宋曉英

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科六病房，黑龍江哈爾濱150001）

近年來，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈起搏脈沖引導(dǎo)臨時(shí)心臟起搏因其手術(shù)時(shí)間短、壓迫止血效果好、可為植入永久性起搏器預(yù)留手術(shù)區(qū)等特點(diǎn)，受到越來越多臨床醫(yī)師的青睞［1－2］。然而，與一般的臨時(shí)心臟起搏相比，患者大多病情危重，需要較為快速而準(zhǔn)確地進(jìn)行操作，加之患者和家屬常出現(xiàn)緊張不安和驚恐情緒，為操作的實(shí)施增加了難度。因此，也對(duì)護(hù)理人員提出了較高的要求，護(hù)士不僅要熟悉手術(shù)流程，做好手術(shù)配合，而且要明確患者的護(hù)理診斷，降低其不良情緒，從而保證起搏效果，促進(jìn)患者康復(fù)。我科室自2012年以來，開展了針對(duì)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈起搏脈沖引導(dǎo)臨時(shí)心臟起搏患者的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院心內(nèi)科經(jīng)右頸內(nèi)靜脈行心臟起搏的患者共81例，其中男45例，女36例，年齡43～79歲，平均年齡（56.3±2.5）歲。安置臨時(shí)心臟起搏器的原因：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩（＜40次／min）、Ⅰ度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯及雙束支傳導(dǎo)阻滯51例，心臟驟停21例，伴QT間期延長(zhǎng)的長(zhǎng)間隙依賴性室性期前收縮誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP）或／及多形性室性心動(dòng)過速（PVT）9例。選擇46例在我院就診未開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前的患者，基本資料兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 存在問題的調(diào)查及分析、設(shè)置目標(biāo) 總結(jié)我科室經(jīng)右頸內(nèi)靜脈起搏脈沖引導(dǎo)臨時(shí)心臟起搏患者術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)的不良事件，并分析原因，繪制魚骨圖。見圖1。

圖1 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈起搏脈沖引導(dǎo)臨時(shí)心臟起搏患者不良事件原因分析

根據(jù)魚骨圖的分析，我們將目標(biāo)設(shè)定為：（1）護(hù)理配合熟練，減少因配合失誤造成的手術(shù)耗時(shí)過長(zhǎng)。（2）實(shí)施心理護(hù)理，減輕患者的不良情緒。（3）采取措施，防止電極移位。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)過程及護(hù)理配合 患者均采用經(jīng)右頸內(nèi)靜脈起搏脈沖引導(dǎo)臨時(shí)心臟起搏術(shù)。開始手術(shù)前，護(hù)士建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度等，準(zhǔn)備除顫儀，并協(xié)助患者取過仰位（頭偏左側(cè)），右頸部備皮、消毒、局部麻醉。按Seldinger技術(shù)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，將J型導(dǎo)絲送入，撤回穿刺針，然后沿導(dǎo)絲送入動(dòng)脈鞘（6F），拔除擴(kuò)張管及導(dǎo)絲，由鞘管注入稀釋肝素，再經(jīng)鞘管送入雙極起搏導(dǎo)管（6F）。插入前應(yīng)先調(diào)整起搏器至工作狀態(tài)：設(shè)定靈敏度為（1～3）mV；輸出電壓5V；起搏頻率：自身心率基礎(chǔ)上加60／min或者20／min。然后，連接起搏器及起搏電極導(dǎo)管，在連續(xù)起搏狀態(tài)下，沿動(dòng)脈鞘將電極導(dǎo)管送入，密切觀察患者心電變化。當(dāng)電極進(jìn)入患者右房后，可以看到心房起搏心率，若可連續(xù)、穩(wěn)定起搏，則可縫扎固定導(dǎo)管；否則，應(yīng)繼續(xù)推送導(dǎo)管，當(dāng)出現(xiàn)一過性早搏，表示導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入患者右室，繼續(xù)推送直至導(dǎo)管受阻，若II導(dǎo)聯(lián)主波向下，則提示電極到達(dá)右室的心尖部，此時(shí)即可固定導(dǎo)管，加蓋敷料。

