何小瓊 劉曉文

（湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心普外科，湖北武漢430016）

小腸外傷是指有系膜的小腸及其系膜的損傷，小腸損傷的主要危險(xiǎn)為腸管的破損導(dǎo)致化學(xué)性和細(xì)菌性腹膜炎。小腸破裂多發(fā)生在回腸遠(yuǎn)端及空腸上端，一旦出現(xiàn)腹膜炎體征應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療［1］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道小腸損傷在腹部損傷的發(fā)生率為20%～30%［1］。小腸造口術(shù)在腹部手術(shù)中應(yīng)用頗廣，不少嚴(yán)重急腹癥需采用小腸造口作為輔助性手術(shù)，以挽救生命、解除腸道梗阻、輸入營(yíng)養(yǎng)液及預(yù)防結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［2］。小腸造口分低位和高位，一般多為低位造口，隧道式高位空腸造口術(shù)在成人應(yīng)用較多，而在兒童應(yīng)用很少。我科2010年1月－2012年12月收治4例腹部閉合性損傷造成近端空腸破裂的患兒，入院后均實(shí)施隧道式高位空腸造口及胃造瘺手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2011年1月－2013年12月收治4例腹部閉合性損傷造成近端空腸破裂的患兒，其中，男3例。女1例，年齡7～13歲3個(gè)月，受傷時(shí)間4～15h，受傷部位2例為中上腹；2例不詳。其中，3例患兒分別因機(jī)動(dòng)車車禍傷4h、5h和7h入院，發(fā)生車禍時(shí)腹部都曾被撞擊，入院后行腹部X片和CT檢查未見異常，分別于入院后8h、10h和18h患兒腹痛加劇，以右上腹為主，呈痛苦面容，腹肌緊張，遂給予腹腔診斷性穿刺，均抽出糞渣樣液體，立即急診開腹手術(shù)。另1例男患兒13歲3個(gè)月，入院前15h，因騎自行車不慎跌倒，自行車把手撞擊腹部，之后自述腹痛，具體部位不詳，X線腹部立位片檢查膈下游離氣體，腹部CT發(fā)現(xiàn)腹膜后少量積氣，提示消化道空腔臟器穿孔，給予術(shù)前準(zhǔn)備后急診剖腹探查。4例患兒均行腸修補(bǔ)吻合、隧道式空腸造口及胃造瘺術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管麻醉后，取右側(cè)腹進(jìn)腹直肌縱切口，探查：4例患兒腹腔淡黃色積液約80～100mL，2例患兒見空腸破裂處為屈氏韌帶處，1例患兒距屈氏韌帶約2cm處破裂，1例患兒距屈氏韌帶約3cm處破裂，1例患兒小腸及橫結(jié)腸可見多處膿苔附著。在空腸撕裂穿孔處消毒后，行間斷腸吻合，檢查吻合口未見滲液漏出，氣體可順利通過。于胃大彎處雙荷包留置矩形管；距空腸吻合口遠(yuǎn)端20cm處，留置空腸硅膠營(yíng)養(yǎng)管一根，漿膜層潛行后固定于側(cè)腹膜。探查腹腔無活動(dòng)性出血，注入術(shù)爾泰一支以防粘連，逐層關(guān)腹，4例患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后置SICU。給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、腹腔引流、持續(xù)導(dǎo)尿、胃腸減壓管及胃造瘺管引流，頭孢類抗生素抑菌及靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療。

1.3 結(jié)果 術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管，5～7d復(fù)查腹部B超后拔除腹腔引流管，術(shù)后第3天起待胃腸功能恢復(fù)后經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管給予低滲－等滲－勻漿飲食序貫性注入，持續(xù)12～18d，胃腸減壓8～10d，持續(xù)胃造瘺管10～16d，4例患兒經(jīng)治療和護(hù)理于術(shù)后18～28d切口一期愈合，住院天數(shù)為19～29d。術(shù)后隨訪1個(gè)月至2年，無術(shù)后吻合口漏及胃腸道梗阻等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前支持 本組患兒入院后均為急腹癥表現(xiàn)，給予絕對(duì)臥床休息、監(jiān)測(cè)生命體征、禁食、常規(guī)止血、善寧抑制腺體分泌、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

