孫淑紅，王樹鶴，孫艷斌，趙巧棉，吉海蓮，于淑莉，徐金環(huán)，馬秀芹

1.067000，河北省承德市婦幼保健院婦科;2.100700，北京軍區(qū)總醫(yī)院婦產科;3.067000,河北省承德市中心醫(yī)院麻醉科

絕經前后子宮內膜息肉芳香化酶表達的對比研究

孫淑紅1，王樹鶴2，孫艷斌3，趙巧棉1，吉海蓮1，于淑莉1，徐金環(huán)1，馬秀芹1

1.067000，河北省承德市婦幼保健院婦科;2.100700，北京軍區(qū)總醫(yī)院婦產科;3.067000,河北省承德市中心醫(yī)院麻醉科

子宮內膜息肉(endometrial polyps, EP)是婦科常見疾病。其病因和發(fā)病機制至今尚未明確。起初認為，EP的發(fā)病原因為炎性反應，但隨著研究的深入，眾多學者認為EP是一種與激素刺激，尤其是與雌激素增高密切相關的疾病[1]。絕經后，體內雌激素水平明顯低于絕經前。據報道，絕經后EP的發(fā)生率并不低于絕經前[2]。臨床病例分析也闡釋了絕經前后不同生理階段的EP在臨床表現(xiàn)，EP的大小、數(shù)量等方面均存在不同[3]。由于絕經前后EP的惡變率不同[4]，所以考慮絕經前后EP的發(fā)生可能存在不同的機制。基于以前EP的激素刺激理論的研究，EP組織的雌激素檢測確存在困難。為此，本課題組以子宮內膜局部雌激素合成的關鍵酶——芳香化酶為研究的出發(fā)點，對比分析絕經前后EP中芳香化酶的表達是否存在不同,以期進一步揭示EP的發(fā)病機制。

1對象與方法

1.1對象選取2013-01至2014-01在北京軍區(qū)總醫(yī)院因EP行宮腔鏡手術，經石蠟病理診斷為EP病例40例，均滿足BMI為13～25 kg/m2，無子宮內膜異位癥及子宮肌瘤病史，至少3個月內未服用任何外源性激素。其中，絕經前組患者還符合以下條件：既往月經規(guī)律，無內分泌系統(tǒng)疾病史，為非功能性EP，且處于子宮內膜增生期，均選擇月經干凈3～7 d手術(因異常陰道流血月經周期不規(guī)律者剔除)。絕經后組需滿足至少絕經1年以上。每組20例。對于滿足以上篩選條件者，選絕經后EP組織為實驗1組，絕經后EP患者的遠離息肉的內膜組織為對照1組，絕經前EP組織為實驗2組，絕經前EP患者的遠離息肉的內膜組織為對照2組，每組20例。本研究經過本院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.2試劑和儀器兔抗人 CYP19A1 多抗、Immuno-Bridge+二步法免疫組化檢測試劑、DAB顯色試劑盒(黃)，尼康E100型生物顯微鏡，佳能600D數(shù)碼單反相機。

1.3實驗方法采用免疫組化的方法檢測子宮內膜及息肉中芳香化酶的表達。標本制作后在光鏡下再次排除子宮內膜癌、內膜非典型增生，然后行芳香化酶表達量的檢測。每例標本隨機選取3張切片(1張進行指標檢測，1張備用，1張陰性對照)。顯微鏡下放大400倍，隨機選取5個視野拍照。芳香化酶表達的陽性區(qū)域染色為淡黃色至棕褐色。Image-Pro Plus 6.0圖像分析軟件進行圖片分析,選取平均光密度值[平均光密度值=整張圖片的累積IOD/(圖片面積-空白面積)]為比較指標，以每例標本的5個視野的平均光密度值的均值代表每例標本的平均光密度值，作為最終比較指標。

