陳培佩 陳朔暉 沈國(guó)蓮

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院兒科，浙江杭州 310006）

一例重癥壞死性胰腺炎合并胰腺假性囊腫患兒的護(hù)理

陳培佩 陳朔暉 沈國(guó)蓮

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院兒科，浙江杭州 310006）

兒童； 重癥胰腺炎； ERCP術(shù)； 護(hù)理

急性胰腺炎是多種病因引起的胰腺分泌各種消化溶解酶引起胰腺及周圍組織自身消化的病理演變過程。小兒急性胰腺炎的病因有別于成人，成人最常見的原因是膽道疾病和飲酒，而在兒童，特發(fā)性胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷、先天性膽道異常、膽道結(jié)石及藥物副作用為主要發(fā)病原因［1］。小兒急性胰腺炎以4歲以上兒童為多見，發(fā)病急、病勢(shì)危重，救治不當(dāng)死亡率高［2］。胰腺假性囊腫是急慢性胰腺炎的并發(fā)癥之一。我科2013年11月收治1例急性壞死性胰腺炎合并胰腺假性囊腫患兒，在院期間行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），經(jīng)過積極的治療及精心護(hù)理，患兒康復(fù)出院?，F(xiàn)將該患兒護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男性，7歲，因“反復(fù)上腹痛2月，加重半月余”，于2013年11月20日入院。外院予抗感染、抑酸、抑酶治療后，患兒腹痛癥狀反復(fù)發(fā)作，伴惡心嘔吐。腹部CT：壞死性胰腺炎伴胰體尾上方包裹性積液。血淀粉酶1 598U／L，磁共振膽胰管成像（MRCP）檢查結(jié)果：胰腺外形欠清楚，胰管全程擴(kuò)張，左側(cè)腎前筋膜增厚，腹腔大量積液。入院診斷：（1）急性壞死性胰腺炎。（2）胰腺假性囊腫。（3）膽總管結(jié)石。（4）急性膽管炎。11月21日行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）加乳頭括約肌切開術(shù)（EST）加內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）加乳頭擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后予禁食、抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌，術(shù)后4d置入鼻腸管，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后9d開始出現(xiàn)腹痛，予禁食，復(fù)查上腹部CT：對(duì)照前CT，上腹部積液增多，尿淀粉酶、脂肪酶升高。術(shù)后11d，在超聲引導(dǎo)下行腹腔胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)，放入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，期間出現(xiàn)少量乳糜漏，經(jīng)積極處理，乳糜漏消失。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加逐漸經(jīng)口進(jìn)食，胃腸功能漸恢復(fù)，無腹痛及嘔吐，復(fù)查血、尿淀粉酶正常。住院32d，帶鼻腸管及腹部引流管出院，每周定期門診隨訪。出院后2周復(fù)查腹部CT：上腹部積液少量，門診拔除腹部引流管。出院后2月，因鼻腸管堵塞拔除，所有食物都經(jīng)口進(jìn)食?，F(xiàn)患兒恢復(fù)良好，體質(zhì)量由17.5kg增加至19kg，生長(zhǎng)發(fā)育正常。

2 護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 急性重癥胰腺炎患兒代謝增加，靜息能量消耗增加，高代謝和長(zhǎng)期禁食，極易引起營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力下降，胃腸道屏障功能受損，通透性增加，腸道細(xì)菌和毒素移位，并發(fā)癥增多［3］。因此，營(yíng)養(yǎng)支持更顯重要。積極的營(yíng)養(yǎng)支持可補(bǔ)充機(jī)體的能量消耗，增強(qiáng)抗病能力，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

2.1.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、實(shí)施與監(jiān)測(cè) 根據(jù)患兒的體質(zhì)量、病情，應(yīng)用間接測(cè)熱法估計(jì)該患兒的實(shí)際能量消耗，從小劑量開始，逐漸加量，直至全量［4］。該患兒行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，先給予60kJ／（kg·d），每天增加5～10kJ／（kg·d），兩周后到達(dá)全量180～200kJ／（kg·d）。監(jiān)測(cè)體質(zhì)量變化，每周兩次監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、白蛋白、微量元素，血、尿淀粉酶等變化，以便及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)、白蛋白和微量元素。

