文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B

文章編號(hào): 1008－0104(2015) 05－0103－01

①　作者簡(jiǎn)介:于春楊(1965～)女，山東文登人，?？疲鞴茏o(hù)師。

通訊作者:于俊娟(1968～)女，山東文登人，學(xué)士學(xué)位，副主任護(hù)師。E－mail: 1169207591@ qq.com。

子宮肌壁間妊娠(intramural ectopic pregnancy，IMP)是一種罕見的異位妊娠，是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床生長(zhǎng)發(fā)育，四周被肌層組織包圍，與宮腔及輸卵管不通，其發(fā)病率極低。IMP的早期診斷缺乏特異性，易發(fā)生病灶部位破裂出血甚至需切除子宮以挽救患者生命。本院收治了1例IMP患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1　臨床資料

患者40歲，既往月經(jīng)規(guī)律，量中等，痛經(jīng)輕度，末次月經(jīng)不詳。孕5產(chǎn)2，藥流2次，順產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)2次。2014－04－27自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)(+)，2014 －05－08就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超診斷宮內(nèi)早孕，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中情況不詳，后持續(xù)出現(xiàn)陰道流血伴下腹痛，2014－05－19再次就診檢查并行刮宮術(shù)，刮出物病理檢查提示為凝血，未見滋養(yǎng)細(xì)胞，后口服抗炎藥物治療陰道流血及腹痛無明顯好轉(zhuǎn)，2014－05－29再次就診行彩超檢查提示:子宮下段非均質(zhì)回聲，2014 －06－01就診我院行彩超檢查提示子宮前壁非均質(zhì)回聲范圍1.5cm×1.0cm，子宮內(nèi)膜回聲不均，查血β －HCG值為1812mIU/mL，門診擬"妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病?"收治入院?；颊呷朐汉?，2014－06－05復(fù)查β－HCG1557mIU/mL，行宮腔鏡檢查提示宮腔形態(tài)基本正常，子宮前壁下段略向?qū)m腔膨出，顏色與其他部位內(nèi)膜相同，雙側(cè)輸卵管口可見，宮頸管未見增生，膨出部位表面附著一約0.8cm×0.5cm×0.2cm異物(似含組織物)刮除送檢，術(shù)后病理回報(bào)為壞死組織，刮宮后血HCG下降不理想，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮前壁下段可見略突出結(jié)節(jié)，直徑約2.0cm，剖開肌層見囊實(shí)狀包塊，其內(nèi)可見凝血塊及少量血，未與宮腔及輸卵管相通，送檢快速病理回報(bào)為胎盤絨毛樣組織。與患者家屬溝通考慮診斷"子宮肌壁間妊娠"，宮體飽滿質(zhì)硬，同時(shí)存在"子宮腺肌病"，家屬要求行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后慢速病理檢查證實(shí)子宮肌壁間妊娠，子宮腺肌病。

2　病因與診斷

該病人發(fā)生IMP的原因可能是反復(fù)多次的人流術(shù)、刮宮史以及子宮腺肌癥，導(dǎo)致受精卵通過受損的子宮內(nèi)膜或子宮漿膜種植到肌壁間致使IMP的發(fā)生。IMP的早期診斷比較困難，臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、下腹痛等。易誤診，借助于輔助檢查如超聲的影像學(xué)+核磁+宮腔鏡+病理等。

3　IMP的治療

IMP的治療手段應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、妊娠囊的大小、血β－HCG、影像學(xué)檢查、有無內(nèi)出血及患者的生育要求情況制定。分為保守、手術(shù)、其他如子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。可以說關(guān)于IMP的治療經(jīng)驗(yàn)是極其有限的，該病人由于子宮壁破壞嚴(yán)重、反復(fù)出血、患者及其家屬無再生育要求選擇開腹子宮次全切除術(shù)。目前有報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞結(jié)合局部注射殺胚藥物顯著提高治療的成功率，療效可靠，局部藥物濃度高，全身毒副反應(yīng)小，降低了治療失敗、子宮破裂以及大出血的風(fēng)險(xiǎn)，并可保留患者的生育功能 ［1，2］。