2.1.2 心理護(hù)理 4例患兒均為學(xué)齡期兒童，思想負(fù)擔(dān)重，護(hù)理人員要主動(dòng)關(guān)心患兒，取得信任，認(rèn)真了解腹痛的部位、范圍、性質(zhì)及程度。

2.1.3 病情觀察 雖然患兒入院時(shí)神志清楚，但仍應(yīng)密切觀察患兒有無煩躁不安或表情淡漠、面色蒼白等現(xiàn)象，及時(shí)掌握內(nèi)臟有無損傷的信息，若發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)煩躁不安，呈痛苦面容，要積極配合醫(yī)生給予腹腔診斷性穿刺，一旦明確空腔臟器損傷，立即申請(qǐng)備血，完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診開腹手術(shù)。1例患兒輔助檢查提示有消化道空腔臟器穿孔，緊急給予手術(shù)前的準(zhǔn)備，及時(shí)完成探查手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 胃造瘺管的護(hù)理 4例患兒于術(shù)中在胃大彎處雙荷包留置矩形引流管，由于胃造瘺管置管時(shí)間長(zhǎng)，因此，我們使用長(zhǎng)約10cm、寬6cm的醫(yī)用橡皮膏將胃造瘺管在中間包裹后順著引流管的左右側(cè)緣粘貼在下腹部呈“Ω”形狀，此固定方法比原來的蝶形固定或交叉固定更能避免引流管的滑動(dòng)，缺點(diǎn)是對(duì)橡皮膏過敏者不適用，本組病例均無橡皮膏過敏現(xiàn)象。手術(shù)后第3天，為了方便患兒下床活動(dòng)，保證引流管正常使用，我們?yōu)榛純涸O(shè)計(jì)使用了引流管便攜褲，即在褲子大腿的兩側(cè)端開口，安裝雙頭拉鏈，將引流管及引流袋從開口處穿出后再合上拉鏈，在其下床活動(dòng)時(shí)，將引流袋夾于上衣下緣或褲腿上，此方法有效減少了引流管的折疊和倒流，患兒術(shù)后持續(xù)胃造瘺管10～16d后，引流的胃內(nèi)容物量少于10mL遂給予夾閉造瘺管，在夾管當(dāng)天行上消化道碘水造影，可見造影劑于幽門管和十二指腸通過順利，未見梗阻現(xiàn)象，觀察患兒無腹脹和嘔吐后，遂拔除胃造瘺管。

