陳洪波　江克華　胡曉暉　朱圣亮　向小龍

1武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院泌尿外科　恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院泌尿外科 445000 湖北恩施

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微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎結(jié)石療效分析

陳洪波1江克華1胡曉暉1朱圣亮1向小龍1

1武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院泌尿外科恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院泌尿外科 445000 湖北恩施

[摘要]目的：探討行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石殘留行二期輸尿管軟鏡治療馬蹄腎多發(fā)結(jié)石的臨床療效、安全性。方法：回顧性分析自2012年1月～2014年10月收治的馬蹄腎多發(fā)結(jié)石或鑄型結(jié)石患者共16例，連硬外麻醉下行斜側(cè)臥位微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查KUB或CT評估結(jié)石清除率，對于殘留結(jié)石者，于術(shù)后第7天行二期輸尿管軟鏡手術(shù)，術(shù)后留置雙 J管，術(shù)后1周復(fù)查KUB，對患者的結(jié)石清除率等進行分析。結(jié)果：本組16例患者在年齡、性別、結(jié)石的部位、結(jié)石面積等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所有患者均一次性建立微通道成功，平均手術(shù)時間(70±31)min，術(shù)中平均出血(420±240)ml，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%(1/16)，為結(jié)腸損傷，術(shù)后復(fù)查KUB或CT提示結(jié)石殘留者11例，其殘留結(jié)石大小為0.8～2.0 cm，平均結(jié)石大小為1.6 cm，結(jié)石位于上盞以及中盞2例，中盞及下盞4例，下盞2例，三個腎盞均有殘留結(jié)石2例，輸尿管上段結(jié)石1例；于7 d后行逆行輸尿管軟鏡手術(shù)，手術(shù)時間為(62±21)min，1周后復(fù)查，結(jié)石清除率為87.5%(14/16)，1例術(shù)后輸尿管石街形成，1例腎下盞結(jié)石殘留，2例均行ESWL后結(jié)石排出，術(shù)后3個月復(fù)查肌酐為82～248 μmol/L，平均(98±56)μmol/L，較術(shù)前下降，所有患者均隨訪3～12個月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：斜側(cè)臥位微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)治療馬蹄腎多發(fā)結(jié)石，安全有效，且并發(fā)癥少，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]馬蹄腎；微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；輸尿管軟鏡；鑄型結(jié)石，結(jié)石清除率

馬蹄腎大部分發(fā)育較差，伴有旋轉(zhuǎn)不良，腎盂位于腎的前方，輸尿管跨過兩腎間的峽部，腎血管具有較大的變異。由于輸尿管被推擠引起排尿不暢，易發(fā)生腎積水，并繼發(fā)感染、結(jié)石，且在臨床上馬蹄腎結(jié)石的發(fā)病比較常見[1]。目前治療馬蹄腎結(jié)石方法報道較多，有微通道經(jīng)皮腎鏡(mini-percutaneous nephrostolithotomy, mPCNL)、輸尿管軟鏡等微創(chuàng)方法[2～6]，但療效卻不盡相同。現(xiàn)對我們收治的16例馬蹄腎結(jié)石患者行斜側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石殘留患者聯(lián)合行逆行輸尿管軟鏡手術(shù)的療效進行評價、分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2012年1月～2014年10月共收治16例馬蹄腎結(jié)石患者，男10例，女6例，年齡19～62歲，平均(36.2±20.6)歲。體重54～70 kg，平均58 kg。術(shù)前影像學(xué)檢查如泌尿系彩超、靜脈尿路造影、CT加結(jié)石3D等均確診為馬蹄腎并腎多發(fā)、鑄型結(jié)石，其中左腎結(jié)石9例，右腎結(jié)石7例，其中平均結(jié)石表面積(410±192)mm2，合并有無或輕度腎積水4例，中度腎積水10例，重度腎積水2例；合并有尿路感染3例，高血壓1例，糖尿病1例，腎功能不全5例；既往有ESWL治療病史2例。對于術(shù)前存在泌尿系感染、高血壓、糖尿病、腎功能不全患者均給以對癥治療，待各項指標(biāo)均改善后再行手術(shù)治療；術(shù)前根據(jù)CT或KUB平片計算結(jié)石大小，計算方法為：面積=長×寬×π×0.25(mm2)[7]。