4　護(hù)理對(duì)策

4.1一般護(hù)理

4.1.1心理護(hù)理:由于IMP極罕見，患者對(duì)IMP缺乏了解，又因多次的院外治療沒有成功，來診時(shí)病人及家屬存在恐懼治療結(jié)果、焦慮治療過程、懷疑治療水平等不良心理。住院后環(huán)境的改變，病情的變化，使患者精神緊張、煩躁。我們的責(zé)任護(hù)士及時(shí)向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，講解手術(shù)方式、優(yōu)缺點(diǎn)及費(fèi)用。為了幫助患者充分了解手術(shù)方式及特點(diǎn)我們結(jié)合模具講解使其有直觀的認(rèn)識(shí)，并將開腹、腹腔鏡、陰式手術(shù)的健康教育處方分別簡(jiǎn)潔明朗的解釋給患者及其家屬;使患者解除了焦慮、樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合治療。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)異位妊娠患者在治療的同時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，可顯著改善患者預(yù)后。

4.1.2嚴(yán)密觀察病情變化: 15～30min測(cè)量生命指征一次，傾聽患者主訴，觀察有無活動(dòng)性內(nèi)出血及出血傾向，觀察陰道流血與腹痛是否突然加劇，時(shí)刻警惕病灶破裂大出血，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。該病人的生命指征較為平穩(wěn)，無活動(dòng)性內(nèi)出血及出血傾向，未出現(xiàn)病灶破裂大出血的危急情況。

4.2緊急情況預(yù)案

4.2.1病情危急時(shí):迅速應(yīng)用留置針開通2路以上有效的靜脈通道用以補(bǔ)液支持治療，必要時(shí)請(qǐng)相

關(guān)科室協(xié)助開通深靜脈穿刺置管術(shù)，用以保證生命線的通暢。對(duì)病情的風(fēng)險(xiǎn)性、搶救過程及效果向患者及家屬通報(bào)做出恰當(dāng)、及時(shí)的解釋和預(yù)告，以爭(zhēng)取家屬的理解和支持。

4.2.2術(shù)前準(zhǔn)備:對(duì)于IMP患者應(yīng)隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。一旦出現(xiàn)病灶破裂大出血等危急情況，有效的靜脈通路、備血、術(shù)區(qū)備皮、留置尿管的同時(shí)及時(shí)通知手術(shù)室護(hù)士做好接診準(zhǔn)備。

4.3術(shù)后護(hù)理

術(shù)后6h內(nèi)患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)防止誤吸。術(shù)后24h，督促患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)并防止下肢靜脈血栓。除常規(guī)的密切觀察并記錄生命體征變化、嚴(yán)格調(diào)整出入液量等常規(guī)護(hù)理外，該病人行子宮次全切除術(shù)要注意陰道流血流液情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后病灶、切口出血的情況，及時(shí)請(qǐng)示醫(yī)生并施救，術(shù)中同時(shí)給予藥物治療者注意藥物的副反應(yīng)。術(shù)后飲食與活動(dòng)指導(dǎo):該類病人由于術(shù)前反復(fù)失血與治療，創(chuàng)傷大多伴有失血性貧血，術(shù)后6h后要給與高熱量的流質(zhì)飲食、24h后給予高熱量的正常飲食、要少食多餐，來恢復(fù)患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)機(jī)能。術(shù)后鼓勵(lì)床上活動(dòng)，按摩雙下肢，術(shù)后第一天，生命指證平穩(wěn)可循序漸進(jìn)下床活動(dòng) ［3］。

5　出院健康指導(dǎo)

囑患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免提舉重物，避免從事增加盆腔充血的活動(dòng)如跑步、長(zhǎng)時(shí)間站立等，針對(duì)該患系子宮次全切除術(shù)囑其2個(gè)月內(nèi)避免陰道沖洗和性生活，半個(gè)月內(nèi)禁止沐浴，以免影響陰道殘端的愈合，引起感染。根據(jù)治療情況術(shù)后有效避孕6個(gè)月 ［3］。若出現(xiàn)腹部切口滲液、陰道流血、異常分泌物應(yīng)及時(shí)回院檢查。并囑患者遵醫(yī)囑密切隨診。術(shù)后隨訪患者血HCG2周降至正常，切口愈合良好。

由此可見，雖然IMP是一種罕見的異位妊娠且危害大，成型的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)極少，但積極做好圍手術(shù)期的護(hù)理、關(guān)鍵做好病情觀察及緊急情況護(hù)理等應(yīng)急預(yù)案，在提高搶救成功率同時(shí)能盡量的保留患者的子宮及生育功能，極大的提高了患者的生活質(zhì)量