唐維婕 王丹丹

（江蘇省揚州市蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇揚州225001）

經(jīng)鼻飼管喂食、注藥是維持長期昏迷患者生理需要和治療的重要措施之一，而由于放置期限及人為因素，常需要更換鼻飼管。但昏迷患者的不配合以及消化道自然生理功能的減退增加了再置管的失敗率。筆者總結1例多發(fā)性腦損傷難置性鼻胃管在胃鏡引導下的鼻飼管置入術的護理，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者男，46歲。閉合性顱腦損傷術后70＋d，再發(fā)腦出血術后19d，神志昏迷，有睡眠覺醒周期，經(jīng)皮氣管切開插管。刺激肢體有屈曲躲避，GCS評分9分，偶有癲癇發(fā)作。留置鼻飼管滑脫，遵醫(yī)囑更換鼻飼管。使用的鼻飼管為帶導絲的硅膠管（福爾凱CH14），操作護士為本科畢業(yè)，取得護師資格，且工作年限大于1年。操作前，抽空氣管插管氣囊，去枕頭后仰，鼻飼管涂抹石蠟油后經(jīng)右側鼻腔插入，進入約15cm感覺有阻力，停止進管。助手將患者頭部抬起，使下頜盡量靠近胸骨柄，繼續(xù)插入鼻飼管至45cm時遇到似胃壁組織的彈性阻力，插管順利，患者無咳嗽反射。拔出導絲，回抽未見胃液，注入15mL空氣，胃部聽診未聞及氣過水聲。將鼻飼管末端置入生理鹽水中，隨患者呼吸未見有氣泡冒出，初步排除誤入氣管的可能，但也不能確認置管成功。請示后，由主管護士長重新操作，起始順利，但插入至45cm后再次遇到上述情況。查床旁胸片似見鼻飼管影于氣管分叉處向右弧形凸出，終端顯示不清，不能完全排除誤插入氣管可能。考慮到床旁胸片的清晰度較低，到放射科復查胸片提示鼻飼管位置符合食管走形，終端位于賁門上，基本排除誤插入氣管可能。排除誤入氣管的可能性后，考慮食管瘺可能。在靜脈麻醉下行胃鏡探查，見食管下端黏膜條狀糜爛出血，未見食管壁瘺口，賁門段攣縮嚴重，狹窄的食管周圍食管壁形成袋狀凹陷。排除食管瘺后，在超細胃鏡下經(jīng)胃鏡孔道置入導絲，退出胃鏡，沿導絲成功置入鼻飼管，深度60cm。

2 討論

長期昏迷，特別是顱腦損傷、腦出血的患者留置鼻飼管常面臨以下困難［1］：（1）舌根后墜。長期昏迷患者咽部組織失用性松弛，臥位時在重力作用下舌根后墜，堵塞咽部，造成插管困難。舌根后墜在吞咽反射減退或消失的顱腦疾病患者中表現(xiàn)得更加明顯。（2）無主動配合。清醒患者在插管15cm左右時，可囑患者作吞咽動作，輔助插管。而昏迷患者不能配合，鼻飼管可因彎折而進入口腔導致插管失敗。（3）氣管插管或氣管切開的患者因氣管導管氣囊壓迫食管前壁而致食管腔狹窄，鼻飼管不能進入。（4）抽搐、肌張力高的顱腦損傷患者咽環(huán)肌緊張性痙攣使鼻飼管難以通過。（5）食道的三個生理性狹窄。本例患者鼻飼管在食管下括約肌處受阻，回抽胃液、胃部聽診、鼻飼管末端過水氣泡等常用方法［2］難以明確鼻飼管真實位置及受阻原因。而在解除病因之前，反復地嘗試插管被證明是無效的。

該患者在鼻飼管受阻前插管均順利，至受阻時插管深度為45cm，既不符合正常插管深度，也無進入氣管的典型表現(xiàn)。結合患者多次手術及長期氣管切開插管病史，考慮氣管食管瘺可能。氣管食管瘺是氣管切開插管的少見并發(fā)癥，臨床可表現(xiàn)為反復的肺部感染、有效通氣不足、氣管內(nèi)吸出胃內(nèi)容物等，清醒患者有進食、飲水嗆咳等表現(xiàn)。其診斷依賴食管造影、CT掃描等輔助檢查，胃鏡不僅能明確診斷，還能完成瘺口修補等治療措施。但因該病多發(fā)生在食管術后、昏迷、氣管插管的患者，其診斷較為困難。引起本例患者誤診的原因如下：（1）長期昏迷的患者多出現(xiàn)食管平滑肌松弛，這也是此類患者返流、誤吸的常見原因。而出現(xiàn)食管下括約肌攣縮則少見。（2）分析病情欠周全，應該注意到該患者有癲癇發(fā)作的病史，存在食管下括約肌緊張性收縮的可能。（3）患者長期臥床，氣管切開，原有肺部感染反復發(fā)作及返流等病情，難以和食管瘺引起的肺部感染相鑒別。

近些年，胃鏡引導下的鼻飼管置入術因其操作可視化、成功率高、創(chuàng)傷小被越來越多的應用到臨床［2］。本例患者采用經(jīng)超細胃鏡孔道成功置入鼻飼管，具有操作方便、損傷小、耗時少等優(yōu)點。在處理時需警惕不可盲目多次反復插管，避免引起咽后壁、食道黏膜損傷水腫增加插管困難。特別是帶有引導絲的鼻飼管硬度較高，造成的損傷也較大。

［1］ 吳桂杰，李景鳳，李春艷，等.一例胃管被誤判進入氣管的原因分析［J］.護士進修雜志，2011，26（17）：1612－1613.

［2］ Rajendram R，Popat M.Placement of a gastric tube using a flexible intubating fibrescope［J］.Anaesthesia，2012，67：545－546.