1.3.2 制訂計(jì)劃并實(shí)施

1.3.2.1 強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn) 科室通過組織筆試、操作考試等，對(duì)參與手術(shù)操作的護(hù)士進(jìn)行摸底，檢查對(duì)手術(shù)過程、手術(shù)操作、術(shù)中意外的處理等知識(shí)的掌握程度，根據(jù)考試結(jié)果，統(tǒng)一組織護(hù)理人員參加培訓(xùn)。培訓(xùn)由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士以及手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，主要內(nèi)容包括：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈起搏脈沖引導(dǎo)臨時(shí)心臟起搏術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)過程及護(hù)理配合注意事項(xiàng)、術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及處理方法、對(duì)患者心理干預(yù)的重要性以及心理干預(yù)的注意事項(xiàng)等。培訓(xùn)過后，對(duì)護(hù)士重新進(jìn)行考核，根據(jù)每位護(hù)士的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行知識(shí)和技能的強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.3.2.2 家屬同步認(rèn)知干預(yù) 進(jìn)行手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的目的和過程，告知患者手術(shù)不會(huì)引起劇烈疼痛出現(xiàn)，請(qǐng)患者放松并教會(huì)患者使用深呼吸、冥想、身體掃描的方式放松全身，并對(duì)家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，請(qǐng)家屬寬慰患者，家屬的鼓勵(lì)和安慰往往會(huì)起到很好的效果［3－4］。如患者出現(xiàn)胸痛、頭暈癥狀，除常規(guī)進(jìn)行面罩吸氧及藥物治療外，還可進(jìn)行按摩、播放輕音樂等方式緩解癥狀。

1.3.2.3 術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防導(dǎo)管移位 護(hù)理人員應(yīng)切實(shí)做到對(duì)患者24h負(fù)責(zé)，強(qiáng)化負(fù)責(zé)精神，認(rèn)真交接班，認(rèn)真閱讀病例，以保證護(hù)理工作的連續(xù)性及完整性。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)起搏器導(dǎo)管的固定?；颊邔?dǎo)管入皮處均采用雙重縫扎，敷料外黏貼寬膠布固定，以防起搏器導(dǎo)管移位或者脫落。術(shù)后持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)病房巡視，對(duì)于躁動(dòng)或者劇烈嘔吐的患者，應(yīng)由專人看護(hù)，注意保護(hù)起搏導(dǎo)管，可在患者頭部?jī)蓚?cè)放置小沙袋，固定頭部，以防頸部動(dòng)作過大引起導(dǎo)管移位，并密切監(jiān)察患者心電變化，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時(shí)處理。

1.3.3 核查及完善 采用達(dá)到目標(biāo)、部分達(dá)到目標(biāo)及未能達(dá)到目標(biāo)三個(gè)等級(jí)來評(píng)價(jià)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果。如果術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)意外，則馬上召開護(hù)士會(huì)議進(jìn)行原因分析，如果手術(shù)順利，則每3個(gè)月統(tǒng)計(jì)分析一次。觀察指標(biāo)有手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中護(hù)理的評(píng)價(jià)、患者的情緒狀態(tài)等。若護(hù)理效果不理想，應(yīng)充分考慮以下問題：參與手術(shù)護(hù)士的知識(shí)和技能是否充分？與手術(shù)醫(yī)師配合的熟練程度是否達(dá)標(biāo)？護(hù)士的溝通技巧是否合適？心理護(hù)理方案是否具有針對(duì)性？術(shù)后護(hù)理方案是否合理？方案有無規(guī)范實(shí)施？以利于早期發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，不斷優(yōu)化臨床護(hù)理工作流程，促進(jìn)良性護(hù)理循環(huán)。

