馮社軍 王慧娟 李軍濤 武艷強

（邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001）

急性腦血管疾?。╝cute cerebrovascular disease）是神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病，以致死率和致殘率高為特點［1～3］。中老年患者主要以高血壓導(dǎo)致的出血性腦卒中和心房顫動等導(dǎo)致的血栓栓塞引起的缺血性腦卒中為主；而青少年患者急性腦血管疾病主要以血管畸形和發(fā)育障礙相關(guān)的蛛網(wǎng)膜下腔出血更為常見［1～5］。急性腦血管疾病可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，其中醫(yī)院獲得性肺炎（hospital－required pneumonia，HAP）是急性腦血管疾病最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致急性腦血管疾病患者死亡和延長住院天數(shù)的最重要因素［6，7］。由于青少年患者和老年患者生理狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病和發(fā)病原因等的差異，可能使急性腦血管疾病相關(guān)的HAP臨床特征和病原體等出現(xiàn)區(qū)別。本文分析青少年和中老年急性腦血管疾病患者HAP臨床特征和病原體的差異，為急性腦血管疾病相關(guān)的HAP預(yù)防和治療策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2006年2月～2014年2月在我院神經(jīng)內(nèi)科入住的急性腦血管疾病患者2237例，其中≤30歲患者597例，＞30歲患者1640例，均符合1996年第四全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT和／或MRI證實，均首次發(fā)病或以往有卒中史但癥狀恢復(fù)后再發(fā)腦卒中。其中經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)和臨床檢驗并明確病原體的HAP患者1569例，男958例，女611例；年齡15～89歲，平均（64.23± 48.04）歲。以30歲為界將患者分為青少年組和中老年組。其中青少年組209例，中老年組1360例。

1.2 研究方法 ①臨床資料分析：采用回顧性調(diào)查方式對入選患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病史、住院天數(shù)和機械通氣情況等進(jìn)行記錄和分析。②痰標(biāo)本收集和處理：留取患者晨間第一口痰，有假牙者取出假牙后獲取標(biāo)本，避免取唾液或鼻腔分泌物。痰液存儲于無菌、干燥和無滲漏的廣口痰杯中，若患者不能咳出使用生理鹽水4ml霧化后再獲取標(biāo)本，痰量至少1ml。行機械通氣的患者使用閉合吸痰器獲取痰液標(biāo)本。所有標(biāo)本均在獲取1小時內(nèi)送檢。③痰培養(yǎng)及分析方法：使用痰液膿性部分涂片檢測。低倍鏡下白細(xì)胞＞25個且鱗狀上皮細(xì)胞＜10個或二者比例＜1∶2.5的痰液樣本視為合格樣本。采用Vitek自動化細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）對菌落進(jìn)行鑒定分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0版軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在2237例急性腦血管疾病患者中明確診斷為醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者1569例，發(fā)病率為70.1%，其中男性患者占61.1%（958例），女性為38.9%（611例）。青少年組209例HAP占總發(fā)病的13.3%；中老年組1360例HAP占總發(fā)病的86.7%。中老年組患者男性比例、吸煙率、飲酒率、住院天數(shù)和機械通氣率均明顯高于青少年組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。中老年組患者既往慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、原發(fā)性高血壓和心房顫動的基礎(chǔ)疾病率明顯高于青少年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較［n（×10－2］Table 1 Comparison of the general factors between the 2 groups

2.2 痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 青少年組患者革蘭陽性菌（65.5%）稍多于革蘭陰性菌（41.6%）；而中老年組革蘭陰性菌（74.7%）明顯多于革蘭陽性菌（24.3%）。見表2。

表2 兩組患者痰培養(yǎng)結(jié)果分析［n（×10－2）］Table 2 The results of sputum culture

3 討論

急性腦血管疾?。╝cute cerebrovascular disease）是指一類由多種原因如腦實質(zhì)血管破裂、腦血栓形成和血栓栓塞等多種原因?qū)е碌募斌E起病的腦部血流循環(huán)障礙，大體上可分為出血性和梗塞性兩大類［1～3，8］。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)隨著我國人口老齡化的加劇，原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化和心房顫動等慢性疾病的發(fā)病人數(shù)也持續(xù)上升，最終導(dǎo)致腦卒中（stroke）的發(fā)病率持續(xù)增高，據(jù)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)中國腦卒中發(fā)病率約為212.6／10萬每年，城市死亡人口20%源于腦血管疾?。?～5］。另一方面，顱內(nèi)血管發(fā)育異常和畸形相關(guān)的腦底部、腦或脊髓表面血管破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是青少年急性腦血管疾病最主要原因，流行病學(xué)報道顯示SAH的發(fā)病率為6至20／10萬人，約占腦卒中總發(fā)病率的5%至10%［1～5，9，10］。

