王慶濤 伍穎君 黃海洋

(廣東省江門市中心醫(yī)院普通外科，江門市 529000)

腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)因其美容效果好、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、慢性疼痛等各種并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用日益廣泛。女性腹股溝疝發(fā)病率較低，女性因腹股溝管中為子宮圓韌帶而非精索通過，并且股疝相對(duì)較多，故女性腹股溝疝腔鏡手術(shù)與男性有很大不同。本研究收集2010年10月至2014年5月我院完成的31例女性腔鏡腹股溝疝的臨床資料，總結(jié)其腹股溝疝的特點(diǎn)及腔鏡下手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共31例(33側(cè))，均為成年女性，年齡25～74歲，平均(43.4±16.5)歲;右側(cè)疝20例，左側(cè)疝9例，雙側(cè)疝2例。其中斜疝9例(11側(cè))，股疝21例，1例斜疝合并直疝。1例患者為腹股溝斜疝行開放無張力修補(bǔ)術(shù)后2年復(fù)發(fā)。股疝術(shù)前均有嵌頓，斜疝及直疝無嵌頓。本組病例中合并有糖尿病者3例，高血壓4例，術(shù)前均有效控制;慢性呼吸系統(tǒng)疾病2例，肺通氣功能呈輕度障礙。

1.2 材料 使用柯惠3D補(bǔ)片或貝朗奧羽腔鏡補(bǔ)片。引流裝置:天津翔越可持續(xù)補(bǔ)償負(fù)壓引流袋配合8F多側(cè)孔硅膠管。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成，均采用腔鏡下經(jīng)腹膜前修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，參考Dion YM技術(shù)［1，2］:于臍下緣作1.2cm橫切口，刺入氣腹針，建立氣腹，置入10mm trocar，兩側(cè)腹直肌外緣平臍處各置入一支5 mm trocar，自內(nèi)環(huán)口上方2cm臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)至髂前上棘連線切開腹膜，分別向上向下游離腹膜，顯露恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶及髂恥束，游離疝囊，繼續(xù)游離腹膜前間隙，植入柯惠3D補(bǔ)片或貝朗腔鏡補(bǔ)片，1例直疝予釘合補(bǔ)片，其他不釘合，覆蓋腹股溝肌恥骨孔，外界近髂前上棘平面，內(nèi)界近恥骨聯(lián)合，上界達(dá)疝環(huán)上界2cm，下界達(dá)股環(huán)最下點(diǎn)約2cm，補(bǔ)片充分嵌入腹膜與腹壁間。內(nèi)環(huán)口外上方經(jīng)皮穿刺置入8F多側(cè)孔硅膠管，腹膜前間隙留置3cm，置于補(bǔ)片前。外接一次性低負(fù)壓瓶。用3-0Prolene縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。2例股疝內(nèi)容物為腸壁壞死者，另取腹壁小切口，腹腔外行腸切除吻合，盆底另置引流管一枚。

2 結(jié) 果

31例手術(shù)均獲成功，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股疝誤診為腹股溝斜疝2例;斜疝及直疝均未見明確疝內(nèi)容物，2例斜疝患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并子宮圓韌帶囊腫;股疝內(nèi)容物4例為小腸壁，其中2例壞死行輔助切口腸切除吻合，1例為闌尾，鏡下行闌尾切除，9例為大網(wǎng)膜，5例為結(jié)腸脂肪垂，2例為附件，其中1例卵巢壞死切除;術(shù)中1例直疝補(bǔ)片釘合固定，其余均采用無釘合;術(shù)中常規(guī)置引流管;術(shù)后無明顯血腫及血清腫，無感染，術(shù)后疼痛輕，無明顯異物感，無明顯腹壁氣腫，無腹腔臟器損傷、術(shù)后出血、腸梗阻、術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。24h離床活動(dòng)，48～120h出院，1個(gè)月后恢復(fù)非限制性活動(dòng)，隨訪3～12個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 女性腹股溝疝特點(diǎn) 女性腹股溝疝較男性少見，而女性腹股溝疝中又以股疝為主。據(jù)報(bào)道美國(guó)6321例腹股溝疝患者中，男性占94%，而女性只占6%［3］。男性人群直疝和斜疝發(fā)生率為2%～5%，而女性約0.3%;男性腹股溝疝患者中股疝只占2.4%，在女性患者中卻占34%左右［4］。我院2009年10月至2014年5月共收治腹股溝疝813例，女性62例(7.6%)，其中女性股疝共29例(46.8%)，高于文獻(xiàn)［4］報(bào)道。

女性腹股溝管走行為子宮圓韌帶，斜疝疝囊與其伴行，主要原因?yàn)榕咛グl(fā)育過程中伴行子宮圓韌帶下降的腹膜結(jié)構(gòu)“鞘突管”未閉引起［5］。女性腹股溝內(nèi)環(huán)及外環(huán)均狹小，而子宮及附件或腹內(nèi)臟器與內(nèi)環(huán)周圍腹膜形成粘連，長(zhǎng)期刺激周圍組織，這樣形成斜疝疝囊較小、與子宮圓韌帶粘連緊密不易分離及在腹股溝區(qū)不易觸及腫物的特點(diǎn)。女性恥骨肌孔上區(qū)有腹外斜肌腱膜給予完整的保護(hù)，而下區(qū)股環(huán)寬大，這些解剖特點(diǎn)決定了女性腹溝股疝相對(duì)較少，但更容易發(fā)生股疝。

