李衛(wèi)珍，鐘紫鳳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

直腸癌低位前切除術(shù)為目前低位直腸癌手術(shù)治療的常用術(shù)式［1］，但術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺［2－3］。為減少發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，本院肛腸外科改進(jìn)術(shù)式，實(shí)施自閉保護(hù)性回腸插管造口術(shù)［4］（spontaneously closed cannula ileostomy，SCCI），該術(shù)式采用麻醉用7號(hào)氣管插管作為造口出口以轉(zhuǎn)流糞便，取得了很好的效果。但由于插管直徑細(xì)，約為7 mm，易發(fā)生堵塞現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸梗阻。2011年8月至2013年12月，本院肛腸外科行SCCI手術(shù)患者362例，發(fā)生堵管17 例，現(xiàn)將堵管原因分析及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組17例，男11例，女6例；年齡47～80歲，平均（64.5±9.1）歲；文化程度：小學(xué)及以下10例，初中及以上7 例。主要照顧者17 例，男5 例，女12例；年齡36～71歲，平均（60.2±7.3）歲；文化程度：小學(xué)及以下11例；初中及以上6例。堵管發(fā)生在進(jìn)食后1周內(nèi)10例，1～2周7例；住院期間發(fā)生堵管4例，居家護(hù)理時(shí)發(fā)生堵管13例。

2 原因分析

2.1 患者／照顧者年齡大及文化程度低 SCCI術(shù)后插管期間對(duì)飲食有特殊的要求，因此要求患者和照顧者在食物準(zhǔn)備上有較好的行為能力和理解能力，而年齡和文化程度直接影響著這兩項(xiàng)能力。年齡在60周歲及以上的稱之為老年人，作為特定的一個(gè)群體，其在生理上處于逐漸退化的過程，部分老年人開始出現(xiàn)眼睛老花、智力及記憶力下降、動(dòng)作緩慢［5－6］。不同的文化程度，會(huì)影響人們對(duì)事物的接受程度和接受能力。文化程度低，接受教育相對(duì)困難；文化程度越高，越易形成遵從行為。年齡大和文化程度低的患者／照顧者，在應(yīng)對(duì)插管造口飲食的管理上，其行為和理解能力都相對(duì)較弱，導(dǎo)致對(duì)護(hù)士所宣教的內(nèi)容可能無法理解或理解不透徹［7］，對(duì)所要求的無渣飲食、粗纖維食物的概念理解模糊，出院后居家飲食處理不到位，進(jìn)而引起插管堵塞。本組患者和照顧者平均年齡＞60歲，小學(xué)及以下文化程度者占61.8%。

2.2 對(duì)飲食注意事項(xiàng)了解片面 SCCI術(shù)后插管造口排泄通道是麻醉使用的氣管插管，為非彈性良好的腸管，排泄物的性狀可能會(huì)影響到排便過程［8］。由于食物殘?jiān)赡軙?huì)堵塞造口插管，因此在拔除插管前要進(jìn)食無渣以及易消化、不粘稠的食物。由于對(duì)無渣飲食的概念和理解存在不同程度偏差，對(duì)飲食的注意事項(xiàng)了解不夠全面，導(dǎo)致進(jìn)食的食物不適宜，引起堵管。本組3例來按醫(yī)囑進(jìn)食引起堵管，1 例為食用火龍果，1 例進(jìn)食較大顆粒蘋果，1例進(jìn)食難消化的海參。

2.3 依從性欠佳 部分患者／照顧者雖已理解SCCI術(shù)后應(yīng)遵循的飲食原則，但因存有僥幸心理，擅自進(jìn)食宣教時(shí)注明不適宜的食物，進(jìn)而引起堵管。部分患者沒有聽從照顧者需相對(duì)固定的建議，照顧者陪護(hù)時(shí)間短、且經(jīng)常更換，降低了對(duì)宣教內(nèi)容的掌握程度，且出院后未仔細(xì)閱讀宣教手冊(cè)，主要憑記憶來進(jìn)行護(hù)理，忽略較多的細(xì)節(jié)，隨意進(jìn)食，引起堵管。本組1 例患者進(jìn)食糯米團(tuán)，1例進(jìn)食少量帶渣菜葉，均引起堵管。

2.4 患者／照顧者欠細(xì)心 SCCI術(shù)后飲食的特殊性，要求患者／照顧者需有持續(xù)的耐心和細(xì)心。在插管拔管前，需持續(xù)無渣飲食，部分患者／照顧者缺少足夠的耐心和細(xì)心，在準(zhǔn)備的食物上未達(dá)到要求，致使患者進(jìn)食后發(fā)生插管造口堵塞現(xiàn)象。本組1例患者進(jìn)食水果時(shí)未嚼碎、1例食用加工欠細(xì)的魚肉后導(dǎo)致堵管。

