劉華鳳 晏萍蘭 蘭平 黃曉娟

(江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006)

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先天性臍膨出并臍尿管瘺的護(hù)理體會

劉華鳳 晏萍蘭 蘭平 黃曉娟

(江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006)

目的 探討新生兒臍膨出并臍尿管瘺圍手術(shù)期的護(hù)理方法，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。方法 對我科2013年1-9月收治的4例臍膨出合并臍尿管瘺的患兒行圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前加強(qiáng)囊膜保護(hù)，預(yù)防低體溫，瘺旁皮膚管理，術(shù)后避免低體溫和腹內(nèi)壓增高。結(jié)果 4例患兒中，1例術(shù)后2 d出現(xiàn)血氧飽和度下降，2例術(shù)后3 d切口出現(xiàn)紅腫，經(jīng)積極治療均痊愈出院，平均住院時間9～14 d。結(jié)論 加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，可有效減少先天性臍膨出合并臍尿管瘺手術(shù)并發(fā)癥，提高治愈率。

臍膨出； 臍尿管瘺； 新生兒； 圍手術(shù)期； 護(hù)理

Omphalocele； Urachal fistula； Neonate； Peri-operation； Nursing

臍膨出是一種常見的先天性腹壁發(fā)育畸形，是先天性腹壁發(fā)育不全，在臍帶周圍發(fā)生缺損，致腹腔內(nèi)臟器脫出于體外。膨出內(nèi)容物多為未完全回納的中腸組織或者肝臟等腹腔器官。臍膨出術(shù)后，常有呼吸循環(huán)障礙、腸麻痹、腹膜炎、切口裂開及敗血癥等并發(fā)癥[1]。臍尿管瘺約占臍尿管畸形的15%，為臍與臍尿管相接處存在的開放性盲道。尿液可直接自臍部流出，并且較小的相通就會導(dǎo)致臍部出現(xiàn)周期性液體分泌，容易感染[2]。兩者合并病例目前報道少見。2013年1-9月，我科共收治臍膨出合并臍尿管瘺患兒4例，通過加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒4例，其中，男3例，女1例。入院時間為生后2 h至5 d，體質(zhì)量2.6～3.5 kg，平均3.1 kg?；純撼錾缶l(fā)現(xiàn)臍部有一圓形膨出物，外有一層極薄的囊膜包裹，臍帶連接在囊膜頂部，囊內(nèi)容物為腸管，腹壁缺損直徑3～6 cm。其中1例合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，1例生后5 d 入院的患兒囊膜已呈黑色。

1.2 手術(shù)方法 入院6 h內(nèi)在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下行臍膨出修補(bǔ)加臍尿管瘺修補(bǔ)術(shù)。

1.3 結(jié)果 4例患兒中，1例術(shù)后2 d出現(xiàn)血氧飽和度下降，2例術(shù)后3 d切口出現(xiàn)紅腫，經(jīng)積極治療全部痊愈出院，平均住院時間9～14 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 保護(hù)膨出囊膜 臍膨出患兒出生后，由于囊壁血液供應(yīng)缺乏和暴露于空氣中，囊膜變得渾濁，水腫增厚。2～3 d后變得干枯脆弱、破裂、甚至壞死。囊壁的破裂可導(dǎo)致腹腔的感染和囊內(nèi)臟器的脫出，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致患兒死亡，故應(yīng)在早期及時處理[1]。患兒入院后，我們采用無菌溫鹽水紗布覆蓋囊膜或脫出的腸管，敷料外用保鮮膜覆蓋，定時觀察紗布是否變干燥，保持紗布濕潤，以防腸管水份蒸發(fā)、腸管污染和腸管機(jī)械性損傷。我們建議不更換囊膜外紗布敷料，因撤除囊膜外敷料時，可因敷料與囊膜粘連，囊膜易發(fā)生撕脫傷致囊膜破損。我們在軟塑包裝的無菌生理鹽水瓶口上插入12#針頭，水溫39～40 ℃，于紗布敷料干燥前擠壓生理鹽水在敷料上。約束帶適當(dāng)約束患兒雙上肢，防止患兒躁動時損傷囊膜，誘發(fā)感染。