2.2.2 低滲－等滲－勻漿飲食序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)是維護(hù)生命活動(dòng)的重要保證，患者胃腸手術(shù)后都存在著不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，如不采取積極有效的營(yíng)養(yǎng)支持，不僅會(huì)影響術(shù)后的康復(fù)，甚至手術(shù)成功后也會(huì)功虧一簣［3］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整，防止腸道細(xì)菌移位，而且所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的合成與代謝［4］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腸道后，可刺激黏膜細(xì)胞分泌激素，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)和膽囊收縮，恢復(fù)腸道功能［5］。4例患兒均在術(shù)中距空腸吻合口遠(yuǎn)端20cm處，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管一根，在患兒肛門排氣、排便后的3～5d開始從導(dǎo)管注入營(yíng)養(yǎng)液，為了增加胃腸的適應(yīng)度，我們應(yīng)用低滲－等滲－勻漿飲食采取序貫性注入，由5%葡萄糖鹽水－生理鹽水－勻漿飲食逐漸遞進(jìn)，開始2d均是每天注入3次，每次150mL，觀察患兒無胃腸道不適后改為Q 4h，夜間睡眠時(shí)停注1次，注入量每次200mL，我們使用注射泵每小時(shí)勻速注入100mL，注意觀察患兒有無嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，注入前抽空胃液，記錄胃潴留量，若胃潴留量過多，可適當(dāng)減少下次的注入量。勻漿飲食是指用天然食物配成糊狀、濃流體或粉劑的平衡飲食，是由大分子營(yíng)養(yǎng)素組成的經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)劑，操作前我們指導(dǎo)家長(zhǎng)利用粥、牛奶、豆?jié){、面條、雞蛋、魚等食物制作成新鮮的營(yíng)養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜，注入時(shí)患兒處半臥位，每次輸注前后均用少許溫開水沖凈導(dǎo)管，防止殘留在導(dǎo)管內(nèi)的物質(zhì)腐敗。輸注完畢后，囑患兒保持半臥位30min，避免劇烈活動(dòng)。每次的注入量和注入時(shí)間及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上。3例患兒勻漿飲食注入3～5d后，停止從營(yíng)養(yǎng)管注入，改為經(jīng)口進(jìn)食，觀察有無腹脹、嘔吐、腹痛等不適，于術(shù)后12～18d順利拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管，1例患兒因要參加中考，于術(shù)后12d攜帶空腸營(yíng)養(yǎng)管出院。

2.2.3 密切觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥 本組病例術(shù)后予以禁食、胃腸減壓及胃造瘺引流、腹腔引流、抗感染、止血及腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療，記錄24h出入量。（1）本組患兒腹腔引流管均置于肝臟下方，術(shù)后腹腔引流管的量和性質(zhì)均無異常，初為淡血性，引流量10～20mL，至術(shù)后第2天顏色轉(zhuǎn)淡，術(shù)后3～4d轉(zhuǎn)為淺黃色清亮液體，引流量逐漸減少，5d后拔除，提示無腹腔殘余感染的發(fā)生。（2）手術(shù)后要積極預(yù)防粘連性、腸梗阻的發(fā)生，第2天尿管拔除后，就應(yīng)指導(dǎo)患兒下床活動(dòng)，幫助家屬固定好各導(dǎo)管，合理安排輸液時(shí)間，每日活動(dòng)的時(shí)間不少于6h，幫助促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連，臥床時(shí)采取半臥位，便于局限腹腔感染，促進(jìn)炎癥的消散，1例患兒術(shù)后第3天出現(xiàn)惡心、嘔吐黃綠色胃液一次，給予腹部拍片后，提示腸脹氣，給予患兒調(diào)整胃管，指導(dǎo)患兒惡心時(shí)深呼吸，開塞露塞肛排氣、排便后癥狀緩解，4例患兒均未出現(xiàn)腸梗阻的并發(fā)癥。（3）患兒術(shù)中在空腸破裂處行間斷腸吻合，吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后5～8d［6］。術(shù)中在空腸吻合口遠(yuǎn)端置入硅膠營(yíng)養(yǎng)管，讓營(yíng)養(yǎng)液不經(jīng)過吻合口，以及手術(shù)后持續(xù)胃造瘺管和胃腸減壓是為了保證胃液引流的效果，從而減輕空腸吻合口的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)吻合口的愈合，4例患兒的胃造瘺管和胃腸減壓平均每天抽出綠色液體80～120mL，持續(xù)胃腸減壓8～10d后，給予夾閉胃管，觀察2d無腹脹、嘔吐等不適后拔除胃管，持續(xù)胃造瘺管10～16d，觀察無胃腸脹氣，上消化道碘水造影無梗阻后可拔除胃造瘺管，空腸營(yíng)養(yǎng)管使用12～18d，患兒未出現(xiàn)空腸吻合口瘺。（4）手術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征的變化，4例患兒術(shù)后1周內(nèi)體溫在37.0～38.1℃，給予物理降溫后恢復(fù)正常。1例患兒術(shù)后10d體溫38.6℃，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口腫脹，用血管鉗撐開傷口后，見黃白色膿液流出，給予排空膿性分泌物，用慶大霉素沙條置入傷口內(nèi)引流，將分泌物送檢，無菌包扎傷口，連續(xù)換藥3d后，患兒傷口紅腫明顯好轉(zhuǎn)，膿性分泌物逐漸減少，術(shù)后3周傷口愈合。

