程麗娟，王招娣，潘 昕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

心臟起搏器［1］是一種醫(yī)用電子儀器，通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使心臟激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，以治療某些心律失常所致的心臟功能障礙。2012年10月至2014年7月，本院老年病科3例高齡患者因心功能受損時(shí)伴隨呼吸功能障礙，在氣管插管情況下行心臟起搏器植入治療。治療后患者心、肺功能逐漸恢復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例簡介

病例1：患者，男，83歲。因進(jìn)食肉包、板栗后出現(xiàn)右上腹痛，腹部CT 提示膽總管下段結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，于2012年10月12 日收住入院?；颊呒韧心懙澜Y(jié)石、慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、喉癌（放療后）、結(jié)腸癌病史。入院當(dāng)天急診行逆行胰膽管造影＋十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（ERCP＋EST）。1周后因受涼出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、氣促，伴咳嗽、咳痰，心電監(jiān)護(hù)示慢性率心房顫動（心率最慢35 次／min）及頑固性低氧血癥，予異丙腎上腺素1mg＋等滲鹽水50 ml微泵維持，心率仍維持在45～60 次／min。24h 動態(tài)心電圖提示R－R間期最長3.5s，心內(nèi)科會診后認(rèn)為有安裝起搏器指征，醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者至心導(dǎo)管室。起搏器植入術(shù)前患者出現(xiàn)呼吸急促38次／min、脈搏氧飽和度（SpO2）下降至65%，無法配合完成手術(shù)，經(jīng)對癥處理后送回病房?；夭》亢?，對患者加強(qiáng)叩肺，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及其他對癥支持治療，SpO2仍逐漸下降，降至60%，血?dú)夥治鲲@示PCO295mmHg，PO252mmHg，立即予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，但患者在異丙腎上腺素維持下心率仍慢，最低32次／min。醫(yī)護(hù)人員再次護(hù)送患者至導(dǎo)管室行起搏器植入治療，患者循環(huán)狀況基本穩(wěn)定，轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

病例2：患者，男，76歲。因反復(fù)胸悶氣促1年余，加重半月，2012年11月16日在門診就診時(shí)突然氣促明顯，呼吸困難，緊急行氣管插管，收住監(jiān)護(hù)室。入院后經(jīng)呼吸鍛煉無法脫機(jī)予2012年11月25日行氣管切開術(shù)，2013年1月18 日轉(zhuǎn)老年病科治療?；颊呒韧刑悄虿　⒐谛牟。ㄖЪ苤踩胄g(shù)后）、高血壓、周圍神經(jīng)病變病史。住院期間，患者肌力逐漸降低，經(jīng)免疫球蛋白、激素、驍悉、環(huán)磷酰胺等對癥治療，四肢肌力仍為0 級。2013年2月20日20時(shí)14分，患者突發(fā)心搏驟停，立即胸外心臟按壓后患者恢復(fù)自主心率。24h動態(tài)心電圖提示偶發(fā)室性早搏，偶呈短陣室性心動過速。2月27日6時(shí)57分，患者再次出現(xiàn)心搏驟停，予胸外心臟按壓后恢復(fù)自主心律，血壓85／50mmHg，予多巴胺200mg＋等滲鹽水30ml微泵維持，血壓控制在100～120／50～65mmHg?？紤]患者惡性心律失常，會診后認(rèn)為患者存在安裝心臟起搏器指征，在呼吸機(jī)輔助通氣情況下行起搏器植入治療，治療后安返病房，繼予多巴胺維持血壓，并逐漸減量，血壓逐漸趨于穩(wěn)定后停止使用多巴胺，由于患者呼吸肌無力，仍給予呼吸機(jī)輔助通氣維持治療。

