周 游，劉 林，廖明燕，唐曉瓊，王 利，張紅賓，肖 青

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科 400016）

侵襲性真菌?。╥nvasive fungal disease，IFD）是血液系統(tǒng)惡性疾病患者異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo－HSCT）術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是引起患者死亡的重要原因。不同文獻(xiàn)報(bào)道的allo－HSCT術(shù)后IFD的發(fā)病率不同，國外較早的一篇文獻(xiàn)報(bào)道，HSCT后IFD的發(fā)生率為10%～26%［1］。Martino等［2］的研究顯示，在395例HLA全相合allo－HSCT患者中，IFD的發(fā)生率為14%。早期IFD的診斷困難，且IFD進(jìn)展迅速，病死率高。國外一項(xiàng)多中心研究報(bào)道，allo－HSCT術(shù)后侵襲性念珠菌病患者診斷后12周內(nèi)病死率高達(dá)49%［3］。侵襲性曲霉菌患者也伴隨著不良預(yù)后，病死率35%～67%［3－4］。IFD的較高發(fā)生率及較高病死率使其成為影響allo－HSCT患者術(shù)后無病生存期及總生存期的重要因素。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，allo－HSCT術(shù)后IFD的危險(xiǎn)因素包括患者年齡、急慢性移植物抗宿主?。℅VHD）、HLA配型、供者來源、持續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏、大劑量激素使用等［5－7］。為了進(jìn)一步了解我國allo－HSCT后患者IFD的發(fā)病情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)對(duì)本院82例患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2013年11月于本院HSCT中心接受allo－HSCT的患者82例，其中男49例，女33例，年齡8～61歲，中位年齡38歲，隨訪至2014年11月31日，隨訪148～1 517d，中位隨訪時(shí)間663d，移植前原發(fā)病分別為：急性髓性白血?。ˋML）26例，骨髓增生異常綜合征（MDS）8例，慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）24例，重型再生性障礙性貧血（SAA）9例，急性淋巴細(xì)胞性白血病（ALL）12例，非霍奇金淋巴瘤（NHL）3例。供者資料：共82例供者，其中75例為親緣供者，7例為非親緣供者，HLA全相合者有49例，1個(gè)位點(diǎn)及其以上不合者有33例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 造血干細(xì)胞植活標(biāo)準(zhǔn)：粒細(xì)胞植活標(biāo)準(zhǔn)為中性粒細(xì)胞（ANC）＞0.5×109/L，并持續(xù)3d；血小板植活標(biāo)準(zhǔn)為不依賴輸血，血小板持續(xù)3d＞20×109/L。廣譜抗菌藥物應(yīng)用界定為碳青霉烯類＋糖肽類持續(xù)應(yīng)用1周以上。大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用界定為（相當(dāng)于潑尼松的劑量），累積劑量應(yīng)用超過2.0mg·kg－1·d－1×7d或1.0mg·kg－1·d－1×14d。IFD分組：移植后100d內(nèi)發(fā)生的IFD稱為早期IFD，移植后100d以后發(fā)生的IFD稱為晚期IFD。

1.3 預(yù)處理方案 82例患者中9例SAA患者采用FC＋ATG（氟達(dá)拉濱＋環(huán)磷酰胺＋抗胸腺細(xì)胞球蛋白）方案，其余血液系統(tǒng)惡性疾病患者，有68例采用以白消安＋環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)的方案，有5例采用以全身照射＋環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)的方案。

1.4 IFD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國侵襲性真菌感染工作組制定的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第四次修訂版）》［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)分布的連續(xù)性變量用中位數(shù)（四分位距，IQR）表示，分類變量用頻數(shù)和率表示。分類變量組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。單因素分析采用Kaplan－Meier法，組間比較采用Logrank檢驗(yàn)。單因素分析P＜0.15進(jìn)入多因素分析，多因素分析采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析。以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IFD的發(fā)生情況 82例患者，粒細(xì)胞中位植活時(shí)間11（IQR 10～14.5）d，血小板中位植活時(shí)間12（IQR 10～20）d，82例allo－HSCT術(shù)后患者，共診斷22例IFD，發(fā)生率為26.83%，其中確診IFD者5例（22.73%），臨床診斷者7例（31.82%），擬診者10例（45.45%）。其中18例發(fā)生于肺部，2例發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2例念珠菌血癥。發(fā)生在早期的有9例，晚期的有13例（59.09%），發(fā)生中位時(shí)間為移植后162d。3、6、12個(gè)月的累積發(fā)病率分別為11.10%、15.30%、22.60%。IFD的相關(guān)病死率為40.91%（9/22）。

