2例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腸瘺切除術(shù)病人的護(hù)理

唐魯，李翠，張小橋，袁媛媛，郭志紅

關(guān)鍵詞:達(dá)芬奇機(jī)器人;腸瘺;手術(shù)配合

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.056

文章編號：號：1009-6493(2015)09C-3454-02

作者簡介唐魯,博士研究生,單位:250031,中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院;李翠、張小橋、袁媛媛、郭志紅(通訊作者)單位:250031,中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院。

收稿日期:(2014-06-27;修回日期:2015-08-25)

達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci surgical system)是目前最先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng),該系統(tǒng)整合了三維立體高分辨率的影像、可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械以及直覺同步操控技術(shù),使外科手術(shù)的精度和技術(shù)超越了人類雙手的能力,拓寬了傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用。和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,其安全性、先進(jìn)性已經(jīng)得到證實(shí)。我國于2007年引入達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng),已成功應(yīng)用于心臟外科、泌尿外科、肝膽外科、普外科、胸外科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域[1],但國內(nèi)外鮮有將該系統(tǒng)應(yīng)用于腸瘺切除術(shù)的報道。我院于2012年7月—2012年8月應(yīng)用達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)施行2例腸瘺切除術(shù),現(xiàn)報告如下。

1案例介紹

案例1:病人,男,35歲,診斷為橫結(jié)腸癌術(shù)后腸瘺。案例2:病人,男,46歲,診斷為閉合性腹部損傷、小腸部分切除、小腸造口術(shù)后腸瘺。2例病人在全身麻醉下行機(jī)器人輔助腸瘺切除術(shù)。術(shù)程順利,案例1術(shù)中出血約200 mL,案例2術(shù)中出血約150 mL,均未輸血,術(shù)后送病人安返病房,標(biāo)本送檢。

2手術(shù)步驟

麻醉后,病人取平臥位,導(dǎo)尿,按常規(guī)消毒鋪巾。于腹部瘺口位置作一切口,長約2 cm,置入Hasson套管和12 mm穿刺器,連接氣腹機(jī),氣腹壓10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),分別穿孔放置12 mm Xcel穿刺器和8 mm穿刺器,先在腹腔鏡下松解粘連于腹壁的腸管,然后將達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)和諸穿刺器對接,左下腹部穿刺孔作為觀察孔,1號機(jī)械臂控制超聲刀或電鉤經(jīng)左肋緣下穿刺孔進(jìn)入,2號機(jī)械臂控制無損傷抓鉗,經(jīng)切口下端穿刺孔進(jìn)入,此外設(shè)一穿刺孔作為輔助孔。進(jìn)行擬切除腸管的分離,完成瘺口遠(yuǎn)端全部腸管的探查。將達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)和病人脫離,切除瘺口,并經(jīng)切除瘺口形成的小切口將游離的腸管提出。切除瘺口所在的近、遠(yuǎn)端部分腸管,并作近、遠(yuǎn)端小腸的功能性端端吻合,完成腸瘺的切除和消化道重建。還納腸管,重建氣腹并將達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)和諸穿刺器重新對接,檢查腹腔內(nèi)無活動性出血,沖洗腹腔,放置引流管,間斷縫合諸穿刺孔,無菌輔料包扎,術(shù)畢。

3手術(shù)配合

3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前訪視病人時,評估病人的心理狀態(tài),加強(qiáng)心理護(hù)理,應(yīng)用簡單通俗的語言,向病人解釋達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)作為微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、減少術(shù)后并發(fā)癥的特點(diǎn),減少病人的緊張恐懼情緒[2]。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生溝通,明確手術(shù)入路、步驟與特殊要求。準(zhǔn)備腔鏡腸瘺切除器械、davinci機(jī)器人系統(tǒng)及專用器械,同時準(zhǔn)備Valley 電刀發(fā)生器、強(qiáng)生超聲刀發(fā)生器、氣腹機(jī)、二氧化碳罐、沖洗吸引裝置等。普通器械及敷料采用預(yù)抽真空蒸汽高壓滅菌,機(jī)器人機(jī)械臂專用器械及輔助孔所用內(nèi)鏡器械包括30°雙目內(nèi)窺鏡、鏡頭Trocar、尖頭穿刺器、十字校準(zhǔn)器、器械套管、密封塞、抓鉗、剪刀、持針器、超聲刀、Valley 單極線、雙極線等均術(shù)前1 d采用過氧化氫低溫等離子方式滅菌處理。準(zhǔn)備器械臂罩、鏡頭臂罩、鏡頭線纜罩等一次性使用無菌罩。