急性腦血管疾病可引起誤吸、醫(yī)院獲得性肺炎、消化道潰瘍和出血、心律失常和壓瘡等諸多并發(fā)癥和合并癥［1～5，11，13］。其中醫(yī)院獲得性肺炎（hospital－required pneumonia，HAP）是最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致急性腦血管疾病患者死亡和延長住院時間的最常見原因之一［6，7，14］。研究發(fā)現(xiàn)急性腦血管疾病患者誤吸和自我排痰能力的下降是導(dǎo)致HAP的最主要因素，但HAP的發(fā)生也與患者肺部基礎(chǔ)情況和全身狀況密切相關(guān)［14］。我們對我院至2006年以來的總共2237例急性腦血管疾病患者進(jìn)行回顧后研究發(fā)現(xiàn)，罹患HAP的患者總數(shù)為1569例（發(fā)病率為70.1%），其中男性患者占61.1%（958例），女性為38.9%（611例），男性發(fā)病率明顯高于女性患者。30歲及以下的青少年209例占HAP總發(fā)病人數(shù)的13.3%，青少年急性腦血管疾病患者HAP的發(fā)病率為35%；而30歲及以上患者（中老年組）共1360例占HAP總發(fā)病的86.7%，中老年急性腦血管疾病患者HAP的發(fā)病率為82.9%，該結(jié)果表明中老年急性腦血管疾病患者更容易合并HAP的發(fā)生。對兩組患者一般情況分析發(fā)現(xiàn)中老年組較青少年組患者男性比例、吸煙率和飲酒率更高。同時中老年組患者住院天數(shù)和機械通氣率也與青少年組有明顯區(qū)別，說明中老年急性腦血管疾病患者并發(fā)HAP后住院時間更長，病情更加嚴(yán)重。資料還顯示中老年組患者合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、原發(fā)性高血壓和心房顫動等基礎(chǔ)疾病的比例更高，同時這些慢性疾病也是直接導(dǎo)致腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素，其發(fā)病率的差異應(yīng)該與兩組患者發(fā)生急性腦血管疾病的基礎(chǔ)病理生理狀態(tài)密切相關(guān)［15，16］。

另一方面我們也對HAP患者合格的痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行了分析，我們發(fā)現(xiàn)青少年組患者革蘭陽性菌比例（65.5%）稍高于革蘭陰性菌（41.6%），真菌（9.6%）最少，其中培養(yǎng)出≥2中病原菌者為21例（10.0%）；而中老年組革蘭陰性菌（74.7%）明顯多于革蘭陽性菌（24.3%），真菌（27.3%）最少，其中培養(yǎng)出≥2種病原菌者為307例（22.6%）；兩組間各病原體陽性率差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)步進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)青少年患者最常見的感染菌為肺炎鏈球菌（18.6%）、金黃色葡萄球菌（10.5%）和溶血葡萄球菌（9.8%）；中老年患者為銅綠假單胞菌（16.6%）、大腸埃希菌（14.2%）和酵母菌屬真菌（13.6%）。中老年組患者革蘭陰性菌感染更常見的原因可能與部分患者既往罹患的COPD和糖尿病等基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，COPD和糖尿病均是革蘭陰性菌和真菌性HAP發(fā)生的重要易感因素［15，16］。

4 結(jié)論

急性腦血管疾病隨著年齡增加發(fā)病率升高，且并發(fā)HAP的患者比率也明顯增加。30歲以上患者急性腦血管疾病并發(fā)HAP男性明顯多于女性，吸煙率和飲酒率更高，住院時間更長，合并有基礎(chǔ)疾病者更為常見，需要進(jìn)行機械通氣治療的比率更大，病情更嚴(yán)重；同時還發(fā)現(xiàn)中老年急性腦血管疾病并發(fā)的HAP致病菌以革蘭陰性菌更常見，多重感染的比例更高。并提示應(yīng)加強對急性腦血管疾病患者尤其是大齡患者HAP的預(yù)防，有針對性的選用抗菌素進(jìn)行治療，以縮短患者住院天數(shù)和死亡率。

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