some points of time such as T1 （10 min）， T2 （20 min）， T3 （30 min） after the administration by nasal method in the children in the two groups， the differences of HR， SpO2， RR were statistically significant （P<0.01）， the difference of the effect after administration was not statistically significant between two groups （P>0.05）， and indicators of the two groups such as HR， SpO2， RR reduced with the passage of time. Satisfaction of sedation and mask acceptance rate of the children in study group significantly increased （P<0.01）， and postoperative restlessness incidence significantly decreased （P<0.01） compared with that of the control group. The time to fall asleep of the study group was significantly less than that of the control group（P<0.01）， and the recovery time of the two groups didnt show statistical difference（P>0.05）. Conclusion The comparison of midazolam and dexmedetomidine shows that dexmedetomidine administration by nasal method applied in anesthesia in pediatric surgery has better sedative effect， shorter induction time， higher mask acceptance rate， lower postoperative restlessness incidence， less recovery time of children and higher satisfaction of sedation.

[Key words] Dexmedetomidine； Midazolam； Pediatric operation； Anesthesia induction； Postoperative restlessness

小兒群體比較特殊，對手術(shù)治療比較恐懼，很難配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療[1]。為此，不宜將小兒直接抱入手術(shù)間實(shí)施麻醉，否則會(huì)給小兒心理上帶來一定的創(chuàng)傷[2]?？稍谛g(shù)前對小兒使用適量的麻醉藥物進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，以防止小兒入手術(shù)室哭鬧，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[3]。右美托咪定屬于一種新型的 α2 受體激動(dòng)劑，無色無味，可降低麻醉患者呼吸道腺體的分泌，對患者黏膜沒有刺激作用，適合滴鼻給藥。本文對右美托咪定經(jīng)鼻給藥在小兒麻醉中的安全性與有效性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2014年1～6月我院收治的擬行外科手術(shù)治療的小兒患者86例，其中，男47例，女39 例，患兒年齡1～3 歲，平均（2.1±0.5）歲；體質(zhì)量10.5～13.8 kg，平均（12.8±0.6）kg；手術(shù)時(shí)間20.6～23.8 min，平均（21.2±2.2）min。入選對象為美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[4]；生長發(fā)育正常，近期沒有上呼吸道感染病史，也沒有其他鎮(zhèn)靜藥物使用史。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且患兒家屬均簽訂知情同意書。將入選對象隨機(jī)分成研究組與對照組，每組各43例。兩組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

研究組的麻醉方法：患兒在術(shù)前給予禁食與禁水分別為6 h、3 h，術(shù)前 30 min患兒在家長的陪護(hù)下采用經(jīng)鼻給藥右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20110085）1 μg/kg實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。麻醉醫(yī)生在患兒滴鼻入藥后應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)及詳細(xì)記錄患兒入睡時(shí)間。患兒入手術(shù)室后運(yùn)用面罩吸入8%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20070172），待患兒睫毛反射消失以后盡快建立靜脈通道，將七氟醚的濃度調(diào)整為 3%～5%，通過靜脈使用長托寧0.02 mg/kg；術(shù)畢將七氟醚通道關(guān)閉，并迅速送至復(fù)蘇室觀察。

對照組的麻醉方法：患兒在術(shù)前給予禁食與禁水分別為6 h、3 h，術(shù)前 30 min患兒在家長的陪護(hù)下采用咪達(dá)唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20113433）0.1 mg/kg 經(jīng)鼻給藥實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。其他麻醉操作與研究組麻醉方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患兒不同時(shí)間的HR、SpO2、RR、患兒的入睡時(shí)間、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分及鎮(zhèn)靜滿意率[5]、誘導(dǎo)時(shí)面罩接受率、入睡時(shí)間及蘇醒時(shí)間、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對所收集的相關(guān)指標(biāo)記錄整理后，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用重復(fù)測量方差分析比較兩組間的差異，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

