潘瑞麗 伍青 趙艷偉

(北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100730)

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顯微鏡下多血管炎患者的護(hù)理

潘瑞麗 伍青 趙艷偉

(北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100730)

顯微鏡下多血管炎； 護(hù)理

Microscopic polyangitis； Nursing

顯微鏡下多血管炎( Microscopic polyangitis,MPA )是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎?？汕址改I臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細(xì)血管和微小靜脈[1]。本病與韋格納肉芽腫、Churg-Strauss 綜合征三者同屬抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體( ANCA) 相關(guān)的系統(tǒng)性小血管炎癥，常累及腎、肺等全身多個器官。其中肺臟是累及頻率最高的臟器之一，2004年顯微鏡下多血管炎診治指南(草案)指出肺受累比例達(dá)50%，僅次于腎臟[2]。2008年報道[3]顯示，69.0%MPA患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，而2011年有報道顯示,92%的MPA患者存在肺部病變的臨床表現(xiàn)[4]。咯血和血痰為MPA肺損害的突出表現(xiàn)，約半數(shù)患者以肺部癥狀首發(fā)，由于從出現(xiàn)肺部首發(fā)表現(xiàn)至其他系統(tǒng)損害有一段時間間隔，故MPA常被誤診，而延誤病情[5]。故MPA患者若能得到及時的診斷和充分的護(hù)理，病情多可控制，甚至逆轉(zhuǎn)。我院2011年1月-2013年7月共收治28例MPA患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，男16例，女12例，平均66.4歲，從出現(xiàn)癥狀到確診平均病程為22.3月，但絕大多數(shù)患者病程在1～8個月。全身癥狀:乏力19例，發(fā)熱18例，貧血9例，近期有體質(zhì)量下降17例，關(guān)節(jié)疼痛9例，紫癜5例。肺部受累表現(xiàn):25例有不同程度的肺間質(zhì)改變，咳嗽23例，咯血4例，肺泡出血1例，胸水6例。腎臟受累表現(xiàn):蛋白尿20例，血尿17例，管型尿9例，腎衰10例。其他系統(tǒng)受累： 20例有惡心、嘔吐、食欲不佳等消化道癥狀， 8例有聽力下降表現(xiàn)，10例有口干表現(xiàn)，5例出現(xiàn)心包積液，5例有手足發(fā)麻等周圍神經(jīng)受累表現(xiàn)。受累臟器均為2個或2個以上，多以腎臟和肺臟為主。

1.2 診斷及治療方法 21例患者通過輔助檢查，綜合考慮后確診，7例患者取得腎活檢病理確診。根據(jù)臨床表現(xiàn)及病變累及器官受累情況，均使用激素進(jìn)行治療，其中25例患者使用免疫抑制劑， 5例患者使用球蛋白進(jìn)行治療。

2 護(hù)理

2.1 對癥護(hù)理

2.1.1 肺部受累的護(hù)理 MPA患者肺部受累以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎R床上表現(xiàn)為喘息、咳嗽、咯血痰、咯血、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺出血[2]。其中咯血是MPA患者突發(fā)死亡的重要原因之一。

2.1.1.1 咯血 在護(hù)理過程中，首先要多與患者進(jìn)行溝通，使患者了解并能識別咯血的先兆表現(xiàn)，如出現(xiàn)咳嗽頻繁、喉咽部癢感、氣急、胸悶、口有腥味或痰中帶血絲等。并指導(dǎo)患者咯血時的注意事項：發(fā)生咯血時，盡量保持頭偏向一側(cè)，將血一口一口吐于污物袋中，咯血后用溫鹽水漱口，必要時遵醫(yī)囑給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。其次，對于已出現(xiàn)咯血的患者，需要嚴(yán)密觀察患者咯血的顏色、性質(zhì)、量，正確判斷患者咯血的程度，針對患者咯血的具體情況，制訂合理的護(hù)理方案。小量咯血的患者絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免劇烈咳嗽，減少呼吸活動度以減輕肺出血。針對有大咯血風(fēng)險的患者，還應(yīng)提前做好搶救準(zhǔn)備工作，如：提前做好配血、輸血準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好吸痰、氣切等搶救用物。發(fā)生大咯血，護(hù)理人員要保持鎮(zhèn)靜，絕對不能離開患者床旁，安慰患者，囑患者不可憋氣，防止窒息，協(xié)助患者立即俯臥位，抬高床尾，取頭低腳高位，保持患者呼吸道通暢。使患者頭向后仰，輕拍患者背部，有利于血塊排出。若血塊不能清除，應(yīng)立即積極配合醫(yī)生進(jìn)行氣管切開。在搶救過程中，應(yīng)注意及時清理患者床單位的血漬，避免引起患者情緒緊張，加重患者病情。