2.2 發(fā)生IFD患者與排除IFD患者臨床特征 比較22例發(fā)生IFD的患者和60例排除IFD的患者，移植前真菌感染史（P＝0.017）、慢性 GVHD（P＝0.017）、持續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏（P＝0.009）、廣譜抗菌藥物使用（P＝0.013）、大劑量激素使用（P＝0.009）在兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而年齡、性別、原發(fā)病、急性GVHD、中性粒細(xì)胞植活天數(shù)、血小板植活天數(shù)、供者來源、HLA配型兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 Allo－HSCT術(shù)后IFD危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究對(duì)可能導(dǎo)致IFD發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，包括年齡、性別、原發(fā)病、移植前真菌感染史、急性GVHD、持續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏、慢性GVHD、廣譜抗菌藥物使用、供者來源、HLA配型、大劑量激素使用、中性粒細(xì)胞植活天數(shù)及血小板植活天數(shù)。單因素分析中，早期IFD的危險(xiǎn)因素有移植前真菌感染史、持續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏；晚期IFD危險(xiǎn)因素為移植前真菌感染史、大劑量激素使用、廣譜抗菌藥物使用、慢性GVHD。多因素分析，早期IFD的危險(xiǎn)因素有HLA配型不合（P＝0.048，HR＝8.494，95%CI：1.021～70.662）、移植前真菌感染史（P＝0.004，HR＝35.366，95%CI：3.184～392.873）；晚期IFD危險(xiǎn)因素為廣譜抗菌藥物使用（P＝0.035，HR＝9.150，95%CI：1.166～71.826）、大劑量激素使用（P＝0.027，HR＝10.179，95%CI：1.298～79.812）。見表1、2。急性GVHD發(fā)生于移植后100d之內(nèi)，因此只是早期危險(xiǎn)因素；慢性GVHD發(fā)生于移植后100d植活之后，因此只是晚期危險(xiǎn)因素；中性粒細(xì)胞缺乏天數(shù)、中性粒細(xì)胞植活、血小板植活均發(fā)生于移植后早期造血系統(tǒng)尚未重建時(shí)，因此只是早期危險(xiǎn)因素。

表1 IFD危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 IFD危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討 論

在本次分析中，包括確診、臨床診斷、擬診IFD的發(fā)生率為26.83%，1年的累積發(fā)病率為22.60%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)。因?yàn)楸狙芯窟\(yùn)用針吸活檢、尸檢等確診手段較少，確診病例所占比例?。?2.73%）。IFD預(yù)后不良，本研究中，IFD的相關(guān)病死率為40.91%（9例），這與Mitsutoshi等［8］的研究結(jié)果基本相當(dāng)。較高的發(fā)病率和較高的病死率說明了IFD的確是allo－HSCT術(shù)后嚴(yán)重影響患者長期生存的并發(fā)癥。20世紀(jì)90年代后期隨著移植方式的改變使IFD的發(fā)生時(shí)間由早期開始向晚期偏移［9］。本研究中，發(fā)生在100d以后的占59.09%。也說明了IFD的發(fā)病高峰有向晚期偏移的傾向。

在本研究分析中，移植前真菌感染史是顯著的危險(xiǎn)因素。Maziarz等［10］也報(bào)道了相似的分析結(jié)果，且指出移植前真菌感染史嚴(yán)重影響了移植患者的無病生存率（DFS）和總生存率（OS）。有學(xué)者提出是否應(yīng)把移植前真菌感染史作為allo－HSCT的禁忌證這個(gè)問題。然而也有研究指出移植前真菌感染史并未影響到患者預(yù)后［11］。目前，本院仍將移植前真菌感染史作為IFD的高危因素，而非allo－HSCT的禁忌證，并有待更多研究結(jié)果，更有說服力的數(shù)據(jù)來探討該問題。

已有研究示，單倍體移植顯著增加HSCT后機(jī)會(huì)感染的發(fā)生率［12］，但關(guān)于HLA配型不全合移植患者發(fā)生IFD的研究仍然有限。本研究認(rèn)為，HLA配型不全合移植患者因預(yù)處理方案中包含ATG；與HLA全相合患者相比，免疫抑制劑使用時(shí)間更長，GVHD發(fā)生率更高，故其免疫抑制更重，免疫恢復(fù)時(shí)間更長。以上都會(huì)增加IFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

中性粒細(xì)胞的吞噬作用可吞噬殺傷吸入鼻腔或肺的真菌孢子。中性粒細(xì)胞胞外誘補(bǔ)網(wǎng)能有效追捕和吞噬真菌，通過鈣粒蛋白螯合真菌生長所需的鋅離子從而抑制真菌［13］。因此長期中性粒細(xì)胞缺乏是allo－HSCT術(shù)后IFD的危險(xiǎn)因素。激素的使用可減少巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)量并影響它們的功能，使吞噬能力減弱、酶釋放受阻、抗體形成減少和阻止細(xì)胞因子產(chǎn)生等，以削弱機(jī)體對(duì)真菌的抵抗力［14］，從而使IFD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于廣泛型GVHD的患者，由于采用激素及加大劑量的免疫抑制劑的治療，加重了機(jī)體免疫抑制，因此使其成為了晚期IFD的重要危險(xiǎn)因素。長期使用廣譜抗菌藥物會(huì)造成人體內(nèi)的正常菌群失調(diào)，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)真菌生長的抑制作用減弱，而增加了真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

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