3.2術(shù)中配合

3.2.1巡回護(hù)士的配合病人入手術(shù)間前,需完成機(jī)器人系統(tǒng)的準(zhǔn)備工作,檢查系統(tǒng)連接情況,保證系統(tǒng)的3個部分使用獨(dú)立的電源供應(yīng),其中床旁機(jī)械臂必須保持24 h連接電源。根據(jù)手術(shù)入路的不同,調(diào)整該系統(tǒng)3個組成部分與手術(shù)床位置關(guān)系,連接各部分并啟動系統(tǒng)[3]。對監(jiān)視器、冷光源、攝像機(jī)、超聲刀、電凝器等進(jìn)行通電檢查,保持性能良好。為保持影像處理平臺和線纜為非無菌狀態(tài),需協(xié)助洗手護(hù)士提前進(jìn)行防護(hù)罩的安裝和攝像頭的連接工作。病人全身麻醉后,術(shù)者用標(biāo)記筆標(biāo)記出手術(shù)切口及入路后,擺放體位。根據(jù)第一助手指令推行床旁機(jī)械臂系統(tǒng),調(diào)整保持床旁機(jī)械臂系統(tǒng)主軸、鏡頭臂、目標(biāo)解剖位置三者連于一直線上。手術(shù)開始后及時調(diào)節(jié)術(shù)野的亮度和氣腹機(jī)的壓力,熟練掌握各種儀器的性能,嚴(yán)格操作規(guī)范。術(shù)中嚴(yán)密觀察病人的各項(xiàng)生命體征,準(zhǔn)備好各種搶救設(shè)備和物品,當(dāng)遇到緊急情況,需要行開放手術(shù)時,保障物品及時供應(yīng)。術(shù)后歸整器械和內(nèi)窺鏡,將床旁機(jī)械臂系統(tǒng)與病人分開,記錄手術(shù)所使用的器械編碼及剩余次數(shù)。拆除無菌保護(hù)罩,收納器械臂,按下任何一部分的電源鍵,等待10 s后關(guān)機(jī)。

3.2.2器械護(hù)士的配合洗手后首先套攝像頭防護(hù)罩,并連接內(nèi)窺鏡。套好后的攝像頭、連線以及內(nèi)窺鏡放置在無菌臺上,連線擺成“S”形,小心不要磕碰內(nèi)窺鏡的前端。然后安裝機(jī)械臂和鏡頭臂的防護(hù)罩,注意應(yīng)從一側(cè)先套,順序套到另一側(cè),避免手術(shù)人員的后背將已套好的器械臂或鏡頭臂污染。利用攝像頭上的菜單按鈕對攝像頭的焦距、白平衡、30°鏡的立體成像進(jìn)行十字校對,使呈現(xiàn)出的圖像清晰、準(zhǔn)確。常規(guī)消毒鋪巾后,與巡回護(hù)士一起正確連接其余儀器部件及導(dǎo)線,協(xié)助醫(yī)生按照“20-10-5”原則置入Trocar,即目標(biāo)解剖位置作為手術(shù)區(qū)域中心,鏡頭臂入孔距離目標(biāo)解剖位置10 cm～20 cm,器械臂與鏡頭臂及其他器械臂入孔距離8 cm～10 cm,輔助孔與其余孔至少距離5 cm。建立氣腹,壓力維持在8 mmHg～12 mmHg。協(xié)助醫(yī)生完成所有機(jī)械臂與Trocar的連接及專用器械的安裝。術(shù)中熟悉器械名稱,掌握其性能和手術(shù)步驟,做到準(zhǔn)確、快速傳遞器械,協(xié)助醫(yī)生更換器械并隨時清潔使用過的器械。鏡頭模糊時,用鏡頭去霧劑或60 ℃生理鹽水擦拭,保障術(shù)野清晰。時刻關(guān)注顯示屏上和各機(jī)器臂上的信號,出現(xiàn)問題協(xié)助醫(yī)生及時排除。術(shù)后器械的清洗和消毒按照擦洗、沖洗、超聲波清洗、重新沖洗、重新擦洗、漂洗、干燥、潤滑步驟進(jìn)行,尤其注意保護(hù)鏡頭免受硬物、溫度驟變等損害。