2.1.2 預(yù)防低體溫 臍膨出患兒因囊膜或腸管直接暴露在體外，熱量喪失很快，加上新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫調(diào)節(jié)能力差，容易出現(xiàn)低體溫導(dǎo)致患兒硬腫癥發(fā)生。術(shù)前將患兒置于開放式輻射保暖臺，根據(jù)患兒體溫、體質(zhì)量及出生年齡調(diào)節(jié)床溫、膚溫。定時測量體溫，將體溫維持在36～37 ℃，室內(nèi)濕度維持在55%～65%。覆蓋膨出部位，足部適當(dāng)加蓋，減少熱量丟失。

2.1.3 降低腸管張力 有效胃腸減壓和保持大便通暢可減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，減少細(xì)菌和毒素吸收，避免腹內(nèi)壓力增高，增加囊膜破損的危險。

2.1.4 保護(hù)瘺口旁皮膚 臍部瘺口被覆黏膜及炎性增生，溢液不斷，為清亮尿液，排尿時溢液增多，易引起皮膚感染。我們采用3M水膠體敷料對周圍皮膚進(jìn)行保護(hù)，干棉球圍繞瘺口周圍，定期更換棉球，無破損和感染的發(fā)生。

2.1.5 糾正電解質(zhì)紊亂 臍膨出患兒由于術(shù)前極薄的囊膜暴露在空氣中，水分蒸發(fā)量大，容易造成水電解質(zhì)紊亂。入院后需要急查血?dú)夥治觯⒍ㄆ趶?fù)查，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行體液的補(bǔ)充，以維持水電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體的需要。

2.1.6 觀察生命體征 臍膨出患兒約有60%合并其他畸形，如腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良、美克爾憩室、肛門直腸畸形、先天性心肌病等。本組有1例合并有腸旋轉(zhuǎn)不良。在護(hù)理過程中，除觀察疾病的外部表現(xiàn)外，還應(yīng)注意危及生命的并發(fā)癥。

2.1.7 積極術(shù)前準(zhǔn)備 先天性臍膨出患兒不論膨出的大小，都應(yīng)盡早手術(shù)。患兒出生時，由于胃腸道內(nèi)沒有食物，氣體少，有利于將膨出的臟器回納腹腔進(jìn)行修補(bǔ)，可以減少感染和囊膜破裂的危險，可降低死亡率。因此，入院后需要迅速建立靜脈通道，維持有效血液循環(huán)。禁食、胃腸減壓，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 減少腹腔壓力增高的因素 由于手術(shù)刺激可引發(fā)交感神經(jīng)興奮，使胃腸功能受抑制，出現(xiàn)腹脹，使腹內(nèi)壓增高，容易造成腹部傷口裂開，也可導(dǎo)致嘔吐引起窒息。術(shù)后腹腔內(nèi)壓力高，易發(fā)生腹腔間隙綜合征，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器缺血性損傷及呼吸循環(huán)衰竭，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至術(shù)后死亡。術(shù)前給患兒置入8號胃管進(jìn)行減壓，術(shù)后根據(jù)患兒胃腸功能進(jìn)行喂養(yǎng)。喂養(yǎng)早期通過鼻飼管少量開始，減少患兒因吸吮增加的氧耗。有些臍膨出較大時，需用彈力繃帶加壓包扎傷口，松緊以能一個手指插入為宜。包扎后，要特別注意觀察呼吸頻率及深度的變化，下肢是否腫脹。本組1例患兒在包扎后的第2天出現(xiàn)呼吸急促，雙下肢及陰囊水腫，拆剪彈力繃帶后，患兒呼吸平穩(wěn)，6 h后雙下肢及陰囊水腫消退。