3.2 術(shù)式的選擇 女性腹股溝疝的解剖特點(diǎn)決定術(shù)前明確疝類型比較困難，而且女性發(fā)生隱匿疝的幾率較男性高得多［6］。研究發(fā)現(xiàn)，女性患者在開放一期修補(bǔ)術(shù)后有較高的手術(shù)復(fù)發(fā)率，再手術(shù)的復(fù)發(fā)患者中股疝高達(dá)41.5%［7］。腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)可以完全修復(fù)整個(gè)薄弱的“恥骨肌孔”區(qū)域，更符合疝修補(bǔ)的原理。本組均應(yīng)用TAPP，考慮原因如下:①其可以更直觀發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝，鑒別疝的類型;②因女性斜疝疝囊與子宮圓韌帶粘連緊密，術(shù)中容易造成疝囊的破損，所以較完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)更易完成;③女性股疝占比較多，且大多屬難復(fù)行疝，內(nèi)容物復(fù)雜，需要更大的腹腔空間才能避免副損傷的發(fā)生;④女性股疝嵌頓多，部分內(nèi)容物壞死，可腹腔內(nèi)處理;如為部分小腸壞死，可選取就近輔助切口，處理更方便合理。

3.3 女性腹股溝疝的腔鏡下手術(shù)技巧

3.3.1 術(shù)式分析 女性斜疝疝囊與子宮圓韌帶粘連緊密，做到子宮圓韌帶的“腹壁化”較困難，容易造成疝囊的破損，如疝囊破損嚴(yán)重，又會(huì)造成最后關(guān)閉腹膜時(shí)張力過大，影響縫合。李建文［8］認(rèn)為女性患者的腹膜與子宮圓韌帶的粘連非常致密，因此并不強(qiáng)調(diào)子宮圓韌帶的“腹壁化”，可通過改變補(bǔ)片的覆蓋方式防止復(fù)發(fā)。本組術(shù)中采取兩種方式:①如疝囊相對(duì)較大，將疝囊附著側(cè)子宮圓韌帶部分劈開，向下剝離至內(nèi)環(huán)口下方6～8cm處，保留子宮圓韌帶1/2～2/3完整;②如疝囊相對(duì)較小，將疝囊剝離至內(nèi)環(huán)口下約2cm位置，并將子宮圓韌帶連帶近端疝囊游離，將補(bǔ)片剪一開口，使子宮圓韌帶穿過后再縫合開口，最后再縫合腹膜裂口。兩種方法都盡量保存了子宮圓韌帶的功能，但第一種方式出血較多，相對(duì)更難掌握;而第二種方式相當(dāng)于在加強(qiáng)腹股溝管后壁的同時(shí)進(jìn)行了內(nèi)環(huán)口的整形，但并不強(qiáng)調(diào)子宮圓韌帶的完全“腹壁化”。

3.3.2 關(guān)于股疝 女性腹股溝疝更多見的是股疝，而且股疝往往都有嵌頓，腹腔鏡手術(shù)在股疝修補(bǔ)中的應(yīng)用僅見少量文獻(xiàn)報(bào)道。本組股疝患者使用腹腔鏡下牽拉內(nèi)容物以及卵圓窩體表手法按摩的方法，能還納疝囊者，按常規(guī)方法繼續(xù)手術(shù);仍不能還納者，將疝囊正上方的髂恥束部分切開，擴(kuò)大疝環(huán)口后，再以前面“內(nèi)外結(jié)合”的方法，均能順利還納。疝囊正上方的髂恥束無大血管組織，一般無明顯出血，如切開較大需鏡下縫合。

3.4 引流管的放置及并發(fā)癥的預(yù)防 女性斜疝疝囊處理往往出血相對(duì)較多，嵌頓的股疝也可能造成周圍組織水腫滲出，腹股溝間隙的廣泛剝離，以及二氧化碳潴留都導(dǎo)致術(shù)后血腫、血清腫，增加感染及補(bǔ)片皺縮移位而致修補(bǔ)失敗。文獻(xiàn)報(bào)道負(fù)壓創(chuàng)面引流對(duì)創(chuàng)面施加機(jī)械應(yīng)力可以促進(jìn)創(chuàng)面收縮及肉芽組織生長(zhǎng)，減少多余的組織間液，明顯改善創(chuàng)面的血液循環(huán)并大大減少菌落計(jì)數(shù)［9］。本組采用穿刺針帶8F多側(cè)孔硅膠管，穿刺點(diǎn)選內(nèi)環(huán)口外上方無血管區(qū)，于腹膜外潛行進(jìn)入腹股溝分離間隙，置于補(bǔ)片與腹膜之間，給予低負(fù)壓引流。使腹膜與補(bǔ)片貼合更加緊密，防止補(bǔ)片移位。本組除1例斜疝合并直疝外，均未予釘合，術(shù)后隨訪均未見復(fù)發(fā)。引流管給予持續(xù)低負(fù)壓，能最大限度排除腹股溝間隙內(nèi)殘存滲液、積氣，減少術(shù)后血腫、血清腫及感染發(fā)生。

當(dāng)然，引流管的置入也客觀地形成了腹股溝間隙與外界的溝通，同時(shí)增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在內(nèi)容物有壞死的情況下，腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)是否安全可靠，還需要大樣本病例的研究加以驗(yàn)證。

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