4討論

4.1達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)的特殊構(gòu)造和性能達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)由完全符合人體工程學(xué)設(shè)計的醫(yī)生操控系統(tǒng)、擁有4條同步操控機(jī)械臂的床旁機(jī)械臂系統(tǒng)、搭載系統(tǒng)核心處理器和三維立體高清設(shè)備的成像系統(tǒng)3部分組成。主刀醫(yī)生坐在無菌區(qū)外的醫(yī)生操控系統(tǒng),利用眼睛、手和腳,通過兩個主控制器和7個腳踏板控制3D內(nèi)窺鏡和機(jī)械臂上的專用器械[4]。醫(yī)生手上動作被等比例的調(diào)整、濾除抖動,并精確地傳遞至病人身旁的機(jī)器臂及器械上,使醫(yī)生超越傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)的限制,也使更多復(fù)雜外科手術(shù)能以微創(chuàng)方式開展[5]。達(dá)芬奇手術(shù)有助于減少術(shù)后并發(fā)癥、減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少失血、改善手術(shù)效果、提高美觀性[6]。

4.2達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)的使用與管理要求香港威爾士親王醫(yī)院是達(dá)芬奇機(jī)器人廠家認(rèn)定的亞太唯一可以頒發(fā)操作上崗證的培訓(xùn)中心,必須由持有該中心簽發(fā)的da Vinci 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作證書的人員開啟和使用該系統(tǒng),原則上未獲得證書的護(hù)士不得參與手術(shù)。此外,該項(xiàng)目會涉及醫(yī)院管理層、臨床科室和手術(shù)室等部門,需要醫(yī)院管理層的支持和手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)生、機(jī)器人廠家工程師所組成團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)作并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),以建立完善、流暢的管理機(jī)制。

4.3護(hù)士在達(dá)芬奇外科手術(shù)中的職責(zé)和角色作用與傳統(tǒng)開放手術(shù)以及腔鏡手術(shù)相比,機(jī)器人手術(shù)要求手術(shù)護(hù)士必須熟練掌握該系統(tǒng)的所有操作規(guī)程和器械使用,包括術(shù)前設(shè)備、儀器、物品的準(zhǔn)備,房間布局和設(shè)備、手術(shù)床的擺放,系統(tǒng)的開關(guān)機(jī),器械臂罩、鏡頭臂罩、鏡頭線纜罩等無菌罩安裝,調(diào)節(jié)白平衡和內(nèi)窺鏡校正,與醫(yī)生合作建立Trocar,合作完成床旁機(jī)械臂系統(tǒng)與Trocar的對接以及專用器械的安裝、器械的登記、清洗和消毒等[7]。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)要求手術(shù)護(hù)士除具備開腹、開胸等傳統(tǒng)手術(shù)和腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)外,還必須接受香港威爾斯親王醫(yī)院嚴(yán)格的理論和操作培訓(xùn),并取得該機(jī)構(gòu)頒發(fā)的全球認(rèn)證的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人護(hù)士操作資格證書[8],從而在手術(shù)中發(fā)揮協(xié)調(diào)、合作、管理的角色作用。

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(本文編輯蘇琳)