高敏 王微 符思

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中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻的臨床觀察

高敏 王微 符思

目的 觀察在西醫(yī)治療基礎上使用中藥灌腸配合芒硝外敷治療急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻的臨床療效。方法 將70例急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻患者隨機分為治療組和對照組各35人，2組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組加用中藥灌腸配合芒硝外敷，療程7天。觀察腹痛癥狀、血淀粉酶、臨床療效及并發(fā)癥，記錄第一次排氣排便、開放飲食和住院的時間。結(jié)果 治療組第3天腹痛評分和血淀粉酶均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.020，P=0.009)。治療組第一次排氣排便時間、開放飲食時間、住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000、P=0.000、P=0.005、P=0.001)。兩組臨床療效及并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 在西醫(yī)治療基礎上使用中藥灌腸配合芒硝外敷治療急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻，能夠更快地緩解患者腹痛癥狀及降低血淀粉酶水平，并且能夠縮短患者第一次排氣排便時間、開放飲食時間及住院時間。

急性胰腺炎； 麻痹性腸梗阻； 中醫(yī)藥； 灌腸； 外敷

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。AP的發(fā)病率逐年提高，病死率在5%～10%。目前西醫(yī)治AP已經(jīng)比較規(guī)范，臨床療效良好，但是有一部分AP患者合并麻痹性腸梗阻后，腸道動力不能及時恢復，不利于胰腺炎的治療，并且導致患者不能開放飲食，住院時間延長。筆者在西醫(yī)治療基礎上使用中藥灌腸配合外敷治療急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻取得了良好的臨床療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者來源為中日友好醫(yī)院中醫(yī)脾胃病(中醫(yī)消化科)2013年1月至2014年6月的住院患者，共70例，采用隨機數(shù)字表法，隨機分為治療組和對照組，每組35例。其中治療組男29例，女性6例，平均年齡(41.99±14.071)歲，其中輕度20例、中度13例，重度2例；對照組男性25例，女性10例，平均年齡(40.75±9.954)歲，其中輕度22例，中度10例，重度3例。兩組患者性別、年齡、輕重程度經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照《中國胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[1]制定。(1)與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；(3)增強CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學改變。臨床上符合以上3項特征中的2項，并有腹脹，排氣排便停止，伴或不伴惡心嘔吐，腸鳴音減弱或消失，即可診斷為AP合并麻痹性腸梗阻。

1.3 中醫(yī)證候診斷標準

參照《中醫(yī)消化病診療指南》制定[2]。腑實熱結(jié)證：主癥：(1)腹痛劇烈，由上腹而至臍腹，甚則從心下至少腹痛滿不可近；(2)有痞滿燥實堅征象；(3)大便秘結(jié)；(4)舌紅，苔黃厚膩或燥。次癥：(1)腹脹；(2)惡心嘔吐；(3)口干渴；(4)尿短赤；(5)日晡潮熱；(6)脈洪數(shù)或弦數(shù)。主癥2項加次癥2項可診斷。

1.4 納入標準

年齡在20歲～75歲，符合西醫(yī)AP合并麻痹性腸梗阻的診斷標準及中醫(yī)腑實熱結(jié)證的診斷標準。

1.5 排除標準

(1)合并有嚴重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；(2)精神病患者；(3)妊娠期、哺乳期婦女；(4)未按規(guī)定用藥。

1.6 方法

兩組患者均給予一級護理，禁食水，持續(xù)心電血壓血氧飽和度監(jiān)測，注射用奧美拉唑40 mg靜脈點滴每日2次抑酸，注射用生長抑素6 mg/24h持續(xù)靜脈泵入抑制胰酶分泌，并給予補液及營養(yǎng)支持治療。惡心嘔吐劇烈患者給予胃腸減壓。每日復查血常規(guī)、C反應蛋白、胰功能、肝腎功能、快速C反應蛋白、血鈣。

治療組在上述西醫(yī)治療基礎上給予中藥灌腸，方藥組成為大柴胡湯合大承氣湯加減：柴胡10 g、生大黃10 g、枳實20 g、厚樸20 g、芒硝6 g、白芍30 g、炙甘草10 g、黃芩10 g、清半夏10 g、丹參10 g，由中日友好醫(yī)院煎藥室提供，每天1劑，濃煎200 mL，灌腸。同時用帶拉鏈的布袋裝芒硝200～300 g外敷腹部，每6～8小時更換一次，療程10天。

1.7 觀察指標

(1)腹痛程度VAS(Visual Analog Scales)評分;(2)血淀粉酶(Serum amylase，AMY)；(3)第一次排氣時間；(4)第一次排便的時間；(5)開放飲食的時間；(6)住院時間。

1.8 臨床療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定[3]：(1)臨床痊愈：3天內(nèi)癥狀、體征緩解，7天內(nèi)消失,血、尿淀粉酶正常。(2)顯效：7天內(nèi)癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn),血、尿淀粉酶恢復正常；(3)有效：7天內(nèi)癥狀、體征減輕,血、尿淀粉酶有下降趨勢；(4)無效：7天內(nèi)癥狀體征未減輕或惡化,血、尿淀粉酶未降低。