2.1.2 營(yíng)養(yǎng)實(shí)施計(jì)劃的調(diào)整 患兒入院第2天即行ERCP加EST加EBPD加乳頭擴(kuò)張術(shù)，術(shù)前術(shù)后予禁食，靜脈補(bǔ)液對(duì)癥治療。術(shù)后第4天，在胃鏡引導(dǎo)下置入鼻腸管，開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。開始先用小百肽奶30mL，1次／3h，鼻腸管注入，每天每次增加20mL，直至增加到80mL，1次／3h，術(shù)后第5天增加米湯80mL，3次／d，小百肽要現(xiàn)配現(xiàn)用，開始輸注時(shí)要先注入溫開水，每次約15～20mL，確保鼻腸管通暢后注入。術(shù)后第9天患兒出現(xiàn)腹痛，胰腺假性囊腫增大，尿淀粉酶9 420U／L，再次予禁食，靜脈補(bǔ)液2d后，在B超定位下行胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)。穿刺引流術(shù)后第2天，患兒腹痛減輕，予恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改用瑞能鼻腸管內(nèi)輸入，從總量200mL／d，隔天增加200mL，增加至600mL／d，輸入速度40mL／h。術(shù)后第12天在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上開始經(jīng)口進(jìn)食，第1天先進(jìn)食溫開水，無不良反應(yīng)后第2天進(jìn)食米湯，由10mL，1次／3h，每天總量添加30mL，直至總量達(dá)300mL／d，第5天起逐漸添加香蕉、藕粉、面條、面包等。術(shù)后第18天出現(xiàn)乳糜漏，瑞能劑量由每天總量600mL遞減，每天減量200mL，減至每天200mL，增加藕粉、面條、面包等碳水化合物的攝入，避免暴飲暴食和油脂類刺激性食物，滿足生理需求，3d后乳糜漏消失。在飲食添加的過程中，患兒未出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適。出院時(shí)，每天瑞能200mL鼻腸管注入，其他營(yíng)養(yǎng)需求均經(jīng)口進(jìn)食補(bǔ)充。

2.2 鼻腸管及引流管的護(hù)理

2.2.1 鼻腸管的護(hù)理 本例患兒ERCP術(shù)后第4天置入鼻腸管，鼻腸管輸注過程中患兒取半臥位，輸注液溫度在35～37℃，輸注時(shí)要?jiǎng)蛩伲?0～40mL／h。保持管路通暢，防止堵管。每班用15～20mL溫開水沖洗管道1次，每天更換營(yíng)養(yǎng)輸注管，妥善固定鼻腸管，將鼻腸管盤繞后，置于患兒胸前，防止管道受壓、扭曲、打折或脫落。做好口腔及鼻腔護(hù)理，用生理鹽水清潔口腔及鼻腔，2次／d。出院前1周，指導(dǎo)家長(zhǎng)如何注入米湯、藥物，告知注意事項(xiàng)，方便患兒出院后的護(hù)理。該患兒在住院期出現(xiàn)輸注不暢2次，及時(shí)予溫開水沖洗后通暢。

2.2.2 引流管的護(hù)理 患兒ERCP術(shù)后第11天，在超聲引導(dǎo)下行腹腔胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)，放入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，外接引流袋。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，取半臥位有利于引流，保持引流通暢。第1天引流出膽汁樣液體200mL，第2d開始逐漸減少，出院時(shí)，每天引流出膽汁樣液體3～10mL。每周一次更換粘敷貼，確保無菌操作，防止感染發(fā)生。

2.3 用藥的護(hù)理 本例患兒病情重，用藥多，觀察藥物的作用和不良反應(yīng)尤為重要。施他寧是14肽生長(zhǎng)抑素，能抑制胰酶分泌，控制重癥胰腺炎的發(fā)展。醫(yī)囑予生理鹽水50mL加施他寧1.6mg輸液泵注入，每小時(shí)2mL，24h維持。施他寧半衰期短，使用完應(yīng)在30min內(nèi)更換完成。使用過程中，觀察輸注速度及藥物有無外滲，輸注過快，可引起頭痛、惡心。本例患兒未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