2.2.4 心理護(hù)理 本組患兒為學(xué)齡期兒童，因住院時(shí)間長(zhǎng)，擔(dān)心學(xué)習(xí)成績(jī)下降，其中1例患兒面臨中考，心情焦慮，又因手術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，舒適感極差，因此，護(hù)理人員不僅要向患兒及家屬講解不能經(jīng)口進(jìn)食的原因和留置導(dǎo)管的必要性，更要用親切的笑容、溫柔的話語鼓勵(lì)他們，取得他們的配合，并根據(jù)患兒的愛好指導(dǎo)其看勵(lì)志故事、兒童讀本、進(jìn)行智力游戲等，減少患兒住院期間的憂慮，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，融洽護(hù)患關(guān)系。

2.3 出院指導(dǎo)

2.3.1 導(dǎo)管知識(shí)的宣教 手術(shù)后給予患兒的食物不通過十二指腸，胃泌素分泌大大減少，空腸蠕動(dòng)減弱，空腸順應(yīng)性蠕動(dòng)在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)難以完全協(xié)調(diào)［7］。需攜帶營(yíng)養(yǎng)管出院的患兒，在院期間要幫助家長(zhǎng)掌握注射器注入營(yíng)養(yǎng)液的要點(diǎn)，要告知患兒及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，避免牽拉，嚴(yán)防脫落，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，開瓶后冰箱冷藏不超過24h，管飼后和注藥前后均須嚴(yán)格沖洗管道，管飼器、輸注器等，防止導(dǎo)管內(nèi)殘留的物質(zhì)腐敗，輸注時(shí)盡量減少空氣進(jìn)入，以免引起胃腸脹氣，出院后注意保持造口周圍皮膚清潔、干燥。

2.3.2 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)家屬合理安排飲食，給患兒進(jìn)食清淡易消化的食物，根據(jù)患兒進(jìn)食后反應(yīng)合理安排飲食頻率和量，不必強(qiáng)求增加進(jìn)食次數(shù)和量，以免增加胃腸負(fù)擔(dān)，每周稱體質(zhì)量，避免營(yíng)養(yǎng)不足。（1）術(shù)后2個(gè)月內(nèi)飲食以流質(zhì)為主，品種由少至多，補(bǔ)充蛋白質(zhì)（牛奶、豆?jié){、稀釋的蛋白粉等）、維生素（各種果汁、蔬菜汁），確保熱卡和營(yíng)養(yǎng)的供給。（2）術(shù)后第3個(gè)月起，可進(jìn)半流質(zhì)飲食（粥、米糊、蒸雞蛋、煮爛的面條等），如無不適，轉(zhuǎn)為軟食，半年后改普食，但仍應(yīng)避免生冷、辛辣的刺激食物。（3）復(fù)診指導(dǎo)：指導(dǎo)患兒出院后每周門診復(fù)查，持續(xù)2個(gè)月，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹、大便性狀異常等情況，及時(shí)到院就診。出院后半年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

3 體會(huì)

圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)為術(shù)前嚴(yán)密觀察患兒腹部體征，盡快明確有無內(nèi)臟損傷，做好緊急手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后胃造瘺管及空腸營(yíng)養(yǎng)管置管時(shí)間長(zhǎng)，采用“Ω”形狀的膠布妥善固定和使用引流管便攜褲，有效加強(qiáng)了導(dǎo)管的維護(hù)；低滲—等滲—?jiǎng)驖{飲食序貫性空腸營(yíng)養(yǎng)是術(shù)后良好恢復(fù)的保證；加強(qiáng)病情觀察，做好術(shù)后并發(fā)癥的防范是提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。

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