衛(wèi)莉 張玉姬 鄒其云 趙瑞

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，河南 鄭州450008）

宮頸癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑是直接蔓延，晚期可向前侵及膀胱、向后侵及直腸，形成癌性直腸陰道瘺。直腸陰道瘺是指直腸前壁與陰道后壁之間由上皮組織構(gòu)成的病理性通道［1］，其形成原因包括先天畸形和后天的感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等。直腸陰道瘺表現(xiàn)為不受控制的從陰道漏出大量糞水，且糞水具有很強(qiáng)的腐蝕性，從而導(dǎo)致患者的陰道及會(huì)陰部皮膚黏膜組織的糜爛、潰瘍、出血，患者苦不堪言，因此，做好此類(lèi)病人的護(hù)理尤為重要。直腸陰道瘺一旦形成，其治療多以橫結(jié)腸造瘺或降結(jié)腸造瘺為主的糞便轉(zhuǎn)移術(shù)。造口術(shù)后，及時(shí)觀察評(píng)估并處理各種并發(fā)癥，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量有重要意義。我科對(duì)6例宮頸鱗癌直腸陰道瘺伴腹水行造口術(shù)的患者進(jìn)行全面綜合護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共6例患者，年齡54～68歲，因?qū)m頸鱗癌術(shù)后放療后直腸陰道瘺行造瘺術(shù)，其中2例乙狀結(jié)腸造口，3例橫結(jié)腸造口，1例降結(jié)腸造口。6例患者發(fā)生皮膚黏膜分離的時(shí)間均在術(shù)后10d內(nèi)。其中全層分離患者1例，深約19mm；2例在造口3～6點(diǎn)處分離，深約10～25mm；2例在造口6～11點(diǎn)處分離，深約20～35mm；1例在造口3～9點(diǎn)處分離，深約15mm。6例患者皮膚黏膜分離基底處100%為紅色組織，創(chuàng)面內(nèi)均有腹水流出，按壓周?chē)つw時(shí)患者感覺(jué)疼痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。

1.2 結(jié)果 6例宮頸癌合并直腸陰道瘺患者的造口皮膚黏膜分離程度深淺不一，最深為3.5cm，最淺為1.5cm。所有患者均施行造口術(shù)，術(shù)后通過(guò)正確處理傷口及造口護(hù)理，6例患者均在10～23d內(nèi)完全愈合?；颊叱鲈汉髮?duì)其進(jìn)行2個(gè)月的電話隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，6例患者中1例患者出現(xiàn)造口狹窄，經(jīng)擴(kuò)肛治療后緩解，其他均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 造口皮膚黏膜分離的原因 造口皮膚黏膜分離是指造口黏膜與腹壁縫合處皮膚愈合不良，使皮膚與黏膜分離形成的傷口，是造口術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)［2］。本組2例患者是營(yíng)養(yǎng)不良引起，1例是術(shù)后咳嗽咳痰導(dǎo)致腹壓過(guò)高者，1例是糖尿病患者，未及時(shí)清理造口排泄物而引起感染者2例。

2.1.2 造口皮膚黏膜分離后糞水的流向 因造口皮膚黏膜分離導(dǎo)致腹水從分離處流出，不僅需要評(píng)估皮膚黏膜分離創(chuàng)面處是否僅有腹水向外流，還需評(píng)估有無(wú)糞水向深部滲入引起腹腔感染的情況，同時(shí)注意觀察患者有無(wú)腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)，以及有無(wú)體溫升高等情況。在本研究中，6例患者均未出現(xiàn)腹腔感染。

2.1.3 造口皮膚黏膜分離創(chuàng)面情況 創(chuàng)面評(píng)估一般采用時(shí)鐘法，用專(zhuān)用的切口測(cè)量工具進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括皮膚黏膜分離范圍、創(chuàng)面面積、深度，有無(wú)潛行及其深度、創(chuàng)面滲液量、顏色及氣味、創(chuàng)面基底組織顏色等。本研究病例中，創(chuàng)面分離范圍最大為腸造口1周，最小為腸造口周長(zhǎng)的1／8；創(chuàng)面面積最大為6cm×11cm，最小為1cm×0.8cm；創(chuàng)面最深達(dá)3.5cm，最淺為1.5cm；2例有潛行，深的為2.5cm，淺的為1cm。6例患者創(chuàng)面滲液均呈淺紅或淺黃色、清澈，無(wú)異味，滲液量在5～30mL／24h，6例基底組織顏色均以紅色肉芽組織為主。

2.2 護(hù)理要點(diǎn)

2.2.1 避免腹水從造口皮膚黏膜分離處排出 避免腹水繼續(xù)從造口皮膚黏膜分離處排出，是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。我們對(duì)6例患者均采用了負(fù)壓引流，減少了腹水從黏膜分離處的排出，從而促進(jìn)了皮膚黏膜分離的愈合。護(hù)士要及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，并配合醫(yī)生完成引流管置入術(shù)。引流管放置通常在經(jīng)造口6點(diǎn)下方，置入完畢后正確連接負(fù)壓引流器。護(hù)理過(guò)程中要妥善固定，避免引流管的脫出、受壓和扭曲。還應(yīng)注意觀察引流液的量、顏色、性狀，拔管時(shí)間一般是在每日引流液少于5mL時(shí)進(jìn)行，拔管后注意觀察患者反應(yīng)和傷口情況。

