溫通止痛法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變體會※

田紅軍曹清慧1焦月玲2李淑女3王曉燕4

(河北省衡水市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北衡水053000)

【關(guān)鍵詞】糖尿病神經(jīng)病變；中藥療法；周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.041

【中圖分類號】R587.205.31；R745.053.1

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)02-0258-02

作者簡介：田紅軍(1973—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作。

收稿日期：(2013-12-03)

※ 項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2012年度中醫(yī)藥類科研計劃課題(編號：2012178)

1河北省衡水市中醫(yī)院糖尿病科，河北衡水053000

2河北省衡水市中醫(yī)院五官科，河北衡水053000

3河北省饒陽縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北饒陽053900

4河北省饒陽縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科，河北饒陽053900

糖尿病周圍神經(jīng)病變多見肢體疼痛麻木、四肢不溫，主要病機早期以氣虛、陰虛、陽虛失充為本，以瘀血、痰濁阻絡(luò)為標(biāo)。而在晚期陽虛絡(luò)瘀和陽郁絡(luò)瘀證甚為常見。溫陽止痛、通陽止痛、溫通止痛法用于臨床，每獲良效，溫通止痛法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變體會如下。

1陽虛致痛，虛痛，溫陽止痛

張景岳在《類經(jīng)附翼·大寶論》中指出“可見天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。說明陽氣為一身之寶，是機體活動的原動力。《素問·生氣通天論》指出“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。在生理情況下，經(jīng)脈臟腑肢節(jié)得到陽氣的溫煦、津血的濡養(yǎng)，則伸蜷自如而無病。若陽氣不足，營衛(wèi)氣血虛弱，脈絡(luò)瘀阻，氣血不得通達四肢，四肢筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)四肢厥冷、肢體疼痛、麻木不仁等癥狀。

陽虛生內(nèi)寒，并易感召六淫之寒邪，內(nèi)外寒邪相引，侵襲經(jīng)脈則導(dǎo)致經(jīng)脈攣急蜷縮而疼痛。如《素問·舉痛論》指出“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”，此之謂因陽虛致痛，即“不榮則痛”，屬虛痛。

明代溫補學(xué)派醫(yī)家薛立齋、汪石山、張景岳等對虛證疼痛的論治，突破“痛無補法”之禁區(qū)，倡以溫補治痛。張景岳在《質(zhì)疑錄》中強調(diào)“凡屬諸痛之虛者，不可以不補也”，并又據(jù)補法提出“不榮則痛”的理論與“不通則痛”相聯(lián)偶。因此，陽虛疼痛的治療當(dāng)循“虛者補之”、“損者溫之”、“寒者溫之”、“瘀者通之”之旨，以溫通經(jīng)脈、活血化瘀為大法，補之通之化之。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所云“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。故臨證常以溫陽散寒、通絡(luò)止痛法治之。

2陽郁致痛，實痛，通陽止痛

《金匱鉤玄·六郁》指出“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者不得變化也”。又如《臨證指南醫(yī)案》指出“郁則氣滯，其滯或在形軀，或在臟腑，必有不舒之現(xiàn)癥”。

陽氣郁滯多以陽氣虛衰為前提，誠如《景岳全書·脅痛》所云“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”。人體的陽氣通過正常的升降出入布運流行，來發(fā)揮其溫煦、濡養(yǎng)、氣化、防御、固攝等各種作用，一旦運行受阻，“陽氣郁遏”，即產(chǎn)生疾病。故陽氣不虛則不易郁滯。

葉天士認(rèn)為“陽氣窒閉，濁陰凝痞”，陽氣不通是“濁陰凝痞”發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機制，陽氣不通導(dǎo)致痰濁瘀血停積于絡(luò)脈，痰濁瘀血反過來加重陽氣不通，以致“不通則痛”，亦屬實痛。臨證常以通陽止痛法治之。

通陽目的就是以各種手段來疏通郁遏的陽氣，恢復(fù)其正常的升降出入，使陽氣不宣者得以發(fā)散，使陽氣郁遏者得以宣通，使陰陽不和者得以交通，既是方法，又是目的。陽氣通達則痰濁瘀血可除，痰濁瘀血得去則絡(luò)脈暢通，疼痛緩解。正如《靈樞·經(jīng)脈》云 “經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通”。因此，“通陽法”是祛痰化瘀之外的又一治則。

3通陽與溫陽并用，溫通止痛

由于虛痛是因陽虛失于溫運，其不通的程度一般較輕，而實痛是因陽氣郁閉，痰濁瘀血阻絡(luò)，其不通的程度往往較重。臨床上虛痛的痛勢較緩，而實痛的痛勢較劇，往往虛實夾雜者多見，即陽氣的不通與陽氣不足常同時出現(xiàn)，故溫陽與通陽常須合用，俾陽氣流通則有助于陽氣生成，陽氣充足也有助于陽氣流通，這2個方面相互影響，相互促進，相輔相成。溫通并用，使陽氣充足宣通，周身營衛(wèi)氣血運行通暢，一則有利于邪氣的祛除，二則可以防止再次感受邪氣。

需要強調(diào)的是，運用溫通法，必以陽虛證為前提。臨證須辨別是陽虛還是陽郁，是虛還是實，以虛為主還是以實為主，進而確定治療方案和用藥原則。虛痛者，溫陽為主；實痛者，通陽為主，溫陽為輔，佐以化痰祛瘀，通絡(luò)止痛則疼痛可蠲。故治痛之法，不可單治其痛，必同時治其因。

4麻黃、桂枝的溫通止痛作用

一些辛香走竄的解表劑具有明顯的透皮促滲作用，用于熏洗療效迅速。如麻黃、桂枝、細辛、白芷、藁本、薄荷等[1]。

麻黃，《本草正義》稱其“輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機”。肺氣宣降正常有助于氣血運行循其常道，而達到通則不痛之目的。五代《日華子諸家本草》稱麻黃“通九竅，調(diào)血脈，開毛孔皮膚”，調(diào)血脈指麻黃能溫通血脈。本品既入陽分，外可疏通肌腠經(jīng)絡(luò)；又入陰分，內(nèi)可深入痰積瘀結(jié)，消瘀散結(jié)。

桂枝，《藥品化義》云“能領(lǐng)藥至痛處”，《本草求真》所言其癥“有因風(fēng)，因濕，因痰，因寒，因瘀，因虛之異，需用桂枝以為向?qū)А?。也進一步解釋了桂枝在疼痛治療中的關(guān)鍵作用。

麻黃、桂枝味辛，性溫，辛味行散走竄，溫能散寒通陽，這恰好直接針對了引起疼痛的基本原因：經(jīng)絡(luò)氣血的壅滯不通。寒性收引凝滯，故疼痛多夾寒邪，用麻黃桂枝溫經(jīng)散寒，疏通氣血，可達止痛目的，《神農(nóng)本草經(jīng)》亦有桂枝“為諸藥先聘通使”的論述。臨證時糖尿病肢體疼痛的外洗藥中常以麻黃、桂枝為向?qū)?，引活血通絡(luò)等藥直達病所，恒獲良效。

參考文獻

[1]裴崇墨，郭宏華，張玉盤，等.中藥透皮促進劑在熏洗療法中的應(yīng)用[J].河南中醫(yī)，2004，24(3)：48-49.

(本文編輯：習(xí)沙)