患兒禁食時(shí)間長(zhǎng)，腸道功能受抑制，胃腸排空慢，遵醫(yī)囑予柴芍承氣湯100mL Bid。中醫(yī)認(rèn)為，柴芍承氣湯有活血化瘀，通里攻下，清熱解毒功效。研究認(rèn)為，柴芍承氣湯能改善腸麻痹，恢復(fù)胃腸道運(yùn)動(dòng)與吸收功能，同時(shí)保護(hù)腸管上皮屏障功能，防止腸菌易位及內(nèi)毒素血癥，避免了炎癥細(xì)胞因子再分泌的全身炎癥反應(yīng)［5－6］。因中藥味苦，患兒不愿口服，選用鼻腸管注入，由責(zé)任護(hù)士完成?；純何改c蠕動(dòng)慢，極易引起便秘，除注入柴芍承氣湯外，還可以用開塞露通便，避免糞便在腸腔內(nèi)積聚。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理 患兒ERCP術(shù)后第18天，在腹腔胰腺假性囊腫引流管中出現(xiàn)米湯色引流液，每天約10～20mL，證實(shí)為乳糜漏。乳糜漏是重癥胰腺炎少見的并發(fā)癥，危害大，極易引起營(yíng)養(yǎng)不良。應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的顏色及量的變化。經(jīng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)實(shí)施計(jì)劃，瑞能總量由600mL／d減到200mL，增加碳水化合物的攝入，如米湯、面條、稀飯等，第3天后乳糜漏消失。該患兒出現(xiàn)乳糜漏量少，癥狀輕，處理及時(shí)，未發(fā)生感染及水、電解質(zhì)失衡。

2.5 心理護(hù)理 疼痛是胰腺炎必有的癥狀之一，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患兒注意力，可緩解疼痛。應(yīng)積極跟家長(zhǎng)和患兒溝通，主動(dòng)告知疾病的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，每次檢查結(jié)果及時(shí)告知，使家長(zhǎng)積極主動(dòng)配合治療，參與護(hù)理，積極與醫(yī)生護(hù)士溝通，熟練掌握鼻腸管的護(hù)理及飲食管理，有利于患兒康復(fù)。

3 小結(jié)

急性重癥壞死性胰腺炎并發(fā)癥多，合并胰腺假性囊腫少見，病死率高。ERCP術(shù)逐漸成為小兒胰腺疾病的重要治療手段，但術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥的預(yù)防很重要?；純撼霈F(xiàn)腹痛加劇，血、尿淀粉酶升高，及腹腔引流管出現(xiàn)米湯樣引流液時(shí)，應(yīng)警惕胰腺炎加重和乳糜漏的發(fā)生，及時(shí)治療防止病情加重。認(rèn)真做好飲食宣教及并發(fā)癥的護(hù)理，可促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

［1］張佳慧，張志程，范慧子，等.兒童急性胰腺炎病因、臨床特征及診治的回顧性研究［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13（3）：472-476.

［2］胡靜.小兒急性胰腺炎的臨床治療觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（12）：147－148.

［3］Walker WA，Goulet O，Kleinm an RE.Pediatric gastro intestional disease［M］.4hed.Hamiton：BC Decker Inc，2004：1584-1591.

［4］龔四堂.小兒急性胰腺炎的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24（7）：485-487.

［5］凌穎，陳勁松，曹麗鵬，等.柴芍承氣湯對(duì)重癥急性胰腺炎患兒炎癥介質(zhì)的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，20（3）：138－141.

［6］奉鐳，黃家遂，李艷霞，等.柴芍承氣湯改善重癥胰腺炎腸內(nèi)微生態(tài)的作用［J］.國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2013，35（3）：214-216.

Child； Severe pancreatitis； ERCP surgery； Nursing

R473.57

B

1002-6975（2015）03-0286-02

陳培佩（1981－），女，浙江，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2014-06-12）

·小經(jīng)驗(yàn)·