2結果

2.1形態(tài)學比較無論絕經前后，芳香化酶在EP中均有較強表達，光鏡下切片中受體陽性區(qū)域顯色為黃色。實驗1組表達最強，表達區(qū)域呈深褐色，集中分布于息肉腺體中(圖1A)；實驗2組呈淺棕色，集中分布于息肉腺體中(圖1B)。對照1組腺體中，細胞核大漿少，僅細胞漿中少量表達芳香化酶，間質中可見大量的梭型細胞，基本無芳香化酶表達(圖1C)；對照2組中芳香化酶呈低表達，且主要集中于腺體中(圖1D)。

2.2光密度值比較實驗1組和2組分別為0.1001±0.0140和0.0651±0.0098，前者大于后者，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.16，P<0.01)；對照1組和2組分別為0.0269±0.0066和0.0342±0.0083，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義；實驗1組和2組均遠遠高于相對應的對照1組和2組，差異有統(tǒng)計學意義(t=21.16，t=8.49，P均<0.01)。

3討論

3.1EP的類型EP是指子宮內膜表面有蒂的良性結節(jié)狀突起，鏡下檢查至少有灶狀纖維化纖維性間質，間質中有厚壁、彎曲、擴張的血管。根據腺體的不同可分為：非功能性息肉、功能性息肉、腺肌瘤性息肉和老年萎縮性息肉4種類型。對于絕經前EP，非功能性EP對孕激素無反應，而持續(xù)對雌激素反應，因此大部分腺體呈不同程度的增生狀態(tài)，息肉內的腺體和間質無周期性改變，與息肉外的周圍內膜組織能夠分辨出來；老年萎縮性息肉與絕經后子宮內膜不同，較少受卵巢功能的衰退而萎縮，較多表現(xiàn)為不同程度的增生。所以本實驗絕經前組選擇非功能性子宮內膜息肉與絕經后EP相比，更有比較的價值。

3.2EP的形成與雌激素密切相關目前認為，EP發(fā)生的可能機制有雌/孕激素受體(ER/PR)分布不均衡、細胞增殖/凋亡失衡、遺傳因素、炎性刺激、蛋白表達異常、他莫昔芬等藥物的影響，以及細胞因子的參與等[5]。雌孕激素對子宮內膜的增殖及分化起調節(jié)作用，對于不同的生理階段，體內激素水平不同，子宮內膜的組織結構不同，所以，不同的生理階段EP可能存在差異。對于絕經前后EP發(fā)病機制的研究發(fā)現(xiàn)，無論絕經前后，EP中雌激素受體的表達均明顯高于相應生理階段的子宮內膜中該受體的表達，而孕激素受體的表達在絕經前后卻存在差異，絕經前EP中孕激素受體的表達低于相應生理階段的子宮內膜中該受體的表達[6]，而絕經后EP中孕激素受體的表達明顯高于絕經后內膜組織中該受體的表達[7]；絕經后EP中COX-2的表達明顯高于絕經前EP中該蛋白的表達[8]，且有研究發(fā)現(xiàn)在絕經后EP及惡變的EP中COX-2呈高表達[9]。關于EP發(fā)病原因的系統(tǒng)回顧顯示：外源性雌激素的增加、類雌激素的應用、非保護性的單一雌激素的激素替代[1]、內源性雌激素增加等因素均可誘發(fā)EP的形成。總之，EP的形成與雌激素密切相關。而芳香化酶，無論在體循環(huán)雌激素還是在子宮內膜局部雌激素形成中都發(fā)揮關鍵性作用。

3.3芳香化酶與EP的關系芳香化酶是細胞色素P450酶系的一種，由血紅蛋白和酶蛋白構成,是CYP19 基因編碼的產物,是細胞色素P450 產物中唯一由單基因編碼的酶, 定位在染色體15q21.1,在不同的組織中可以有不同的轉錄起始點,調節(jié)不同組織P450arom 蛋白的表達[10]。芳香化酶在性腺組織中高表達，在性腺外的多種組織中呈低表達，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)在脂肪、乳腺、骨、子宮組織、血管中均存在芳香化酶的表達[11]。由于不同于性腺組織，這些組織缺乏膽固醇從頭合成的關鍵酶——CYP17A1，所以循環(huán)中雄激素是這些組織原位雌激素合成的唯一來源[12]。芳香化酶是雌激素合成過程中最后一步限速酶，是催化雄烯二酮和睪酮轉變?yōu)榇仆痛贫嫉年P鍵酶，其數(shù)量和活性直接決定了正常和異常組織中雌激素的水平。芳香化酶的表達及其功能調節(jié)會使雌激素生成量發(fā)生顯著變化，同時干擾局部或系統(tǒng)的雌激素水平[13]。

