蔣世杰，張 波，趙 磊

（遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川遂寧629000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）是神經(jīng)外科的嚴(yán)重急診之一［1］。一旦破裂出血，其病死率和病殘率高。首次出血后如未得到及時(shí)正確的處理，再出血率及病死率高達(dá)40%和80%［2］。目前的治療方法包括外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞治療兩種。本研究回顧性分析2009年1月至2012年7月本院神外科收治的已破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者56例，分為血管內(nèi)栓塞治療和外科夾閉治療，對(duì)兩種治療方法的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后12個(gè)月隨訪進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2012年7月本院神外科收治的破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料共56例。其中男18例，女38例；年齡35～80歲，平均62歲。Hunt－Hess分級(jí)0級(jí)2例，1～2級(jí)40例，3級(jí)17例，4～5級(jí)3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者發(fā)病后，首次診療均在本醫(yī)院；（2）患者經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影（DSA）檢查，確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且為SAH的責(zé)任動(dòng)脈瘤；（3）患者病史資料齊全，有完整的入院診療記錄、預(yù)后資料；（4）患者無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙；（5）無(wú)對(duì)比劑過(guò)敏。臨床表現(xiàn)：所有患者均表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，均經(jīng)CT或腰椎穿刺證實(shí)，其中破入腦室3例，合并顱內(nèi)血腫5例，臨床表現(xiàn)為頭頸部疼痛，其中癲癇發(fā)作4例，視力下降、視物模糊4例，偏側(cè)肢體癱瘓或偏身感覺障礙3例，吞咽困難、聲音嘶啞3例。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查 所有患者術(shù)前均行CT檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血。部分患者行CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）檢查，所有患者術(shù)前均行全腦血管造影確診。動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈末段3例、后交通動(dòng)脈起始部17例、床突段7例、眼動(dòng)脈段12例、前交通處7例、大腦中動(dòng)脈5例、基底動(dòng)脈5例。根據(jù)治療方式分為外科夾閉治療（手術(shù)組）和血管內(nèi)栓塞治療（介入組）。其中手術(shù)組32例，介入組24例。本研究中年齡大于60歲的患者25例（44.6%），其中手術(shù)組14例，介入組11例；年齡位于45～60歲的患者19例（33.9%），其中手術(shù)組11例，介入組8例；年齡小于45歲的患者12例，其中手術(shù)組7例，介入組5例。有吸煙病史者29例（51.8%），其中手術(shù)組13例，介入組16例。有高血壓病史者29例（51.8%），其中手術(shù)組19例，介入組10例。兩組患者的年齡、性別等構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 治療方法 收集入選對(duì)象的病史資料，包括患者的年齡、性別、現(xiàn)病史、既往史、生活史（吸煙、酗酒等）、并發(fā)癥（高血壓、糖尿病、癲癇史等）、動(dòng)脈瘤大小及發(fā)生部位等。詳細(xì)記錄并發(fā)癥、出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后（Glasgow Outcome Scale Expanded，GOSE）評(píng)分及12個(gè)月隨訪情況。GOSE評(píng)分等級(jí)為1～5分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分為恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分為重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分為死亡。一般認(rèn)為GOSE評(píng)分4分和5分，提示預(yù)后良好。介入組：全身麻醉，路徑圖下對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤采用3D彈簧圈成籃技術(shù)，或者支架/球囊/雙導(dǎo)管輔助栓塞技術(shù)。手術(shù)組：根據(jù)腦血管造影、CTA或MRA的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，選擇經(jīng)翼點(diǎn)入路。全身麻醉，顯微鏡下暴露及夾閉動(dòng)脈瘤。夾閉后留置硬膜外引流管，數(shù)日后拔出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組動(dòng)脈瘤大小比較分析 本研究中小型動(dòng)脈瘤（＜5 mm）共21例，中型動(dòng)脈瘤（≥5～10mm）共16例，大型動(dòng)脈瘤（≥10～25mm）共15例，巨大型動(dòng)脈瘤（≥25mm）共4例，兩組動(dòng)脈瘤大小，見表1。

表1 兩組動(dòng)脈瘤大小

2.2 兩組患者術(shù)后GOSE評(píng)分比較 出院時(shí)采用GOSE評(píng)分評(píng)估兩組患者預(yù)后狀況。兩組大于4分的比率分別為91.7%/78.1%（介入組/手術(shù)組），其中介入組患者GOSE平均秩為39.38，手術(shù)組患者GOSE平均秩為26.62。Kruskal－Wallis非參檢驗(yàn)顯示，兩組患者的GOSE評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝7.27，P＝0.009），見表2。

