竇 穎，憲 瑩，管賢敏，溫賢浩，郭玉霞，于 潔

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014）

血液病學(xué)是一門專業(yè)性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，造血系統(tǒng)疾病的發(fā)生，很難確定到具體某個有形器官或某一具體部位，并且與遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科有著密切聯(lián)系。兒科血液病又有其自身特點，比如急性白血病是兒童最常見的惡性腫瘤。所以學(xué)生剛到血液科時，常常感到學(xué)習(xí)困難?？傋≡横t(yī)師是住院醫(yī)師在擔(dān)任主治醫(yī)師工作以前需要經(jīng)歷的一段時期，主要協(xié)助主治醫(yī)師指導(dǎo)其他住院醫(yī)師，全面參與及負(fù)責(zé)臨床工作，總住院醫(yī)師制在人才培養(yǎng)方面發(fā)揮了重要作用[1，2]。雖然總住院醫(yī)師不是學(xué)生的直接帶教教師，但協(xié)助科主任和主治醫(yī)師對學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)及日常管理是其工作的一部分，而且由于我院總住院醫(yī)師是24小時工作制，能全面了解全科病人尤其是危重癥病人及新病人的情況，這就使得總住院醫(yī)師在教學(xué)工作中具有極大優(yōu)勢。本文結(jié)合我院血液科多年實踐經(jīng)驗及筆者擔(dān)任總住院醫(yī)師期間的體會，探討總住院醫(yī)師如何在血液科臨床教學(xué)中發(fā)揮更大的作用。

1 重視自身綜合素質(zhì)培養(yǎng)，提高帶教意識

總住院醫(yī)師的職責(zé)之一是協(xié)助科主任和主治醫(yī)師對實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行培養(yǎng)和日常管理。一名合格的總住院醫(yī)師，不僅要提高自己的臨床技能、管理能力，還要重視教學(xué)工作，時刻牢記作為教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)師，其職責(zé)不僅僅是救死扶傷、治病救人，還要教書育人，為培養(yǎng)更多合格的醫(yī)學(xué)生做出自己的貢獻(xiàn)[3]。血液科急危重癥病人較多，需要總住院醫(yī)師掌握每一位新病人及重癥病人的情況，而對住院病人病情的全面了解，正是總住院醫(yī)師在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢，其更容易找到比較理想的示教病例。當(dāng)然這就需要總住院醫(yī)師提高帶教意識，牢記自己除了是一名醫(yī)生，還是一名教師，要有“教”的意識，明白什么值得教，什么必須教，將這種優(yōu)勢充分發(fā)揮出來[4]。然而，要做到上述這些，總住院醫(yī)師必須具備較高的綜合素質(zhì)，在開始擔(dān)任總住院醫(yī)師之前及在總住院醫(yī)師工作過程中，加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)，并在實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，同時也要獲得科主任及主治醫(yī)師的指導(dǎo)和幫助。一直以來我院血液科非常重視專科醫(yī)生的培養(yǎng)，每位?？漆t(yī)生在結(jié)束輪轉(zhuǎn)回到科室后，科主任均為其制定培養(yǎng)計劃，并在醫(yī)生組長及主治醫(yī)師的指導(dǎo)和幫助下完全培養(yǎng)計劃。