2.1.1.2 保持呼吸道通暢 肺間質(zhì)改變，患者常表現(xiàn)為呼吸困難進(jìn)行性加重，早期即有活動后氣促，伴咳嗽、咳痰、乏力、消瘦、厭食、關(guān)節(jié)痛等癥狀。針對肺部病變，除保證充分的休息和營養(yǎng)，還需要做好以下幾個方面：(1)氧療：根據(jù)患者血氣分析的數(shù)據(jù)，遵醫(yī)囑吸氧。(2)咳嗽排痰：指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰的方法，配合霧化吸入，協(xié)助患者翻身、叩背，促進(jìn)患者痰液排出，保持呼吸道通暢。(3)呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，改善患者缺氧狀態(tài)。另外，必須嚴(yán)格指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服用激素、免疫抑制劑等藥物。

2.1.2 腎臟受累的護(hù)理 腎臟受累是本病最常見的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓等，部分患者出現(xiàn)腎功能不全，可進(jìn)一步惡化，致腎功能衰竭。但是極少數(shù)患者可無腎臟病變[1]。在護(hù)理工作中，重點觀察水腫部位、程度、消腫情況及規(guī)律、尿的顏色、24 h尿量和體質(zhì)量的變化以及血壓的變化。臥床休息，抬高下肢，增加靜脈回流，減輕水腫，減慢輸液速度，嚴(yán)格控制出入量，防止心衰及腦水腫。水腫減輕后，病人可起床活動，但應(yīng)該避免勞累。做好皮膚護(hù)理，防止皮膚破潰及感染。

2.1.3 發(fā)熱護(hù)理 部分MPA患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，常因診斷不明，延誤病情。應(yīng)注意觀察并逐漸掌握患者的發(fā)熱規(guī)律及熱型變化，為疾病診斷提供重要的依據(jù)。護(hù)理工作中，需要嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫，根據(jù)體溫變化遵醫(yī)囑使用物理方法或藥物降溫，囑其臥床休息，適量飲水，注意觀察患者降溫效果，患者出汗時，給予保暖措施，防止受涼感冒，及時更換衣褲，以保證患者舒適，同時做好患者的皮膚護(hù)理。

2.1.4 關(guān)節(jié)痛的護(hù)理 患者在疼痛急性發(fā)作期應(yīng)減少活動，盡量臥床休息，治療期間活動量由小到大逐漸遞增；慢性或恢復(fù)期患者以主動活動為主。另外，還應(yīng)加強(qiáng)患者跌倒、墜床等安全教育，協(xié)助其完成日常生活活動，將常用物品放在床旁桌上，方便取用。2.1.5 皮膚護(hù)理 MPA患者常因腎功能不全，尿素從汗腺排出，常出現(xiàn)皮膚瘙癢，加之蛋白從尿液丟失，患者皮膚水腫，另外患者使用免疫抑制劑、激素致患者機(jī)體免疫力低下，極易發(fā)生感染，且部分患者還存在紫癜，故MPA患者皮膚護(hù)理顯得尤為重要。在加強(qiáng)患者營養(yǎng)的同時，應(yīng)做好患者健康教育，勤剪指甲，避免抓破皮膚，防止皮膚破潰，指導(dǎo)患者選擇刺激性小、溫和的潔膚用品，洗澡水溫不宜過高，指導(dǎo)患者勤翻身，穿質(zhì)軟的衣服和鞋，避免皮膚的損壞。

2.1.6 其他 MPA全身多器官受累，常同時出現(xiàn)很多癥狀，常常需要進(jìn)行對癥處理，如乏力的患者，加強(qiáng)其防跌倒、墜床等安全知識宣教，指導(dǎo)其循序漸進(jìn)的增加體力活動；MPA患者的貧血為腎性貧血，由腎功能不全引起，不易糾正，遵醫(yī)囑給予皮下注射重組人類促紅細(xì)胞生成素，用藥過程中，注意觀察患者血壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的情況。另外，靜脈使用鐵劑宜慢，以免發(fā)生低血壓。同時做好飲食護(hù)理，必要時可遵醫(yī)囑輸血。