1.2手術(shù)方法

所有患者均采用連硬外麻醉，麻醉成功顯效后取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管并留置導(dǎo)尿管，固定，再取斜側(cè)仰臥位，其體位擺放方法為：在患側(cè)肩部及臀部分別用3 L水袋所制氣囊墊高，使患側(cè)腰肋部(即手術(shù)野)懸空，同時使患側(cè)盡量靠近手術(shù)床邊緣。此時患者身體冠狀面與水平成45°，手術(shù)床呈折刀位，患側(cè)下肢下垂伸直，背伸并稍內(nèi)旋，對側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋、膝關(guān)節(jié)屈曲，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)之間放置布墊，增加患側(cè)下肢伸直所形成的張力，兩條膠布呈交叉固定胸腹壁及骨盆。在超聲引導(dǎo)下定位穿刺，常規(guī)取第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間區(qū)域進行穿刺，由逆行插入的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水造成人工腎積水，明確腎集合系統(tǒng)及穿刺部位后，取16或18號腎穿刺針穿刺，有落空感或穿刺到結(jié)石后拔出針芯，見有清亮尿液流出提示穿刺成功，然后置入斑馬導(dǎo)絲，使其進入腎盂內(nèi)盤曲或進入輸尿管內(nèi)，抜出針鞘，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴張器進行擴張，由F12開始，以F2遞增逐級擴張至F18，建立PCNL的工作通道，置入腎鏡，尋找結(jié)石，并觀察結(jié)石的大小、位置等，采用鈥激光碎石，將結(jié)石逐一擊碎并清石，術(shù)后于輸尿管內(nèi)置入F5雙J管1根內(nèi)引流，然后在穿刺通道中留置F16號腎造瘺管1根，縫合、固定造瘺管并接袋，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查，確定有無結(jié)石殘留及是否需要輔助治療。

mPCNL術(shù)后7 d行逆行輸尿管軟鏡手術(shù)(RIRS)，全麻下，先取截石位，拔除雙J管，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入 F14輸尿管軟鏡鞘。進入奧林巴斯電子軟鏡，尋及結(jié)石后，然后置入200 μm鈥激光光纖碎石。術(shù)后均留置雙J管。術(shù)后7 d行KUB復(fù)查，評估結(jié)石清除率(SFR)，并于術(shù)后4周拔除雙J管。

2結(jié)果

本組16例患者均一次性成功建立穿刺手術(shù)微通道，患者均安全、順利完成手術(shù)，未改開放手術(shù)，mPCNL平均手術(shù)時間為(70±31)min，術(shù)中平均出血量為(420±240)ml，術(shù)中發(fā)生一例結(jié)腸穿刺損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%(1/16)，經(jīng)過術(shù)后禁食水、胃腸減壓等對癥治療后治愈，術(shù)后1周復(fù)查KUB或CT，其中提示結(jié)石殘留者11例，其殘留結(jié)石直徑為0.8～2.0 cm，平均結(jié)石大小為1.6 cm，結(jié)石位于上盞以及中盞2例，中盞及下盞4例，下盞2例，三個腎盞均有殘留結(jié)石2例，輸尿管上段結(jié)石1例；于mPCNL術(shù)后7 d行RIRS，RIRS手術(shù)時間為(62±21)min，術(shù)后留置雙J管1根，1周后復(fù)查，其SFR為87.5%(14/16)，1例術(shù)后輸尿管石街形成，1例腎下盞結(jié)石殘留，2例術(shù)后均行ESWL治療，術(shù)后3個月復(fù)查血肌酐為82～248 μmol/L，平均(105±56)μmol/L，較術(shù)前腎功能改善12例，腎功能穩(wěn)定3例，輸尿管惡化1例，所有患者均隨訪3～12個月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

馬蹄腎是腎融合畸形中最常見的先天性疾病，其發(fā)病率約為1/400～1/1 000，男性發(fā)病率高于女性，比例約2∶1。一般是因為腎峽部騎跨在主動脈及下腔靜脈的前面，且輸尿管騎跨在峽部的前面下行，從而出現(xiàn)輸尿管梗阻造成腎積水及結(jié)石等并發(fā)癥，其中結(jié)石是常見并發(fā)癥，有20%～60%的馬蹄腎患者并發(fā)結(jié)石[7,8]。馬蹄腎出現(xiàn)結(jié)石后一般臨床癥狀發(fā)展較緩慢，其治療多為開放性手術(shù)，在行取石的同時對輸尿管的橫阻部位進行松解或直接切除峽部，以恢復(fù)腎臟的正常位置及輸尿管的正常走向。