2.2.2 監(jiān)測呼吸、循環(huán) 臍膨出修補(bǔ)術(shù)后，因腹壓增高、膈肌抬高、下腔靜脈及門靜脈血液受阻，出現(xiàn)雙下肢及腹壁水腫、呼吸困難、發(fā)紺而導(dǎo)致死亡。因此，術(shù)后呼吸循環(huán)監(jiān)測至關(guān)重要，重點觀察呼吸和血氧飽和度的變化，及時發(fā)現(xiàn)腹腔高壓和呼吸窘迫。不能依賴儀器報警，因末梢循環(huán)障礙時血氧飽和度監(jiān)測可產(chǎn)生誤差。此類患兒手術(shù)后，因腹腔容積變小，腹內(nèi)臟器受到擠壓，術(shù)后需及時發(fā)現(xiàn)胃食管返流，避免誤吸，建議床旁常規(guī)備吸引器。2.2.3 維持正常體溫 新生兒手術(shù)過程中，體溫降低容易導(dǎo)致皮膚硬腫癥、凝血功能異常、術(shù)中出血增加和術(shù)后恢復(fù)慢等多種并發(fā)癥，對手術(shù)及術(shù)后的治療和護(hù)理影響很大[3]。入院時間較晚的臍膨出患兒，囊膜不完整或感染，腹腔內(nèi)腸管和囊膜的粘連等，均可導(dǎo)致術(shù)后體溫的異常。因此,術(shù)后需加強(qiáng)體溫監(jiān)測，每4 h測量一次肛溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫過高或過低。

2.2.4 合理安置體位 麻醉完全清醒后，取半臥位，有利于減輕腹部切口張力，利于切口愈合。良好的半臥位可減輕腹部臟器對膈肌及心臟的壓迫，有利于心功能得到改善及全身的血液循環(huán)[4]。由于新生兒個體較小，采取半臥位時身體容易下滑，我們采用自制的沙袋U型放置在患兒臀部下方，用以患兒半臥位固定，效果良好。

2.2.5 保持導(dǎo)尿管通暢 本組患兒術(shù)中均從尿道置入6F雙腔氣囊導(dǎo)尿管。臍尿管瘺關(guān)閉后，膀胱引流可避免尿液潴留，膀胱張力增加對切口張力的影響。有效的引流可防止切口裂開、臍尿管瘺復(fù)發(fā)，感染等。觀察原瘺口處有無尿液滲出，導(dǎo)尿管留置至術(shù)后5 d拔除。

2.2.6 預(yù)防切口感染 術(shù)后傷口感染及裂開也是臍膨出患兒死亡的重要原因[5]。觀察傷口敷料是否潮濕，有無滲血、滲液，保持敷料清潔。本組病例中有2例患兒術(shù)后3 d出現(xiàn)傷口稍紅腫，可能與術(shù)前尿液對皮膚的侵蝕有關(guān)。我們用康復(fù)新液沖洗傷口，紅外微波治療儀照射，每日3次，每次20 min，切口愈合良好。

2.2.7 滿足營養(yǎng)供給 術(shù)后早期應(yīng)用完全胃腸外營養(yǎng)，根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況逐步開始腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)中置入CVC導(dǎo)管，減少術(shù)后反復(fù)穿刺引起患兒哭鬧造成的腹內(nèi)壓增高等因素。

2.2.8 避免院內(nèi)感染 新生兒抵抗力差，易出現(xiàn)手術(shù)切口、口腔等感染。需嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，按要求執(zhí)行手衛(wèi)生，各項操作集中進(jìn)行，以減少接觸患兒，侵入性操作嚴(yán)格執(zhí)行操作流程。禁食期間做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，積極控制炎癥和感染。

[1] 鄭珊.實用新生兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：520-524.

[2] 王成洪.臍尿管瘺的診斷治療[J].中華醫(yī)藥雜志，2003，3(10)：35-36.

[3] 孫慶寧，劉曉姝.新生兒術(shù)后低體溫的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(20)：1916-1917.

[4] 黃明娜.全麻腹部術(shù)后早期半臥位與康復(fù)關(guān)系的護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(1)：94-95.

[5] 孫文麗.新生兒臍膨出診治16例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2002，6(4)：720-721.

劉華鳳(1985-)，女，江西南昌，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

晏萍蘭，Email:yanpl123456@sina.com

R473.6,R726.1

B

1002-6975(2015)02-0159-03

2014-09-15)