病例3：患者，男，80歲。因反復(fù)浮腫1年余，再發(fā)伴胸悶干咳3d，于2013年7月2日收住入院。既往有高血壓3級、糖尿病、心功能不全、肺部感染病史。入院后予強(qiáng)心、利尿、輸液、抗感染等治療。7月6日患者突發(fā)意識不清，SpO2下降至65%，立即行氣管插管，插管后予呼吸機(jī)輔助通氣治療，夜間心率降至38次／min，次日查24h動態(tài)心電圖，提示竇性心動過緩，R－R 間期最長4.2s。心內(nèi)科會診后認(rèn)為患者存在安裝起搏器指征，于7月8日在呼吸機(jī)輔助通氣下行起搏器植入治療，治療后安返病房。3d 后成功脫機(jī)，1 周后康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)運(yùn)前正確評估患者的病情，重點(diǎn)檢查氣管插管的位置、固定狀況，適當(dāng)增加氣囊充氣量，達(dá)到部分固定導(dǎo)管的作用［2］；充分吸盡呼吸道、口腔及鼻腔等分泌物，保持氣道通暢，以免發(fā)生誤吸及意外脫管；測量生命體征，抽血做血?dú)夥治?，以便對轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的病情變化進(jìn)行對癥處理［3］。本組患者均在緊急情況下行氣管插管，對插管帶來的不便無法接受，又無法用語言與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，病例1因躁動無法配合，在使用咪唑安定鎮(zhèn)靜下護(hù)送至導(dǎo)管室，病例2及病例3經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)解釋后能夠理解，在未使用鎮(zhèn)靜劑的情況下護(hù)送至導(dǎo)管室。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備充電完畢的簡易呼吸器或呼吸皮囊、充電微量泵、心電監(jiān)護(hù)儀（能測量血壓及脈搏氧飽和度）、簡易吸痰器、小氧氣鋼瓶、沙袋，根據(jù)患者的病情準(zhǔn)備搶救藥物，如腎上腺素、多巴胺、間羥胺、安定、阿托品、異丙腎上腺素等，儀器設(shè)備以完好、夠用為原則，轉(zhuǎn)運(yùn)物品定點(diǎn)、定量放置［4］，同時(shí)準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)電梯，以節(jié)約時(shí)間，為患者爭取寶貴的診治時(shí)間。

2.1.3 接收科室的準(zhǔn)備 通知心導(dǎo)管室做好接收準(zhǔn)備。備好呼吸機(jī)，包括呼吸機(jī)供氧裝置（若無中心供氧需準(zhǔn)備氧氣鋼瓶、減壓閥、扳手）、模肺，根據(jù)患者情況設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，并完成調(diào)試；備好心電監(jiān)護(hù)儀、吸引裝置、微量泵及除顫儀等搶救設(shè)備。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的觀察及護(hù)理 轉(zhuǎn)運(yùn)途中保持患者的舒適體位，嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、SpO2、呼吸、意識、瞳孔等情況，觀察患者有無紫紺、面色改變、煩躁等，一旦發(fā)生病情變化立即采取必要的措施，同時(shí)保護(hù)好氣管插管、靜脈通路等管路，保證氣道及靜脈通路通暢。嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，根據(jù)患者病情設(shè)置參數(shù)，密切觀察患者的自主呼吸頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步，機(jī)械通氣后通氣是否恰當(dāng)。如患者安靜、生命體征平穩(wěn)，表示自主呼吸與呼吸機(jī)同步，通氣狀態(tài)良好，如患者出現(xiàn)煩躁，呼吸機(jī)報(bào)警，及時(shí)查明原因，觀察是否有管路脫落、扭曲、痰液堵塞、人機(jī)對抗等現(xiàn)象，及時(shí)給予相應(yīng)的處理［5］。病例2及病例3由于沒有使用鎮(zhèn)靜劑，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，出現(xiàn)吐管現(xiàn)象，陪護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，耐心解釋并加固氣管套，雙手給予約束，2例患者均未發(fā)生意外拔管；病例1由于使用咪唑安定鎮(zhèn)靜，轉(zhuǎn)運(yùn)途中血壓下降至95／52mmHg，經(jīng)加快補(bǔ)液速度后血壓回升至128／65mmHg；病例2患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓報(bào)警，聽診痰鳴音比較明顯，立即使用簡易吸引器吸痰，呼吸皮囊給予鼓肺2 min，重新接回呼吸機(jī)，未再出現(xiàn)報(bào)警。3例患者都安全護(hù)送至導(dǎo)管室。

2.3 治療后護(hù)理

2.3.1 體位護(hù)理 起搏器植入治療后電極脫位是致命性的并發(fā)癥，24h內(nèi)電極脫位發(fā)生率最高，50d后極少發(fā)生，體位的改變是其主要的影響因素［6］。因此，起搏器植入治療后24h內(nèi)絕對臥床，限制肢體活動，24～48h 后協(xié)助患者取半臥位。高齡患者由于其特殊的生理原因，纖維包繞形成的時(shí)間較長，需適當(dāng)延長臥床時(shí)間［7］，以使電極牢固粘附在心內(nèi)膜上，防止電極移位。本組3例均為高齡患者，起搏器植入治療后臥床時(shí)間1周，同時(shí)指導(dǎo)適當(dāng)活動上肢，左側(cè)手臂的活動幅度不宜過大，避免外展、上舉，以防電極脫位。