王偉娟等[14]對絕經后EP發(fā)病機制的研究發(fā)現(xiàn)，絕經后EP患者與非EP患者體循環(huán)雌激素水平無統(tǒng)計學差異，而子宮內膜局部雌孕激素受體的表達均高于遠離息肉的內膜組織中的表達，因此考慮絕經后EP發(fā)生可能與子宮內膜局部雌激素形成有關。Biron等[15]同樣證實，在64例絕經后服用TAM治療子宮內膜息肉的乳腺癌患者中,體循環(huán)雌激素水平均在正常范圍,提示絕經后子宮內膜息肉可能與子宮內膜局部的性激素水平有關。本實驗對絕經后EP及內膜組織中芳香化酶表達進行對比發(fā)現(xiàn)，絕經后EP中芳香化酶的表達明顯高于該生理階段遠離息肉的子宮內膜中的表達，進一步證明絕經后EP的發(fā)生可能與子宮內膜局部雌激素形成密切相關，而不依賴于體循環(huán)雌激素水平的增加。

對于絕經前患者，Maia等[16]研究了118例絕經前內膜息肉標本，發(fā)現(xiàn)息肉中芳香化酶 P450 的表達水平顯著高于正常內膜組織。紀統(tǒng)慧等[17]對于絕經前子宮內膜息肉中芳香化酶表達的研究同樣發(fā)現(xiàn)：絕經前子宮內膜息肉中芳香化酶的表達明顯高于相同生理時期的子宮內膜組織中該酶的表達。本實驗對絕經前EP與遠離EP的內膜組織中該酶的表達進行對比研究，也同樣發(fā)現(xiàn)絕經前EP中芳香化酶的表達明顯高于該生理階段子宮內膜中的表達，所以，無論絕經前后，EP中芳香化酶的表達均高于相應生理階段的遠離息肉的子宮內膜中該酶的表達，推測芳香化酶通過促進局部雌激素合成，在息肉形成過程中起關鍵性作用。

本實驗發(fā)現(xiàn)，絕經后EP中芳香化酶的表達明顯高于絕經前EP中該酶的表達，進一步說明絕經前后，子宮內膜局部合成的雌激素在息肉形成中參與的程度不同，絕經后EP可能更依賴于子宮內膜局部雌激素的合成。芳香化酶促進子宮內膜局部雌激素的合成有兩條途徑[18]：一是芳香化酶促進C19前體物質轉化為雌激素，引起局部雌激素水平的升高；二是芳香化酶促進局部內膜中COX-2的表達，后者又促進局部內膜中前列腺素E2的生成。前列腺素E2進一步促進芳香化酶和雌二醇的生成，即在局部形成PGE2-芳香化酶-雌激素之間的正反饋循環(huán)。絕經后EP中芳香化酶的過表達，可以解釋絕經后EP及惡性EP中COX-2的增高，且絕經后EP較絕經前EP的高惡變率可能與此有關。同樣，關于絕經后EP局部雌孕激素受體的增高，推測與EP局部雌激素的形成、雌激素對局部雌孕激素受體的正性調節(jié)作用有關。

無論絕經前后，子宮內膜息肉中芳香化酶的表達均高于相應生理階段的子宮內膜中的芳香化酶的表達；絕經前后子宮內膜息肉中芳香化酶的表達不同，說明絕經前后EP的發(fā)生可能存在不同的機制。

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(2014-12-10收稿2015-01-12修回)

(責任編輯武建虎)