1.3.4 評(píng)價(jià)方法 （1）對(duì)比實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后的手術(shù)時(shí)間，即從穿刺至起搏成功所需時(shí)間。起搏成功是指脈沖起搏信號(hào)之后，伴寬大QRS波群及T波，且可觸及和起搏信號(hào)同步的頸動(dòng)脈或者股動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）調(diào)查手術(shù)醫(yī)師及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。采用我院自制的滿意度評(píng)價(jià)表，設(shè)定滿意、不滿意、非常滿意三個(gè)維度，以評(píng)價(jià)護(hù)理滿意度。（3）統(tǒng)計(jì)實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)前后術(shù)后不良事件的發(fā)生情況。術(shù)后不良事件包括：導(dǎo)管移位或脫出、電極脫位、起搏器接頭松動(dòng)、心臟驟停、傷口感染、術(shù)區(qū)血腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采用（s）形式表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后手術(shù)時(shí)間比較。見表1。

表1 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后手術(shù)時(shí)間比較（s）

表1 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后手術(shù)時(shí)間比較（s）

項(xiàng)目 n 手術(shù)時(shí)間（min）46 5.87±3.42持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后 81 4.21±2.23 t持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前2.254 P 0.011

2.2 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度比較。見表2。

表2 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后患者滿意度比較 n（%）

2.3 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后醫(yī)生對(duì)護(hù)理手術(shù)配合的滿意度 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，醫(yī)生對(duì)術(shù)中護(hù)士配合的滿意度：非常滿意55例（67.90%），滿意18例（22.22%），不滿意8例（9.88%），滿意度達(dá)到90.12%。

2.4 術(shù)后不良事件的發(fā)生情況。見表3。

表3 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后的術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較 n（%）

3 討論

近年來，隨我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，心血管疾病的發(fā)病率亦呈現(xiàn)逐年遞增的態(tài)勢(shì)［5］。嚴(yán)重緩慢型心律失常屬臨床常見危急重癥，它可誘發(fā)阿－斯綜合征、心衰、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命。經(jīng)深靜脈行臨時(shí)心臟起搏，對(duì)改善患者癥狀、挽救患者生命具有重要意義［6］。本研究顯示，縮短手術(shù)的操作時(shí)間是保證搶救成功的關(guān)鍵措施。起搏時(shí)間越短，搶救成功率越高；而術(shù)后嚴(yán)密觀察和護(hù)理是保證起搏效果的基礎(chǔ)。因此，系統(tǒng)、全面的護(hù)理干預(yù)，是保證臨時(shí)起搏效果、挽救患者生命、促進(jìn)患者康復(fù)的重要影響因素。

本研究結(jié)果顯示，采取強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)，有助于提高護(hù)士在術(shù)中的配合程度，進(jìn)而減少因護(hù)士和醫(yī)生不協(xié)調(diào)引起的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增強(qiáng)操作醫(yī)生對(duì)護(hù)理配合的滿意度，在一定程度上保證了起搏的成功率，對(duì)挽救患者生命具有積極意義。而使用家屬同步的認(rèn)知干預(yù)，可緩解患者及家屬的恐懼、焦慮心理，增進(jìn)患者信任感和依從性。嚴(yán)重緩慢性血流動(dòng)力學(xué)障礙性心律失常患者，因缺乏對(duì)疾病及治療的正確認(rèn)識(shí)，普遍存在抑郁、恐懼心理，因疾病進(jìn)展迅速，病情危篤，患者易產(chǎn)生“我沒救了”、“治療只是增加痛苦”等負(fù)面心理，嚴(yán)重影響疾病的治療。術(shù)前進(jìn)行家屬同步的認(rèn)知干預(yù)，使用深呼吸、冥想、身體掃描的方式放松全身，耗時(shí)短，效果明顯，可在較短的準(zhǔn)備時(shí)間內(nèi)增進(jìn)患者對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)，緩解患者負(fù)面心理應(yīng)激，增加患者依從性，縮減手術(shù)時(shí)間。本研究中，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，手術(shù)時(shí)間（4.21± 2.23）min，較實(shí)施前（5.87±3.42）min縮短（P＜0.05）；此外，實(shí)施干預(yù)后，患者的護(hù)理滿意度亦明顯提高（P＜0.05）；結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)一致［7］。表明實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

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