2.2.2 選用二件式造口袋，正確裁剪造口底盤(pán) 二件式造口袋不但能較好地收集大便，而且可以保護(hù)好造口周?chē)槐淮蟊阄廴?，此外還方便對(duì)造口的觀察和護(hù)理。本次觀察的病例均選用了二件式造口袋，但兩件式造口袋的造口底盤(pán)必須剪裁一部分后才能粘貼。鑒于此，本觀察病例中二件式造口底板均采用了邊緣對(duì)齊底板裁剪法。剪裁造口袋底盤(pán)時(shí)，注意造口袋底盤(pán)的開(kāi)口稍大于造口基底部1～2mm。當(dāng)皮膚黏膜分離處無(wú)腹水排出后，造口底盤(pán)剪裁不能過(guò)大，其內(nèi)徑大于腸造口1mm即可。當(dāng)皮膚黏膜分離處有腹水排出時(shí)，引流造口底盤(pán)粘貼時(shí)不可完全封閉創(chuàng)面，以利于腹水引流。皮膚黏膜分離造口的早期造口底盤(pán)每2d更換1次，當(dāng)皮膚黏膜分離處100%呈紅色肉芽組織時(shí)，造口底盤(pán)每3～4d更換一次，直到創(chuàng)面?zhèn)谕耆稀?/p>

2.2.3 應(yīng)用新型敷料，促進(jìn)創(chuàng)面愈合 濕性愈合理論比傳統(tǒng)的干性愈合更有利于傷口的愈合，該理論不但通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，而且在護(hù)理實(shí)踐中得到了證明。采用新型敷料進(jìn)行傷口護(hù)理，可以有效地減少瘢痕，減少遠(yuǎn)期造口狹窄的發(fā)生［3］。臨床上常根據(jù)分離傷口的深淺，應(yīng)用不同的新型敷料與造口用品進(jìn)行傷口處理和造口護(hù)理。在我科6例患者的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士首先測(cè)量皮膚黏膜分離的范圍、大小、深度，觀察創(chuàng)面基底組織的顏色、形態(tài)，然后用無(wú)菌生理鹽水徹底清洗傷口并用無(wú)菌敷料擦干，再根據(jù)傷口的具體情況選用合適的新型敷料。藻酸鹽敷料用作分離處傷口床內(nèi)的填充物，吸收水分后形成凝膠狀，能保持傷口濕潤(rùn)，起到自溶性清創(chuàng)的作用。6例患者中有2例傷口深，液體滲出量多，護(hù)士根據(jù)創(chuàng)面大小剪裁藻酸鹽填充條來(lái)填充，注意不要填塞太緊，以促進(jìn)傷口愈合。水膠體糊劑可以吸收少量的滲出液，為創(chuàng)面提供濕潤(rùn)的環(huán)境，從而加速上皮細(xì)胞的移行。待造口皮膚黏膜分離處無(wú)腹水流出、分離底部完全閉合、創(chuàng)面滲出量減少、創(chuàng)面深度變淺至原來(lái)的1／2時(shí)，填充創(chuàng)面要改用水膠體糊劑。對(duì)4例較表淺的傷口，用無(wú)菌生理鹽水沖洗擦干后填充造口護(hù)膚粉。粘貼造口袋前，要用防漏膏保護(hù)，在粘貼造口袋時(shí)，一定要將皮膚黏膜分離處保護(hù)于造口底盤(pán)下。一般2～3d換藥一次，在給患者換藥過(guò)程中，操作人員應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免止血鉗碰到傷口邊緣，以減輕患者的疼痛。