1.9 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹痛評分、血淀粉酶比較

治療第3天，治療組腹痛評分為(2.40±1.288)，對照組腹痛評分為(3.23±1.610)，兩組經(jīng)正態(tài)檢驗，P=0.146>0.05，P=0.602>0.05，均符合正態(tài)分布，因此采用兩組獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.020)，見表1。治療第3天，治療組血淀粉酶為(157.40±61.692)，對照組為(209.97±96.794)，兩組經(jīng)正態(tài)檢驗，P=0.679>0.05，P=0.905>0.05，均符合正態(tài)分布，因此采用兩組獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009)，見表1。

表1 兩組患者腹痛評分、血淀粉酶比較

注:與治療組治療前比較，aP<0.05；與對照組第3天比較，bP<0.05

2.2 兩組患者第一次排氣時間、第一次排便時間、開放飲食時間及住院時間比較

治療組第一次排氣時間為(2.31±1.301)天，對照組第一次排氣時間為(3.71±1.655)天，兩組經(jīng)正態(tài)檢驗，P=0.346>0.05，P=0.091>0.05，均符合正態(tài)分布，因此采用兩組獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義，P=0.000；治療組第一次排便時間為(2.71±0.926)天，對照組第一次排便時間為(3.94±1.282)天，兩組經(jīng)正態(tài)檢驗，P=0.065>0.05，P=0.235>0.05，均符合正態(tài)分布，因此采用兩組獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義，P=0.000；治療組開放飲食時間為(6.26±1.540)天，對照組開放飲食時間為(7.31±1.471)天，兩組經(jīng)正態(tài)檢驗，P=0.225>0.05，P=0.345>0.05，均符合正態(tài)分布，因此采用兩組獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義，P=0.005；治療組住院時間為(11.40±1.355)天，對照組住院時間為(12.89±2.125)天，兩組經(jīng)正態(tài)檢驗，P=0.180>0.05，P=0.229>0.05，均符合正態(tài)分布，因此采用兩組獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義，P=0.001，見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療組有效率為97.1%，對照組有效率為94.3%，兩組比較經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義，χ2=1.061，P=0.303，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

2.4 兩組患者出現(xiàn)胰腺壞死、假性囊腫、ARDS比較

治療后治療組并發(fā)癥的發(fā)生率為5.7%，對照組為8.6%，兩組比較經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義，χ2=0.215，P=0.643，見表4。

表4 兩組患者出現(xiàn)胰腺壞死、假性囊腫、ARDS比較

2.5 安全性指標

兩組患者均未出現(xiàn)不良反應。

3 討論

由于胃腸道和胰腺生理解剖位置相鄰，當AP患者胰腺腫脹滲出后，胃腸道往往是最先受累以及最容易受累的器官，最常見的并發(fā)癥就是麻痹性腸梗阻。AP早期，大量炎性因子釋放、局部缺氧以及神經(jīng)反射障礙導致腸道組織水腫、平滑肌蠕動無力、大量消化液和氣體在腸道內(nèi)積聚[4]，導致麻痹性腸梗阻的發(fā)生，表現(xiàn)為腹脹腹痛、惡心嘔吐、排便排氣消失。麻痹性腸梗阻的危害主要有三個方面：首先，麻痹性腸梗阻時，腸道細菌移位至胰腺，直接加重胰腺損傷；其次，腸道細菌內(nèi)毒素進入體循環(huán)，促使全身炎癥反應綜合征的發(fā)生，對胰腺構(gòu)成“二次打擊”；第三，麻痹性腸梗阻時腹腔壓力升高，容易導致成人呼吸窘迫綜合征等臟器功能衰竭。所以，促使患者盡早排氣排便、腸道功能恢復，不僅能夠減輕患者痛苦，還能夠有利于胰腺功能的進一步恢復，降低臟器功能衰竭的發(fā)生率，對治療急性胰腺炎有重要意義。

表2 兩組患者第一次排氣時間、第一次排便時間、開放飲食時間、住院時間比較天)

注:與對照組比較，aP<0.05

AP屬于中醫(yī)“胰癉”、“腹痛”等范疇，合并麻痹性腸梗阻后，患者綜合表現(xiàn)為腹痛，腹脹，大便不通，發(fā)熱，舌紅，苔黃或膩等癥狀，符合“陽明腑實證”，病位在腸，故治療應以通腑泄熱為法，予中藥灌腸治療。方中柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，疏肝理氣止痛；生大黃、枳實、厚樸，泄陽明熱結(jié)，行氣消痞；芒硝軟堅泄熱，潤燥通便，與大黃相須為用；白芍、甘草緩急止痛；半夏和胃降逆止嘔；丹參活血化瘀。諸藥合用，故奏通腑泄熱，理氣止痛之效。同時給予芒硝外敷腹部，以促進胰腺滲出液體和腹腔積液的吸收，減輕腸壁水腫。