表2 兩組患者的GOSE評(píng)分［n（%）］

2.3 兩組并發(fā)癥比較 本研究中圍術(shù)期并發(fā)癥共15例，其中手術(shù)組11例（37.5%），介入組4例（16.7%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)組包括腦積水3例、腦梗死2例、癲癇1例、腦血管痙攣2例及顱內(nèi)感染3例，介入組包括腦積水1例、腦梗死1例及腦血管痙攣2例。

2.4 術(shù)后隨訪 隨訪12個(gè)月內(nèi)，兩組均未見再次出血。觀察組5例有頭痛，對(duì)癥治療后痊愈或好轉(zhuǎn)，余未見明顯后遺癥。對(duì)照組2例有輕度后遺癥。影像學(xué)復(fù)查觀察組有1例瘤頸殘留，對(duì)照組有2例夾閉不全。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，病殘率和病死率極高，需及早診治。外科手術(shù)曾被認(rèn)為是臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。目前隨著材料和技術(shù)的迅猛發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的適用癥愈加廣泛，療效日益提高［4－5］，已經(jīng)成為治療的主要手段之一。然而有關(guān)兩種手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)效果有待于進(jìn)一步比較。

2002年，國(guó)際SAH動(dòng)脈瘤試驗(yàn)協(xié)作組對(duì)21 473例破裂動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行了開顱夾閉和血管內(nèi)彈簧圈栓塞兩種治療方法的隨機(jī)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)采用血管內(nèi)栓塞治療的患者，治療1年后仍有生活不能自理或者是出現(xiàn)死亡的概率為23.7%，而采用開顱夾閉治療的患者概率為為30.6%［6］。由此部分學(xué)者將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的主要治療模式由原來(lái)的手術(shù)夾閉轉(zhuǎn)變?yōu)檠軆?nèi)彈簧圈栓塞治療。2005年ISAT研究結(jié)果認(rèn)為血管內(nèi)栓塞治療在提高患者1年期獨(dú)立生存率方面優(yōu)于外科夾閉，且生存情況的改善至少持續(xù)7年［7］。2013年Koh等［8］關(guān)于外科夾閉和血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后的單中心的研究結(jié)果與ISAT試驗(yàn)結(jié)果一致，他們認(rèn)為外科夾閉的長(zhǎng)期預(yù)后與血管內(nèi)栓塞相當(dāng)，對(duì)于不適合介入栓塞的動(dòng)脈瘤，外科夾閉是一項(xiàng)有效的選擇。本組病例中，介入組患者GOSE評(píng)分大于或等于4分者明顯高于手術(shù)組，而且介入組患者GOSE平均秩明顯高于手術(shù)組。本文認(rèn)為本院介入栓塞治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的效果優(yōu)于外科手術(shù)。與Van Dijk等［9］研究結(jié)果一致，如果動(dòng)脈瘤既適合外科夾閉又適合血管內(nèi)介入栓塞，推薦血管內(nèi)介入治療。

2002年ISAT研究中血管內(nèi)介入和外科手術(shù)夾閉破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后1年隨訪再出血率分別為2/1 276和0/1 801。2005年ISAT研究中介入組術(shù)后癲癇發(fā)生率低于手術(shù)組，而后期再出血率高于手術(shù)組，盡管再出血率很低。本研究隨訪1年兩組均未見再次出血，說(shuō)明兩種方法治療破裂動(dòng)脈瘤防止再出血同樣有效。本研究中介入組并發(fā)癥較少（P＜0.05）。結(jié)果亦在一定程度上體現(xiàn)了血管內(nèi)治療微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

本文認(rèn)為前循環(huán)動(dòng)脈瘤均可血管內(nèi)介入栓塞治療或者外科手術(shù)夾閉，后循環(huán)動(dòng)脈瘤最適宜血管內(nèi)介入栓塞治療。國(guó)內(nèi)專家亦有共識(shí)，對(duì)于大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤首選外科手術(shù)［9］，對(duì)椎基底動(dòng)脈瘤首選血管內(nèi)介入栓塞治療［10－12］。一般而言，對(duì)于高齡患者、全身狀態(tài)較差、動(dòng)脈瘤暴露困難的，均首選血管內(nèi)介入栓塞治療。

總之，本研究結(jié)果顯示血管內(nèi)介入栓塞預(yù)后優(yōu)于手術(shù)組，且并發(fā)癥較少。然而，本研究的缺點(diǎn)在于樣本量不足，且是回顧性研究，有待于更大樣本量長(zhǎng)期隨訪研究。

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