2 明確專業(yè)實習(xí)重要性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情

基于血液系統(tǒng)疾病自身特點，其診斷及治療常常需要多學(xué)科交叉知識，比如白血病的診斷就涉及免疫學(xué)、分子生物學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識，而化療后的病人因骨髓抑制可繼發(fā)嚴(yán)重感染、出血等。所以，許多學(xué)生初到血液科時，面對復(fù)雜多變的病情，易產(chǎn)生畏難情緒，導(dǎo)致缺乏學(xué)習(xí)熱情。另外，近年來隨著就業(yè)壓力的增加，報考研究生的學(xué)生比例明顯增多，這也對實習(xí)造成一定程度的沖擊，部分學(xué)生不重視血液科實習(xí)，把主要精力放在復(fù)習(xí)備考上，影響了實習(xí)效果。針對這些情況，在學(xué)生進(jìn)入血液科的第一天，總住院醫(yī)師就對其進(jìn)行入科教育。給學(xué)生介紹血液科和其他學(xué)科之間的聯(lián)系，兒童血液病的特點、防治，以及未能解決和存在的問題，幫助學(xué)生針對血液方面疾病圍繞貧血、出血、浸潤、感染等表現(xiàn)來著手采集病史、查體并做相關(guān)檢查[5]。力求讓學(xué)生認(rèn)識到血液科臨床實習(xí)的重要性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性。同時向?qū)W生講述血液科實習(xí)要求，包括醫(yī)院規(guī)章制度、實習(xí)生管理制度及管床、值班要求等，讓學(xué)生養(yǎng)成嚴(yán)格遵守各種診療制度，防范醫(yī)療風(fēng)險的習(xí)慣。此外，血液科住院患兒很多患有惡性腫瘤，如白血病、淋巴瘤等，臨床實習(xí)過程中學(xué)生常常要面對生命的逝去、痛苦和不幸，因而在教學(xué)中要強(qiáng)調(diào)以人為本，鼓勵學(xué)生和患兒交流，真正關(guān)心體貼患兒，與患兒及其家屬建立良好的醫(yī)患關(guān)系，以使其主動配合治療。

3 發(fā)揮自身優(yōu)勢，多種形式開展教學(xué)

3.1 每周安排主任教學(xué)查房

教學(xué)查房有兩項內(nèi)容：一是要求學(xué)生掌握的血液科典型疾病，如缺鐵性貧血、免疫性血小板減少性紫癜、血友病等；二是疑難病例討論?？傋≡横t(yī)師要在周一選擇合適的病例，與主任溝通，最終確定當(dāng)周教學(xué)查房病例，通知全體學(xué)生做好準(zhǔn)備，查房前詳細(xì)詢問病史及查體，查閱資料并進(jìn)行分組討論。每周三下午組織學(xué)生及科室各級醫(yī)生隨同主任查房，并在教學(xué)查房中展開討論，讓學(xué)生學(xué)習(xí)、領(lǐng)會專家慎密的臨床診斷思路。對于典型病例的學(xué)習(xí)也常常采用PBL教學(xué)方式，充分調(diào)動學(xué)生主觀能動性及學(xué)習(xí)熱情。

3.2 操作能力訓(xùn)練

骨髓穿刺、腰椎穿刺等是臨床常用的操作，也是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。當(dāng)然要掌握這些基本技能，就需要親身體驗、親手操作，而血液科就是一個操作較多的科室，骨髓穿刺、腰椎穿刺、骨髓活檢術(shù)等都是常見的基本操作，這就給學(xué)生提供了較多的學(xué)習(xí)機(jī)會。在血液科實習(xí)期間要求每名學(xué)生不僅多看帶教教師操作，還要爭取做一到兩次骨髓穿刺和腰椎穿刺。首先，學(xué)生要掌握腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證和操作規(guī)程，通過觀看錄像視頻，有一個直觀認(rèn)識。然后，由總住院醫(yī)師親自示范，邊操作邊講解，反復(fù)強(qiáng)調(diào)穿刺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括如何達(dá)到無菌要求、穿刺部位選擇、麻醉技巧、穿刺針進(jìn)針角度、穿刺力度和深度控制等，學(xué)習(xí)骨髓穿刺的同時學(xué)生還應(yīng)掌握涂片手法。之后安排學(xué)生在模型上練習(xí)，練習(xí)時帶教教師要及時糾正其存在的錯誤。當(dāng)學(xué)生正式操作時總住院醫(yī)師在旁認(rèn)真指導(dǎo)，穿刺結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)，肯定成績，指出不足，最終達(dá)到提高學(xué)生動手能力的目的。