2.5 出院后隨訪形式單一 由于護(hù)理資源的缺乏、社區(qū)護(hù)理基礎(chǔ)薄弱，導(dǎo)致隨訪工作有時(shí)不能規(guī)范實(shí)施，且隨訪工作以簡(jiǎn)單的電話隨訪為主，難以全面、及時(shí)了解患者出院后情況。本組13例患者堵管發(fā)生在居家護(hù)理時(shí)。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 注重護(hù)患的有效溝通 針對(duì)年齡較大且文化程度較低的患者及照顧者，做到有效溝通是預(yù)防插管造口堵塞的重要前提。護(hù)士運(yùn)用通俗易懂的語言，使患者及家屬充分理解［5］，同時(shí)建議由年齡在60周歲以內(nèi)、文化程度為初中及以上、交流無明顯障礙的照顧者來照顧患者；對(duì)于不能用普通話來交流的患者，利用本院小語種和方言人員備案名單，請(qǐng)相關(guān)人員來做解釋。

3.2 詳細(xì)宣教飲食注意事項(xiàng) 由于插管造口的特殊性，加強(qiáng)患者飲食護(hù)理顯得更為重要。護(hù)士利用多種方式進(jìn)行宣教，以口頭為基礎(chǔ)，發(fā)放宣教手冊(cè)，同時(shí)加入其他形式的健康教育，如板報(bào)、工休座談會(huì)、利用實(shí)物模型等，詳細(xì)介紹流質(zhì)飲食、無渣半流質(zhì)飲食和低渣飲食的具體食物要求。宣教時(shí)語調(diào)和語速上做相應(yīng)的調(diào)整，以反問或提問的方式來了解他們的理解程度。對(duì)理解困難的患者和照顧者，利用實(shí)物模型來宣教：取1根直徑與插管相近的吸管，食物剁得足夠細(xì)碎，且加水后能被該吸管順利吸出［9］，則說明該性狀食物可以食用，同時(shí)宣教注意預(yù)防食物渣滓的堆積，如獼猴桃、火龍果等進(jìn)食過多，即會(huì)造成堵管。

3.3 提高患者／照顧者的依從性 護(hù)理宣教時(shí)，解釋和強(qiáng)調(diào)插管堵管后引起的嚴(yán)重后果，減少患者／照顧者在飲食方面存在的僥幸想法。鼓勵(lì)患者及照顧者詳細(xì)多次閱讀手冊(cè)，以免遺漏細(xì)節(jié)。建議照顧者做到相對(duì)固定、全程陪護(hù)，該建議可使照顧者在患者住院期間全程接受醫(yī)護(hù)人員正規(guī)的飲食指導(dǎo)，能更加熟悉并掌握患者飲食的要求，了解患者的飲食習(xí)慣及愛好，減少細(xì)節(jié)上的遺漏。以便更全面地做好飲食護(hù)理，減少或者避免插管堵管的發(fā)生。如確需更換照顧者時(shí)，要做好相關(guān)注意事項(xiàng)的交接工作。

3.4 加強(qiáng)護(hù)理巡視 責(zé)任護(hù)士每班加強(qiáng)對(duì)患者自備食物的巡視和監(jiān)督，查看所用食物是否合適，可以避免因粗心引起的食物準(zhǔn)備欠妥而導(dǎo)致插管堵管。

3.5 規(guī)范并豐富隨訪形式 重視出院后的隨訪工作，建立并規(guī)范插管造口患者登記本，根據(jù)患者的反饋，及時(shí)改進(jìn)健康宣教內(nèi)容；宣教時(shí)，讓患者及家屬知曉本院專業(yè)造口治療師造口門診時(shí)間；合理安排相關(guān)人員，規(guī)范實(shí)施電話隨訪工作；同時(shí)，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，如建立QQ 群、微信公眾平臺(tái)等，為SCCI術(shù)后患者提供及時(shí)且可視性的咨詢答疑服務(wù)。有條件時(shí)，培訓(xùn)社區(qū)護(hù)士相關(guān)內(nèi)容，使患者更方便地得到護(hù)理。

4 小 結(jié)

SCCI術(shù)后發(fā)生插管堵塞原因主要是患者／照顧者的年齡偏大、文化程度偏低、對(duì)飲食注意事項(xiàng)了解片面、依從性欠佳，飲食護(hù)理上缺少細(xì)心和耐心，出院后隨訪形式單一。針對(duì)這些因素，護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)健康教育，做到有效溝通，詳細(xì)宣教飲食注意事項(xiàng)，提高患者和照顧者的依從性，加強(qiáng)病房巡視，堅(jiān)持拔管前無渣飲食，同時(shí)豐富出院后隨訪方式并規(guī)范實(shí)施，這樣可以有利于減少甚至避免插管造口堵塞的發(fā)生，對(duì)于減少SCCI術(shù)后患者的痛苦、提高患者生活質(zhì)量具有一定的實(shí)際意義。

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