2.2 飲食護(hù)理 合理的飲食是MPA患者治療過程中的重要環(huán)節(jié)。故在護(hù)理工作中，應(yīng)根據(jù)患者病情，采取促進(jìn)患者食欲的措施，指導(dǎo)患者合理飲食。如：10例有口干表現(xiàn)，在病情許可的條件下，指導(dǎo)患者多飲溫開水，或者用溫開水漱口，針對發(fā)熱患者，做好口腔護(hù)理，保證患者口腔清潔，防止口腔感染，促進(jìn)患者食欲。20例有惡心、嘔吐、食欲不佳等消化道癥狀，故在飯前30 min，應(yīng)盡量避免影響患者食欲的操作，必要時遵醫(yī)囑使用胃復(fù)安止吐，或飯前預(yù)防性使用。對出現(xiàn)貧血和蛋白尿表現(xiàn)的患者，要根據(jù)病情，指導(dǎo)患者個性化合理飲食，加強(qiáng)患者營養(yǎng)，如：貧血的患者在病情許可的條件下，可進(jìn)食含鐵豐富的食物，如動物肝臟、紅棗、菠菜等。腎損害的患者，嚴(yán)格限制每日蛋白質(zhì)、水的攝入，蛋白宜選用動物蛋白，少食植物蛋白，低鈉、低鹽飲食。

2.3 用藥護(hù)理 本組28例患者中，全部使用激素進(jìn)行治療，絕大部分加用了免疫抑制劑，國外研究[6]也顯示：89%的MPA患者使用激素進(jìn)行治療，但長期使用激素，易誘發(fā)感染、消化性潰瘍形成、血糖升高、血壓升高、骨質(zhì)疏松等。免疫抑制劑會造成惡心、脫發(fā)、白細(xì)胞減少、肝功能受損等不良反應(yīng)，其最常見的毒性反應(yīng)是出血性膀胱炎。因此，在用藥過程中，應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，及時向患者講解藥物的作用、副作用及注意事項，囑患者適當(dāng)飲水并按時服藥，不可擅自減量或停用。

2.4 心理護(hù)理 MPA患者病情較重、病程長，患者不了解疾病，加之持續(xù)發(fā)熱，咳嗽等癥狀，給患者帶來很大的心理負(fù)擔(dān)，患者常表現(xiàn)出焦慮、抑郁、悲觀等負(fù)性情緒。不良的心理活動可使機(jī)體對幾乎所有的身體疾病都有較高的易感性，在護(hù)理工作中，應(yīng)關(guān)注患者的精神及情緒變化，加強(qiáng)與患者的溝通交流，針對患者具體問題進(jìn)行心理疏導(dǎo)，同情理解患者，把其視為自己的親人及朋友對待，并尋找和利用患者的支持系統(tǒng)，及時消除不良情緒。

3 小結(jié)

MPA 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多系統(tǒng)、多器官受累，肺部和腎臟是最常見的受累器官，近年來，MPA患者肺部受累比例逐年增加，提示應(yīng)注意MPA患者的鑒別診斷，及時明確診斷，加強(qiáng)臨床觀察、監(jiān)護(hù)及對癥護(hù)理，對提高治療效果和生存率，改善患者生活質(zhì)量有著重要的意義。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.顯微鏡下多血管炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志， 2011，15(4):259-261.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.顯微鏡下多血管炎診治指南(草案)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8(9):564-566.

[3] 李俊，蔡柏薔.顯微鏡下多血管炎29例肺部病變特點分析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2008，28(11):949-951.

[4] 靳建軍，施舉紅，陸慰萱，等.顯微鏡下多血管炎肺部病變的臨床特點[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34(5):339-343.

[5] 強(qiáng)軍，高萬勤，余衛(wèi)，等.顯微鏡下多血管炎肺損害的臨床與CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2009，43(10):1052-1055.

[6] Ando M，Miyazaki E，Ishii T，et al.Incidence of myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic antibody positivity and microscopic polyangitis in the course of idiopathic pulmonary fibrosis[J].Respir Med，2013，107(4):608-615.

潘瑞麗(1980-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事內(nèi)科護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.54,R543

B

1002-6975(2015)02-0189-03

2014-10-29)