雖然國外有研究顯示通過鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)與鼻空腸管一樣安全[5-6]，但是目前通過口服或胃管鼻飼治療AP的安全性仍有爭議，對于空腸管鼻飼中藥的方法雖然得到大部分學者認同的，但是留置空腸管需要胃鏡協(xié)助，操作相對復雜，并且材料費用較高。本研究使用中藥灌腸及外敷治療，安全性高，操作簡單易行，費用較低。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者第3天的腹痛評分為2.40±1.288，對照組為3.23±1.610，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.020)，第5天的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。提示，在治療第5天，2種方法均能明顯止痛，而且效果相當；但是在治療第3天，在西醫(yī)治療基礎上使用中藥灌腸配合芒硝外敷治療AP，能夠較單純使用西藥更好的控制腹痛，說明此方法止痛的速度較單純西藥治療快。同時，治療組患者第3天AMY水平也較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義，(P=0.009)，提示治療組能夠較快的控制腹痛的原因可能與其能夠較快降低AMY有關。治療第7天，兩組的臨床療效比較，差異并沒有統(tǒng)計學意義(P=0.303)；但是治療組患者第一次排氣排便的時間、開放飲食的時間和住院時間較對照組短，由此說明雖然第7天觀察兩組的臨床療效相當，但是，治療組患者腸道功能恢復較對照組快，開放飲食較對照組早，從而能夠盡快減輕患者痛苦，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。有研究顯示，排便時間對重癥急性胰腺炎的發(fā)展、預后有重大影響[7]，但是兩組患者的胰腺壞死及ARDS的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.643)，其原因可以通過擴大樣本量及延長觀察時間進一步研究。

總之，使用中藥灌腸配合外敷治療急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻，能夠更快降低AMY、緩解患者腹痛；并且能夠促進患者腸道功能恢復、縮短開放飲食的時間、降低住院天數(shù)，從而減輕患者痛苦、降低醫(yī)療費用，不僅安全性高，而且簡單易操作。未來可以擴大樣本量，進一步觀察此方法是否有降低AP并發(fā)癥、改善凝血功能等作用。

[1] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組,中華胰腺病雜志編輯委員會,中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[J].中華消化雜志,2013,33(4):217-222.

[2] 中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.中醫(yī)消化病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2006:177

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則(第一輯)[S].北京:中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布,1993:142-144.

[4] 彭淑牖,劉穎斌.重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻的原因和處理[J] .中國實用外科雜志, 2003 , 23(9):537-538.

[5] EATOCK F C, CHONG P, MENEZES N, et al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis[J]. The American Journal of Gastroenterology,2005, 100(2): 432-439.

[6] KUMAR A, SINGH N, PRAKASH S, et al. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes[J].Journal of Clinical Gastroenterology, 2006, 40(5): 431-434.

[7] 陳輝,王科闖.排便時間對急性重癥胰腺炎預后的影響[J] .甘肅中醫(yī), 2009 , 22(2):28-29.

(本文編輯：蒲曉田)

Clinical observation on the treatment of acute pancreatitis complicated with paralytic ileus by integrated traditional Chinese and western medicine

GAOMin,WANGWei,FUSi.

DepartmentofGastroenterology，China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China

FUSi,E-mail:zryhyygm@163.com

Objective To observe the clinical treatment effect of integrated traditional Chinese (TCM enema and external application of mirabilite) and western medicine on acute pancreatitis complicated with paralytic ileus. Methods 70 patients with acute pancreatitis complicated with paralytic ileus were randomly divided into treatment group and control group, with 35 people in each group. Both groups received conventional western medicine treatment, and the treatment group received traditional Chinese medicine enema combined with external application of mirabilite in addition. The period of treatment was 7 days. The symptoms of abdominal pain, blood amylase level, clinical efficacy, and complications were observed. The first exhaust time, first defecation time, eating time, and hospitalization time were also recorded. Results On the third day of treatment, the amylase level and pain score of the treatment group were both lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P=0.020,P=0.009). In treatment group, the first exhaust time, the first defecation time, eating time, and hospitalization time were shorter than the control group, and the differences were statistically significant (P=0.000,P=0.000,P=0.005,P=0.001). Both the clinical efficacy and complications were not significantly different between the two groups (P>0.05). Conclusion The treatment of acute pancreatitis complicated with paralytic ileus with integrated traditional Chinese and western medicine, can quickly relieve pain symptoms of patients, decrease the serum amylase level, and can shorten the patient first exhaust defecation time, eating time and hospitalization time.

Acute pancreatitis; Paralytic ileus; Traditional Chinese medicine; Enemata; External use

國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？平ㄔO項目

100029 北京，中日友好醫(yī)院中醫(yī)脾胃病(中醫(yī)消化)科(高敏、王微、符思)

高敏( 1980- ) ，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病。E-mail: zryhyygm@163.com

符思( 1957- ) ，本科，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師。研究方向: 中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病。E-mail：zryhyyfs@163.com

R576

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.008

2015-04-06)