近幾年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，mPCNL現(xiàn)已成為治療上尿路結(jié)石常用且有效的手段，具有損傷少、出血少等特點，但對于馬蹄腎結(jié)石其結(jié)石清除率較正?；颊叩??；仡櫺苑治鑫覀兪罩蔚鸟R蹄腎結(jié)石患者資料發(fā)現(xiàn)，采用B超引導(dǎo)下定位穿刺，16例患者穿刺均一次性成功，該定位穿刺法可以清楚地觀察腎臟結(jié)構(gòu)周圍組織臟器[9]，對于X線陰性結(jié)石也可以很好顯示，對于穿刺腎盞的選擇尤為重要，由于馬蹄腎下極向中線移位，且集合系統(tǒng)狹長，腎下極腎皮質(zhì)厚、血管豐富，再者由于腎臟旋轉(zhuǎn)不良，腎盂位于腎臟的前方，故穿刺存在較大變異，我們的經(jīng)驗是盡量選擇腎上盞為穿刺腎盞，這樣可最大限度避免大出血并并發(fā)癥的發(fā)生，同時又能最大范圍兼顧各腎盞結(jié)石的處理，但應(yīng)避免穿刺過度傾向腹側(cè)，以免損傷腹腔臟器，本組患者出現(xiàn)1例結(jié)腸損傷，是由于患者腎臟過度靠近腹側(cè)所致。本資料病例平均手術(shù)時間為(70±31)min，術(shù)中平均出血量為(420±240)ml，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%(1/16)，為穿刺致結(jié)腸損傷，經(jīng)過術(shù)后積極治療后治愈，術(shù)后1周行KUB或CT復(fù)查，提示結(jié)石殘留者11例，其殘留結(jié)石直徑為0.8～2.0 cm，平均結(jié)石大小為1.6 cm，結(jié)石位于上盞以及中盞2例，中盞及下盞4例，下盞2例，三個腎盞均有殘留結(jié)石2例，輸尿管上段結(jié)石1例。有研究發(fā)現(xiàn)，mPCNL術(shù)后出血與穿刺通道、鹿角形結(jié)石、鑄型結(jié)石、解剖異常等相關(guān)，為降低馬蹄腎解剖結(jié)構(gòu)異常帶來的手術(shù)風(fēng)險性，我們對于mPCNL術(shù)后結(jié)石殘留患者，聯(lián)合RIRS，可達(dá)到上盞以及經(jīng)皮腎鏡不可操作的盲區(qū)，避免多通道穿刺，以降低手術(shù)風(fēng)險性，提高結(jié)石的清除率。

mPCNL術(shù)后行二期RIRS，首先是拔除經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時留置的雙J管，其留置的雙J管主要作用為：①擴張輸尿管，從而利于RIRS鏡鞘進入輸尿管；②預(yù)防殘留結(jié)石下移引起輸尿管梗阻，導(dǎo)致腎積水以及腎功能損害。為了最大限度的降低術(shù)中灌洗壓力，避免敗血癥等并發(fā)癥，本組患者采用F12～F14輸尿管軟鏡鞘，另外，留置的腎造瘺管開放，亦可使灌洗液從腎造瘺管排出而降低腎內(nèi)壓，避免感染性休克等的發(fā)生。RIRS手術(shù)時間為(62±21)min，術(shù)后留置雙J管1根，1周后復(fù)查，其SFR為87.5%(14/16)，1例術(shù)后輸尿管石街形成，1例腎下盞結(jié)石殘留，2例術(shù)后均行ESWL治療，術(shù)后3個月復(fù)查血肌酐為82～248 μmol/L，平均為(105±56)μmol/L，較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，未見結(jié)石復(fù)發(fā)以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用mPCNL聯(lián)合RIRS治療馬蹄腎多發(fā)結(jié)石，可減少穿刺通道，減少出血，提高結(jié)石清除率，保護腎功能，是一種安全、有效的手術(shù)方法，值得推廣，但需要根據(jù)手術(shù)者技術(shù)的熟練程度以及患者個體化特點制定手術(shù)方案。

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論著

Efficacy of mini-invasive percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde intrarenal surgery for renal stones in horseshoe kidney

ChenHongbo1JiangKehua1HuXiaohui1ZhuShenliang1XiangXiaolong1

(1Department of Urology, the Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture, Enshi Clinical College of Wuhan University, Enshi 445000, China)

Corresponding author: Jiang Kehua, tjjkh@sina.com

AbstractObjective: To explore the efficacy of the technique by combining mini-invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) with retrograde intrarenal surgery (RIRS) in a second stage to treat the complex renal stones in horseshoe kidney. Methods: mPCNL with a single F16-F18tract was performed first and RIRS was carried out at a second stage in solitary kidneys of 16 patients. The clinical data and curative effect indexes were evaluated. Results: No significant difference was found in age, sex, stone location, stone size of the 16 cases (P>0.05). Of the 16 mPCNL cases, mean operative of mPCNL was (70±31) min, the average blood loss was (420±240) mL, and the incidence of complications was 6.3% (1/16). At 7th day after mPCNL, 11 cases had residual stones with a mean size of 1.6 (0.8-2.0) cm. The mean operative time of RIRS was (62±21) min, and stone-free rate after RIRS was 87.5% (14/16). Two cases accepted ESWL. At the 3rd to 12th month during the follow-up period, renal function became stable or improved. Conclusions: mPCNL combined with RIRS could be an effective and safe option for complex stones in horseshoe kidney with less bleeding, minor complications and better renal function preservation.

Key wordshorseshoe kidney; mini-percutaneous nephrolithotomy; retrograde intrarenal surgery; complex renal stone

[文章編號]2095-5146(2015)05-274-03

[中圖分類號]R692.4

[文獻標(biāo)識碼]A

收稿日期：2015-07-17

通訊作者：江克華,tjjkh@sina.com