2.2.4 擴(kuò)肛治療，預(yù)防造口狹窄 傷口愈合后，瘢痕繼續(xù)變化成為增生性瘢痕，有的發(fā)生瘢痕攣縮，因此二期愈合須較長(zhǎng)一段時(shí)間，治愈后將留下較大瘢痕［4］，并常常會(huì)導(dǎo)致造口狹窄［10］。為預(yù)防造口狹窄的發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)肛治療。擴(kuò)肛治療必須正確選擇時(shí)機(jī)，術(shù)后1周開(kāi)始為宜，如果擴(kuò)肛時(shí)間過(guò)晚，纖維增生的瘢痕已經(jīng)形成，會(huì)影響治療的效果。擴(kuò)肛手指的選擇為小指進(jìn)入肛門(mén)輕松自如后，慢慢增加擴(kuò)肛手指直徑，由小指改成食指或中指［5］。擴(kuò)肛的具體操作方法：首先要洗手后修剪指甲，手指戴指套后涂潤(rùn)滑油，擴(kuò)肛時(shí)要先擴(kuò)肛管外口，然后慢慢深入到第二指關(guān)節(jié)，并停留3～5min。次數(shù)根據(jù)具體的情況確定，如果手指進(jìn)出自如，每周1次即可，如果手指感覺(jué)緊縮感，應(yīng)該增加擴(kuò)肛次數(shù)，可以每日2～3次。擴(kuò)肛時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，囑患者張口哈氣，以免引起腹壓增加。本組6例患者均進(jìn)行了擴(kuò)肛治療，其中有1例出現(xiàn)了造口狹窄，在增加擴(kuò)肛治療次數(shù)后逐漸緩解。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持治療 患者蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的缺乏會(huì)嚴(yán)重影響傷口的愈合，因此，必須給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。首先，住院期間應(yīng)靜脈輸注維生素、白蛋白、輸血等，從而增加患者的修復(fù)和抗感染能力。其次，要以高熱量、高蛋白和高維生素、無(wú)刺激、少渣飲食為主，尤其要特別注重蛋白質(zhì)和維生素的攝入，并鼓勵(lì)病人增加飲食次數(shù)和每次進(jìn)食量，從而改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。再者，要避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物，如菠菜、未成熟的水果、雞蛋、啤酒等；注意飲食衛(wèi)生；飲食要合理搭配，多飲水，多吃新鮮果蔬；限制吃口香糖和飲用碳酸飲料，避免胃腸脹氣，從而為組織修復(fù)和傷口愈合提供必要條件。此外，糖尿病患者應(yīng)給予糖尿病飲食，并注意監(jiān)測(cè)血糖變化，使血糖控制在正常范圍內(nèi)。

2.2.6 心理護(hù)理 腸造口術(shù)改變了其原有的排便方式，患者心理上難以適應(yīng)，易產(chǎn)生憤怒、消極、依賴(lài)、甚至是絕望的心理。當(dāng)出現(xiàn)皮膚黏膜分離的并發(fā)癥時(shí)，更加劇了其心理負(fù)擔(dān)。因此，做好心理護(hù)理對(duì)其康復(fù)起著舉足輕重的作用。本組病例中護(hù)理人員從以下幾方面給予心理支持和指導(dǎo)。（1）專(zhuān)業(yè)造口師每周進(jìn)行造口護(hù)理知識(shí)講座，鼓勵(lì)患者和家屬共同參加，并編制健康知識(shí)宣傳小冊(cè)子發(fā)放給患者及家屬，提高患者和家屬的造口護(hù)理能力。（2）醫(yī)護(hù)人員每周對(duì)患者進(jìn)行心理訪談，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受和擔(dān)憂(yōu)，發(fā)現(xiàn)不良情緒及時(shí)進(jìn)行支持和指導(dǎo)。（3）鼓勵(lì)家屬多陪伴病人，給予其心理支持和安慰。（4）開(kāi)通患者咨詢(xún)電話，隨時(shí)解答患者存在的疑問(wèn)；建立造口協(xié)會(huì)，鼓勵(lì)患者互訴衷腸和交流經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)護(hù)理人員、患者和家屬的共同努力，本組患者的心理負(fù)擔(dān)得到減輕，病情逐漸好轉(zhuǎn)，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

3 體會(huì)

經(jīng)上述措施處理后，6例患者傷口愈合均順利，體質(zhì)量上升，疼痛緩解，睡眠好轉(zhuǎn)，緊張焦慮消除，大便無(wú)滲漏發(fā)生，周?chē)つw無(wú)糞水性皮炎發(fā)生，無(wú)腹膜炎發(fā)生。隨訪患者3個(gè)月，除1人出現(xiàn)造口狹窄，且經(jīng)擴(kuò)肛治療后緩解，其他均未出現(xiàn)并發(fā)癥。皮膚黏膜分離是腸造口術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，它給患者的身體、心理帶來(lái)了極大的痛苦，對(duì)患者的康復(fù)造成了嚴(yán)重影響。腸造口皮膚黏膜分離后，首先需要造口治療師結(jié)合患者病情做出原因判斷，針對(duì)病因?qū)颊咴l(fā)病進(jìn)行治療，并對(duì)患者創(chuàng)面情況進(jìn)行評(píng)估，然后根據(jù)傷口的不同時(shí)期和具體情況，選擇相應(yīng)的濕性敷料進(jìn)行傷口處理。在做好傷口護(hù)理的同時(shí)，護(hù)理人員還要加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)、心理、并發(fā)癥預(yù)防等方面的治療和護(hù)理。此外，專(zhuān)科護(hù)理人員還要密切關(guān)注造口愈合情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生溝通處理，并熟練掌握造口并發(fā)癥的護(hù)理措施，從而減少造口皮膚黏膜分離的發(fā)生，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

［1］鐘邦華，董明.直腸陰道瘺診治進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33（8）：701－703.

［2］袁寶芳，徐旭娟，朱建偉.造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（8）：698－699.

［3］樊冬霞，聶紅霞.濕潤(rùn)愈合理論應(yīng)用于結(jié)腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（6）：521－522.

［4］馮伯利.早期二次縫合治療切口不愈合26例體會(huì)［J］.河南外科學(xué)雜志，2004，10（6）：33－34.

［5］梁明娟，李文濱，吳惠文，等.造口皮膚黏膜分離13例的處理及后續(xù)護(hù)理［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（24）：3284－3285.