患兒在清醒的狀態(tài)被送進(jìn)手術(shù)室后，由于父母不在身邊及沒有建立起靜脈通道，對其實(shí)施靜脈誘導(dǎo)麻醉在臨床上比較困難。在患兒做手術(shù)之前如果給予鎮(zhèn)靜藥物，則可以緩解小兒的不良情緒，防止遭受心靈創(chuàng)傷。在臨床上，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患兒對手術(shù)心存恐懼，同時(shí)在手術(shù)麻醉恢復(fù)期由于受到疼痛與躁動(dòng)等刺激，會(huì)引發(fā)手術(shù)創(chuàng)面發(fā)生滲血、嘔吐及提高患兒呼吸道阻塞甚至窒息等風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對患兒圍術(shù)期而言具有十分重要的作用。從我國臨床小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀來看，雖然實(shí)施鎮(zhèn)靜的方法、用于鎮(zhèn)靜的藥物比較多，但是這些藥物與方法不是很理想，甚至不夠安全。術(shù)前用于小兒鎮(zhèn)靜的藥物應(yīng)該具備鎮(zhèn)靜起效快、鎮(zhèn)靜效果好、副作用少、給藥途徑容易為小兒接受等特征。其中，在給藥途徑方面，有靜脈注射與口服等方式，但是經(jīng)鼻給藥麻醉能夠定向作用于患兒的中樞神經(jīng)傳輸系統(tǒng)，麻醉誘導(dǎo)更快、操作更方便、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。Cimen ZS等[7]研究認(rèn)為，口服 1 μg/kg右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比不上1 μg/kg右美托咪定滴鼻的效果。

右美托咪定是α2 受體激動(dòng)藥，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與抗焦慮等功效[8]。研究表明[9-11]，α2 受體能夠引導(dǎo)以及維持自然非動(dòng)眼睡眠，此種類似于自然睡眠的狀態(tài)可以提供與維持比較好的鎮(zhèn)靜深度，更容易喚醒，對呼吸沒有抑制作用。同時(shí)，右美托咪定可弱化機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，即使用量達(dá)到最大推薦劑量的10～15倍，也不影響動(dòng)脈血?dú)獾母黜?xiàng)指標(biāo)，可安全地用于嬰兒。因此右美托咪定逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用。通常是靜脈注射，由于兒童的特殊性，術(shù)前希望可以無創(chuàng)地鎮(zhèn)靜，為此，在臨床上尋找一種經(jīng)鼻給藥的安全麻醉方式顯得尤其重要。研究表明[12]，右美托咪定易于被廣大患兒接受，適合經(jīng)鼻給藥。

本研究顯示，兩組患兒經(jīng)鼻給藥后T1（10 min）、T2（20 min）、T3（30 min）等時(shí)間點(diǎn)HR、SpO2、RR的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組HR、SpO2、RR等指標(biāo)隨時(shí)間而降低。與對照組比較，研究組患兒的鎮(zhèn)靜滿意度明顯升高（P<0.01）；研究組患兒面罩接受率明顯升高（P<0.01）；研究組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低（P<0.01）。研究組的入睡時(shí)間明顯少于對照組（P<0.01），兩組蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。可見，右美托咪定1 μg/kg經(jīng)鼻給藥的基礎(chǔ)麻醉效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)。本研究發(fā)現(xiàn)，咪達(dá)唑侖雖然起效迅速、持續(xù)時(shí)間短，但是對呼吸抑制具有不良的作用，預(yù)防患兒術(shù)后躁動(dòng)的效果較差。

近年來研究發(fā)現(xiàn)右旋美托咪定對于神經(jīng)系統(tǒng)還具有保護(hù)作用。越來越多實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明很多全麻藥物，如吸入藥、苯二氮■類藥物、氯胺酮等都會(huì)誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡[13，14]。幼鼠試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)右旋美托咪定可以減輕異氟烷引起的認(rèn)識功能障礙[15]，靜注右旋美托咪定可以預(yù)防嗎啡鞘內(nèi)注射引起的脊髓損傷模型幼鼠腹側(cè)脊髓變性[16]。由此可推斷右美托咪定可能對使用了麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑的患兒具有神經(jīng)保護(hù)作用。此外，右美托咪定能夠弱化患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，不會(huì)對術(shù)者產(chǎn)生呼吸抑制副作用，可以安全用于嬰兒麻醉。

Yuen等[17]研究認(rèn)為，右美托咪定劑量為1 μg/kg與1.5 μg/kg用于滴鼻可以獲得同樣的麻醉效果。但是對于年齡為2～12歲的小兒而言，劑量為0.5 μg/kg所起到的效果優(yōu)于劑量1 μg/kg[18]。但是，在臨床上關(guān)于右美托咪定更低劑量與更高劑量的麻醉效果尚未作出系統(tǒng)研究，具體的麻醉效果還難以獲知。本文研究的結(jié)果跟 Yuen VM等[18]研究顯示的劑量1 μg/kg 的右美托咪定滴鼻效果一致。

