張昆 劉倩 謝晨 張耀霞 于婷婷 孫路路

（1.中國醫(yī)學科學院國家心臟病中心 阜外心血管病醫(yī)院介入導管室，北京100037；2.北京清華長庚醫(yī)院，北京102218）

近年來，隨著三維成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，射頻導管消融術(shù)（Radiofrequency catheter ablation，RFCA）已成為治療房顫的常規(guī)選擇，但冷凍球囊導管消融（Cryoballoon catheter ablation，CBCA）作為一項新技術(shù)，在治療陣發(fā)性房顫（Paroxysmal atrial fibrillation，PAF）的安全性、有效性方面越來越受到國內(nèi)外的普遍認可和推薦使用［1－6］。我院作為國家心臟病中心，在國內(nèi)率先開展了此項技術(shù)，于2013年12月－2014年3月治療陣發(fā)性房顫患者20例，取得了較好的治療和護理配合效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性選擇2013年12月－2014年3月在我院行冷凍球囊導管消融治療陣發(fā)性房顫患者20例，其中，男性12例，女性8例，平均年齡（55.4±11.6）歲，房顫病程中位數(shù)為24個月；術(shù)前超聲檢查：LA（34.9±4.7）mm，LVEDD（46.6±5.0）mm，LVEF（66.4±5.5）mm。

1.2 結(jié)果 20例患者術(shù)中均順利完成了完全肺靜脈即刻電隔離，術(shù)后即刻房顫均消失，均順利出院。1例發(fā)生了膈神經(jīng)麻痹（Phrenic nerve palsy，PNP），于術(shù)后第3天出院時仍未恢復。1例發(fā)生了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物后遺效應(yīng)，于術(shù)后第2天恢復正常。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 患者準備 術(shù)前完善患者心電圖（ECG）或動態(tài)心電圖檢查、心臟超聲等相關(guān)化驗檢查；核對抗凝藥物使用是否符合術(shù)前要求，并于術(shù)前6h禁水、禁食；告知患者手術(shù)過程及配合注意事項，緩解其緊張、焦慮心情。

2.1.2 設(shè)備及用物準備 術(shù)前做好冷凍消融儀各項檢測，包括N2O氣罐檢測、各種管路連接、管路預(yù)沖等；還應(yīng)做好麻醉機、電生理刺激儀、DSA影像、監(jiān)護儀、除顫儀、激活全血凝固時間（ACT）測試儀和微量泵等設(shè)備備用狀態(tài)，以保證手術(shù)的順利開展和突發(fā)應(yīng)急狀況。用物方面應(yīng)做好鋪臺工作，保證無菌操作和無菌物品的無菌狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 巡回配合 手術(shù)中巡回護士應(yīng)準備好基本藥物及耗材，如利多卡因、肝素、動脈鞘管、造影劑、起搏及標測電極等，還應(yīng)根據(jù)手術(shù)進度預(yù)先準備好房間隔穿刺針、球囊導管等材料；此外，應(yīng)專人配合操作冷凍消融儀器，以配合手術(shù)順利進行。

2.2.2 心電配合 術(shù)中心電護士應(yīng)連續(xù)監(jiān)測患者心率、心律、外周動脈血壓和指端血氧飽和度的變化，出現(xiàn)異常及時通知術(shù)者；同時應(yīng)注意觀察影像，尤其是進行右側(cè)上下肺靜脈冷凍時，應(yīng)仔細聆聽冷凍過程中膈神經(jīng)起搏聲音的變化，一旦冷凍過程中出現(xiàn)膈神經(jīng)刺激聲音減弱或消失，表示可能發(fā)生膈神經(jīng)損傷，應(yīng)立即通知術(shù)者。

2.2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛配合 術(shù)中由于使用適量力月西和芬太尼進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者往往處于輕中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，一方面要保持靜脈管路藥物泵入通暢，還應(yīng)做好安全護理，防止患者發(fā)生墜床；另一方面應(yīng)準備好口咽通氣道、簡易呼吸器等，以應(yīng)對患者發(fā)生呼吸道梗阻等緊急情況。

2.2.4 抗凝監(jiān)測 術(shù)中房間隔穿刺成功后，應(yīng)靜脈推注低分子肝素抗凝，預(yù)防術(shù)中血栓的發(fā)生，并每隔30min檢測活化凝血酶原時間（ACT），使其維持在200～300s。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 并發(fā)癥的觀察與護理 研究［1，7］顯示，心包填塞是冷凍球囊導管消融房顫的較嚴重并發(fā)癥，膈神經(jīng)損傷則是其最主要并發(fā)癥。本組患者中有1例發(fā)生了膈神經(jīng)麻痹，術(shù)后第3天出院時仍未恢復。膈神經(jīng)麻痹在本手術(shù)中雖然有很高的發(fā)生率（5%），但一般會在術(shù)后恢復［7］。所以，術(shù)后返回病房時應(yīng)注意患者膈肌運動的評估。此外，由于本手術(shù)需要同時進行頸內(nèi)靜脈、股靜脈的穿刺置管，護理人員還應(yīng)做好深靜脈穿刺的護理，防止局部及導管相關(guān)性感染的發(fā)生。

2.3.2 術(shù)后用藥護理 冷凍球囊導管消融術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗凝和抗心律失常藥物治療；術(shù)后3d皮下注射低分子量肝素抗凝，然后改服抗凝藥（如華法林），維持INR在2.0～3.0至少2個月；術(shù)后還應(yīng)進行繼續(xù)服用心律平等抗心律失常藥物3個月以維持手術(shù)效果。

3 小結(jié)

采用冷凍球囊導管消融術(shù)治療陣發(fā)性房顫安全有效，護理人員圍手術(shù)期的充分配合，即做好術(shù)前患者及設(shè)備用物準備，強化術(shù)中心電、巡回配合及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗凝監(jiān)測，重視術(shù)后并發(fā)癥的觀察和用藥護理，可有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)的順利開展和患者的治療護理效果。

［1］Schmidt M，Dorwarth U，Andresen D，et al.Cryoballoon versus RF ablation in paroxysmal atrial fibrillation：results from the German Ablation Registry［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2014，25（1）：1－7.

［2］Neumann T，Wojcik M，Berkowitsch A，et al.Cryoballoon ablation of paroxysmal atrial fibrillation：5－year outcome after single procedure and predictors of success［J］.Europace，2013，15（8）：1143－1149.

［3］裴曉陽，潘瑩，胡雪松，等.經(jīng)皮導管冷凍消融治療心房顫動的研究進展［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（6）：541－542.

［4］馬堅，歐陽非凡，廖自立，等.冷凍球囊導管消融治療陣發(fā)性心房顫動2例［J］.中華心律失常學雜志，2012，16（5）：382－383.

［5］Andrade JG，Khairy P，Macle L，et al.Incidence and Significance of Early Recurrences of Atrial Fibrillation After Cryoballoon Ablation：Insights From the Multicenter Sustained Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol，2014，7（1）：69－75.

［6］賈翔，朱秀勤，時向民，等.CARTO三維標測指導房顫射頻消融的手術(shù)中配合及護理［J］.護士進修雜志，2009，24（22）：2065－2066.

［7］Chierchia GB，Di Giovanni G，Ciconte G，et al.Second－generation cryoballoon ablation for paroxysmal atrial fibrillation：1－year follow－up［J］.Europace，2014，16（3）：1－6.