2.3.2 病情觀察

2.3.2.1 心率的觀察 患者起搏器植入治療后回病房，予心電監(jiān)護(hù)，首先描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以便與術(shù)前及以后進(jìn)行對比，心電監(jiān)護(hù)儀設(shè)置除常規(guī)項(xiàng)目外還要設(shè)置“起搏心率”項(xiàng)［8］，觀察起搏器的起搏和感知功能，注意起搏是否良好，有無低感知和過感知，以及有無其他心律失常出現(xiàn)。觀察脈沖信號與P波或QRS波是否有關(guān)，以判斷有無導(dǎo)線移位發(fā)生，如有則應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理，遵醫(yī)囑進(jìn)行床邊24h動態(tài)心電圖的檢查。本組3例患者復(fù)查24h動態(tài)心電圖，提示起搏器的起搏和感知功能正常。

2.3.2.2 血壓的觀察 觀察患者意識、呼吸和血壓，并做好記錄，起搏器植入治療后6h每小時(shí)測血壓1次，血壓平穩(wěn)可逐漸延長測量的間隔時(shí)間，并注意觀察患者的全身情況，如發(fā)現(xiàn)原因不明的低血壓并伴有胸痛、面色蒼白、出冷汗，聽診時(shí)有心包摩擦音，提示有心肌穿孔的可能［8］，需及時(shí)處理；另一方面，機(jī)械通氣時(shí)由于其正壓作用，特別是使用PEEP時(shí)，可使胸內(nèi)壓明顯上升，回心血量減少，心排血量下降，出現(xiàn)低血壓，當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)注意排除各種因素，對癥處理。病例2在安裝起搏器前就出現(xiàn)低血壓，安裝起搏器后逐漸緩慢撤除升壓藥，直至血壓平穩(wěn)。

2.3.2.3 體溫的監(jiān)測 起搏器植入治療為侵入性操作，需監(jiān)測體溫，連續(xù)監(jiān)測體溫3d，每天4次，體溫正常后改為每天測1次，盡早發(fā)現(xiàn)是否有感染發(fā)生。病例1由于肺部感染比較嚴(yán)重，在起搏器植入前體溫37.9～38.5℃，起搏器植入后加強(qiáng)抗感染治療，3d后體溫恢復(fù)正常；病例2和病例3體溫一直正常。

2.3.3 呼吸機(jī)使用的觀察 嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)各參數(shù)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，病情許可的情況下，及早進(jìn)行呼吸肌鍛煉，盡早脫機(jī)。病例1由于喉癌放療后，唾液分泌減少，患者感咽喉部干燥不適，經(jīng)常私自經(jīng)口飲水，導(dǎo)致誤吸，反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，無法進(jìn)行呼吸功能鍛煉；病例2由于重癥肌無力，沒有自主呼吸，完全依賴呼吸機(jī)輔助通氣；病例3肺部感染控制后經(jīng)呼吸功能鍛煉成功脫機(jī)。

2.3.4 創(chuàng)口護(hù)理 起搏器植入治療后創(chuàng)口沙袋壓迫6～8h，防止創(chuàng)口出血及血腫的發(fā)生，注意沙袋壓迫在切口下方囊袋上，而不是切口皮膚縫合處。注意觀察創(chuàng)口是否有滲血或血腫形成，如有及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后第2天更換創(chuàng)口敷料，以后每天更換，如有污染、卷邊等情況及時(shí)更換，預(yù)防感染的發(fā)生。本組3例患者創(chuàng)口均無滲血或血腫形成。

2.3.5 并發(fā)癥的預(yù)防 起搏器植入后的并發(fā)癥主要包括囊袋出血或血腫、氣胸、電極移位、感染、靜脈血栓形成、呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥等。研究顯示［9］，大于75歲人群起搏器植入治療后的并發(fā)癥要明顯高于75歲以下人群。本文3例患者年齡均大于75歲，并發(fā)癥的預(yù)防顯得更為重要，3例患者均在緊急情況下行起搏器植入術(shù)，術(shù)前檢測出凝血時(shí)間正常，術(shù)后監(jiān)測心率、血壓的變化，合理使用抗生素，保證患者肢體功能位放置，并使用氣壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，3例患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

高齡患者由于年老體弱、抵抗力下降，往往合并多種疾病，因此病情的發(fā)展非常迅速。氣管插管的情況下轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行心臟起搏器植入治療需做好安全轉(zhuǎn)運(yùn)工作，轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評估患者病情，安撫患者情緒，保持氣道通暢，做好隨行用物及接受科室準(zhǔn)備；轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者病情及呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況；起搏器植入治療后注意患者體位，密切觀察生命體征，同時(shí)做好創(chuàng)口的護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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