綜上所述，右美托咪定術(shù)前經(jīng)鼻給藥能夠?qū)κ中g(shù)患兒提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，降低患兒入睡時(shí)間，對患兒生命體征不會(huì)產(chǎn)生影響，使患兒平穩(wěn)度過圍術(shù)期的刺激，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率低，為小兒臨床術(shù)前麻醉提供了新的思路與方法。由于實(shí)驗(yàn)條件的限制以及臨床關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)有所不同，本文收集的用于臨床研究的例數(shù)偏少，假如可以進(jìn)一步擴(kuò)大臨床研究的病例數(shù)實(shí)施深入探究，則可以減少病例數(shù)少這個(gè)因素對臨床研究結(jié)果帶來的影響，進(jìn)而獲得更翔實(shí)、可靠的臨床用藥依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃志良，張隆盛，楊文科. 左旋布比卡因骶管阻滯復(fù)合右美托咪定靜脈注射在小兒手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊，2014，41（4）：90-91.

[2] 黎一航，王炫. 右旋美托咪啶在小兒麻醉中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)療前沿，2013，（14）：16-17.

[3] 李興維. 右美托咪定與氯胺酮口服在小兒麻醉應(yīng)用與術(shù)后精神狀況觀察[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（28）：43-44.

[4] 蔡宏偉，曹娟. 麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估與麻醉分級[J]. 國際病理科學(xué)與臨床雜志，2012，32（5）：443-446.

[5] 賈繼娥，陳佳瑤，李文獻(xiàn). 右旋美托咪定對小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的影響[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，39（3）： 293-296，323.

[6] 陳亮，孟憲慧. 右美托咪定對體外循環(huán)下小兒心臟手術(shù)時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（35）：60-62.

[7] Cimen ZS，Hanci A，Sivrikaya GU，et al. Comparison of buccal and nasal dexmedetomidine premedication for pediatric patients[J]. Paediatr Anaesth，2013，23（2）：134-138.

[8] 張加強(qiáng)，孟凡民，侯艷華，等. 右旋美托咪啶對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（7）：627-628.

[9] 章妙青，陳新忠. 不同劑量右美托咪定預(yù)給藥對瑞芬太尼致術(shù)后疼痛與痛覺過敏的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014， 52（17）： 4-7，11.

[10] 陳徐. 氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖應(yīng)用小兒麻醉的護(hù)理體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（31）：298.

[11] 張麗娟，楊士華，趙媛媛，等. 小兒氯胺酮聯(lián)合咪噠唑侖麻醉術(shù)后恢復(fù)期躁動(dòng)的護(hù)理[J]. 中國基層醫(yī)藥，2011， 18（4）：569-570.

[12] 左友梅，張野. 右美托咪啶在小兒心臟手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012，33（2）：119-121， 133.

[13] 張宇哲，江虹，孫琳，等. 長期低劑量氯胺酮對青年早期食蟹猴自發(fā)活動(dòng)和丘腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡的影響[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，50（8）：26-30.

[14] 吉曉晨. 氯胺酮對7日齡SD大鼠海馬神經(jīng)細(xì)胞毒性的作用機(jī)制[D]. 河北醫(yī)科大學(xué)，2012.

[15] 柏平，吳修建，閆東. 右美托咪啶與咪達(dá)唑侖對幼鼠神經(jīng)細(xì)胞損傷及學(xué)習(xí)記憶功能的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2013（25） 2966-2968.

[16] Kakinohana M，et al. Intravenous infusion of dexmedetomidine can prevent the degeneration of spinal ventral neurons induced by intrathecal morphine after a noninjurious interval of spinal cord ischemia in rats[J]. Anesth Analg，2007，105（4）：1086-1093.

[17] Yuen VM，Irwin MG，Hui TW，et al. A double-blind，crossover assessment of the sedative and analgesic effects of intranasal dexmedetomidine[J]. Anesth Analg，2007， 105（2）：374-380.

[18] Yuen VM，Hui TW，Irwin MG，et al. A comparison of intranasal dexmedetomidine and oral midazolam for premedication in pediatric anesthesia：A double-blinded randomized controlled trial[J]. Anesth Analg，2008，106（6）：1715-1721.

（收稿日期：2014-09-15）