3.3 定期小講座

當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，許多醫(yī)學(xué)新進(jìn)展常常不能及時編入教材，所以學(xué)生從書本上學(xué)到的知識往往滯后于臨床。另外，受學(xué)時限制，大課教學(xué)時只能圍繞教學(xué)大綱講授常見病和多發(fā)病。因此，在實習(xí)過程中，適當(dāng)開展小講座，給學(xué)生介紹一些最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，結(jié)合臨床病例講授大課中沒有講授的內(nèi)容，拓寬學(xué)生知識面。多年來，血液科一直堅持每兩周組織一次小講座，時間安排在周四晚上，每次一小時左右，由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并給學(xué)生講解，鼓勵學(xué)生積極參與討論。小講座的內(nèi)容主要是結(jié)合兒童血液專業(yè)臨床研究進(jìn)展，選擇學(xué)生感興趣的主題，比如急性溶血性貧血的診斷及治療、小細(xì)胞低色素性貧血的診斷思路、白血病的治療進(jìn)展等。同時，在小講座中也可安排骨髓穿刺及腰椎穿刺的理論學(xué)習(xí)，為學(xué)生實際操作打下基礎(chǔ)。

3.4 每晚夜查房

血液科多年來一直保持著總住院醫(yī)師每晚帶領(lǐng)當(dāng)晚值班醫(yī)生及學(xué)生查看病人的傳統(tǒng)。詢問病史及體格檢查是醫(yī)生必須掌握的基本技能，但是在科技高速發(fā)展的今天，影像學(xué)、檢驗學(xué)等為臨床工作提供了極大的幫助，致使一些學(xué)生產(chǎn)生惰性和依賴心理，忽視了詢問病史及體格檢查。所以在實習(xí)教學(xué)中，必須強(qiáng)調(diào)這些基本功的重要性。學(xué)生只有多做、多體會才能提高基本功，領(lǐng)悟其中的真諦，同時帶教教師還需結(jié)合病例訓(xùn)練學(xué)生，而夜間查房就是一個幫助學(xué)生掌握實踐技能的好時機(jī)。由于總住院醫(yī)師對住院病人情況非常熟悉，所以總是能給學(xué)生找到理想的示教病例，并且夜間值班的學(xué)生每次只有1～2名，這樣總住院醫(yī)師就有更多的時間指導(dǎo)學(xué)生詢問病史、體格檢查及書寫病歷。另外，在帶領(lǐng)學(xué)生夜查房的過程中，總住院醫(yī)師有更多機(jī)會與學(xué)生交流，能及時了解學(xué)生的思想動態(tài)、實習(xí)中存在的問題及其需要，這些情況的掌握將更有利于教學(xué)方案的調(diào)整和改善。

3.5 出科考核

每名學(xué)生都必須參加出科考核，考核內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、病歷書寫及技能操作。除病歷書寫外其他項均由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)考核，病歷書寫由總住院醫(yī)師協(xié)助主治醫(yī)師實施考核。在考核中，總住院醫(yī)師應(yīng)關(guān)注每名學(xué)生的成績，給出客觀、真實的評價，指出學(xué)生存在的問題，并給予相應(yīng)指導(dǎo)；同時對于學(xué)生做得好的方面，給予表揚和鼓勵，真正做到以考促學(xué)。4重視實習(xí)生反饋意見，不斷改進(jìn)教學(xué)方法

在每一輪實習(xí)結(jié)束時，總住院醫(yī)師都會組織召開出科座談，誠懇地征求學(xué)生對實習(xí)教學(xué)的意見，包括對教學(xué)模式的評價、帶教教師的評價及希望改進(jìn)的內(nèi)容等。總住院醫(yī)師要將學(xué)生的意見總結(jié)整理后反饋給科主任及主治醫(yī)師，在科室全體醫(yī)生的共同努力下，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，提高血液科臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。從反饋的信息來看，絕大多數(shù)實習(xí)生對小講座及夜查房給予了較好評價。

總之，總住院醫(yī)師只有在科室領(lǐng)導(dǎo)及主治醫(yī)師的支持和幫助下，才能更好地發(fā)揮其在實習(xí)教學(xué)中的作用。