【摘要】目的探討絕經前后子宮內膜息肉芳香化酶表達的異同。方法選擇臨床診斷子宮內膜息肉且行宮腔鏡手術的患者，按照是否絕經分為絕經前組及絕經后組，每組20例。絕經后組取其息肉組織為實驗1組，取遠離息肉的子宮內膜組織為對照1組；絕經前組取其息肉組織為實驗2組，取遠離息肉組織的子宮內膜組織為對照2組。采用免疫組化二步法和圖像分析軟件檢測絕經前后子宮內膜息肉及遠離息肉的內膜組織中芳香化酶的表達情況。結果實驗1組和2組芳香化酶的表達分別為0.1001±0.0140和0.0651±0.0098，前者大于后者，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.16，P<0.01)；對照1組和2組分別為0.0269±0.0066和0.0342±0.0083，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義；實驗1組和2組均遠遠高于相對應的對照1組和2組，差異有統(tǒng)計學意義(t=21.16，t=8.49，P均<0.01)。結論無論絕經前后，子宮內膜息肉中的芳香化酶的表達均高于相應生理階段的子宮內膜中該酶的表達；絕經前后子宮內膜息肉中芳香化酶的表達不同，絕經前后子宮內膜息肉的發(fā)生可能存在不同的機制。

【關鍵詞】子宮內膜息肉；子宮內膜；芳香化酶；絕經前；絕經后；發(fā)病機制

【中國圖書分類號】R711.7

Comparison of aromatase expression in endometrial polyps between premenopausal and postmenopausal period

SUN Shuhong1, WANG Shuhe2, SUN Yanbin3, ZHAO Qiaomian1, JI Hailian1, YU Shuli1, XU Jinhuan1, and MA Xiuqin1.1. Department of Gynecology, Chengde Maternal and Child Health Hospital of Hebei Province, Chengde 067000, China；2. Department of Gynecology and Obstetrics, Beijing Military Command General Hospital, Beijing 100700, China；3. Department of Anesthesiology, Chengde Central Hospital of Hebei Province, Chengde 067000, China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the differences of aromatase expression in endometrial polyps between premenopausal and postmenopausal periods. MethodsAccording to menstrual status, the patients were divided into different groups: premenopausal group and postmenopausal group. According to the strict exclusion criteria, 20 patients were selected into each group. The postmenopausal endometrial polyps were sampled as the experiment group 1, while the postmenopausal remoteendometrial tissues not belonging to the polyp were sampled as the control group 1. The premenopausal endometrial polyps were sampled as the experiment group 2, while the premenopausal remote endometrial tissues not belonging to the polyp were sampled as the control group 2. All patients underwent hysteroscopic resection of endometrial polyps. Immunohistochemistry was used to detect the expression of aromatase in endometrial polyps and the remote endometrial tissues. Images were analyzed by using Image-Pro Plus 6.0 analysis software. The mean optical density values of aromatase expression were taken as comparison index. ResultsThe expressions of aromatase in experiment group 1 and group 2 were 0.1001±0.0140 and 0.0651±0.0098, the differences was statistically significant (t=9.16, P<0.01). The expressions of aromatase in control group 1 and group 2 were 0.0269±0.0066 and 0.0342±0.0083, the differences between two groups was no statistically significant. The expressions of aromatase in two experiment groups were higher than in two corresponding control groups, the differences were statistically significant (t=21.16, P<0.01; t=8.49, P<0.01). ConclusionsThe presence of aromatase expression is significantly higher in endometrial polyps than in endometriam, both in premenopausal and in postmenopausal period. The expression of aromatase in postmenopausal endometrial polyps is higher than in premenopausal endometrial polyps, so the pathogenesis of endometrial polyps may be different in the two different physiological stages.

【Key words】endometrial polyp；endometriam；aromatase；premenopausual；postmenopausal；pathogenesis

通訊作者：王樹鶴，E-mail: haotongzhi8@sina.com

作者簡介：孫淑紅，碩士研究生，主治醫(yī)師，E-mail: ssh.0213@163.com