郭 斌

(上海師范大學法政學院，上海 200234)

一、研究背景

聯(lián)合國人口處公布的《世界人口前景2000年修訂版》認為發(fā)達國家的人均壽命為75歲，發(fā)展中國家的人均壽命為63歲。而《2013年世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》稱我國人口平均壽命為76歲，已經(jīng)超越了發(fā)達國家水平，這表明我國“未富先老”的現(xiàn)實國情，人口老齡化問題越來越嚴重。在我國傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老、機構養(yǎng)老模式還是占我國養(yǎng)老服務中的主導地位，但是現(xiàn)代老年人養(yǎng)老服務需求不斷增加，傳統(tǒng)的機構養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老功能逐步弱化。在這種情況下社區(qū)居家養(yǎng)老新模式初步形成，并首先在上海試點，至今已有十余年，形成了一套成熟的、具有研究意義的養(yǎng)老模式。

根據(jù)全國老齡工作委員會發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報(2013)》，我國老年人口結構的內部變動將進一步加劇人口老齡化的嚴峻性。具體表現(xiàn)為四類老年人群的數(shù)量增加，分別為高齡老年人、失能老年人口、慢性病老年人、失獨老年人。已有的社區(qū)居家養(yǎng)老服務無法有效滿足這四類老年人群的養(yǎng)老服務需求。上海人口老齡化更加嚴重，目前老年人的實際需求可以分為醫(yī)療需求、護理需求和養(yǎng)老需求。而現(xiàn)在眾多研究調查顯示，上海老年人對醫(yī)療護理服務需求旺盛，以民政部門為提供主體、以家政服務為主的養(yǎng)老服務已經(jīng)難以滿足老年人醫(yī)療服務需求，養(yǎng)老中融合醫(yī)療護理服務需求十分旺盛。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務中的醫(yī)療護理服務在老年人越來越注重養(yǎng)老服務質量以及生命質量的今天顯得尤為重要。不同老年人對醫(yī)療服務的需求不同就要求醫(yī)療服務的提供者提供相對應的醫(yī)療護理服務，醫(yī)療護理資源是否能夠跟上老年人的需求等問題，是值得研究的問題。

二、相關概念的界定

(一)社區(qū)居家養(yǎng)老服務

社區(qū)居家養(yǎng)老服務是在我國“未富先老”背景下新出現(xiàn)的一種養(yǎng)老模式。它是以家庭養(yǎng)老為主、社會養(yǎng)老為輔的養(yǎng)老模式，需要積極調動社會各方面的力量，組合成一個最符合老年人意愿、最有利于保持和加強老年人自理能力、最切實可行、最有效的養(yǎng)老保障體系。建立一個最有助于社會持續(xù)發(fā)展的養(yǎng)老模式，最終形成一個以家庭為核心，社區(qū)養(yǎng)老服務網(wǎng)絡為外圍，養(yǎng)老制度為保障的居家養(yǎng)老體系。社區(qū)居家養(yǎng)老服務作為一種公共服務，它具有一般公共服務產(chǎn)品的無形性、異質性、不可儲存性和不可分離性等。社區(qū)居家養(yǎng)老服務除了以上特征之外，還具有自身獨有的特征，比如社區(qū)居家養(yǎng)老服務需求的多樣性、服務供給主體的多元性和服務供給方式的不確定性。

(二)醫(yī)療護理服務

社區(qū)居家養(yǎng)老服務主要包括三方面服務:精神慰藉類服務、生活照料類服務以及醫(yī)療護理類服務。醫(yī)療護理類服務是保證老年人生活質量的重要部分。社區(qū)居家養(yǎng)老服務中的醫(yī)療護理服務主要服務形式有:社區(qū)舉辦的健康培訓、講座、助醫(yī)活動、臨終關懷服務以及一些短期的救助類項目，如“居家重度失智困難老人人道救助項目”，社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的定期健康體檢、家庭病床、家庭醫(yī)生，采用護理用品救助、志愿者上門服務、為老人家屬及照護人員進行介護知識培訓等綜合服務。

三、上海市居家養(yǎng)老醫(yī)療服務現(xiàn)狀

(一)醫(yī)療服務提供情況

社區(qū)居家養(yǎng)老在上海試行十余年，但是由于種種原因，社區(qū)居家養(yǎng)老基本等同于傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老，主要關注的是老年人生活照料方面，精神慰藉方面也隨著老年人對服務質量要求的不斷提高而越來越受到重視，但是身體健康上的照護、治療和康復遠遠不足。社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人享受的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務主要是社區(qū)服務的形式，具體的服務項目有:社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的定期體檢、建立健康檔案、家庭病床、家庭醫(yī)生，社區(qū)提供的健康培訓講座、助醫(yī)活動、日間照料中心服務、臨終關懷等服務。這些社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務對社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人在疾病控制的不同階段，如預防、治療、康復等階段都起到了一定的作用。

根據(jù)《2013年上海市老齡事業(yè)發(fā)展報告書》的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，上海市為老年人開設的家庭病床有4.97萬張，需求量為16.9萬張，缺口十分大。據(jù)統(tǒng)計，上海有含鄉(xiāng)村醫(yī)生在內的家庭醫(yī)生3212名，如果按照每位家庭醫(yī)生負責2000到2500名居民計算，仍有很多居民被排除在家庭醫(yī)生項目范圍之外。根據(jù)國家統(tǒng)計局上海調查總隊開展的老年群體對社區(qū)服務需求度的問卷調查結果顯示，有近80%的老人表示對家庭醫(yī)生和家庭病床有強烈的需求。

(二)醫(yī)療服務需求情況

筆者通過對上海市XH區(qū)CQ街道進行走訪調研發(fā)現(xiàn)，健康老年人希望得到的醫(yī)療護理服務中，排在前四位的分別為定期健康體檢、定期健康培訓講座、建立老年人健康檔案和常見病慢性病防治。失能老人、失能失智老人希望得到的健康護理服務中，排在前四位的是上門醫(yī)療護理服務、定期健康體檢、建立健康檔案和康復性服務，失智老人希望獲得的健康護理服務中，排在前四位的是上門護理服務、定期體檢服務、建立健康檔案和常見病慢性病防治。

不同老年人對醫(yī)療護理服務有不同的需求。對于健康的老年人來說，排在前五位的醫(yī)療護理服務分別為血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、健康知識和代配藥、就醫(yī)陪護服務，選擇非常需要和需要的比例分別為41%、39.1%、28%、13%和11.8%;對于失能老年人來說，排在前五位的分別是血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、代配藥、就醫(yī)陪護、疾病康復等服務。選擇非常需要和需要的比例分別為 52.9%、52.2%、42.6%、39.5%和 36.6%;對于失智老人來說，他們最需要的是血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、代配藥、就醫(yī)陪護、健康知識等服務，選擇非常需要和需要的比例分別為52.4%、50.9% 、39.2%、35.2%和 34.2%;對于失能失智老人來說，他們血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、代配藥、就醫(yī)陪護、疾病康復等服務，選擇非常需要和需要的比例分別為54.05%、53.4%、46.08%、42.56%和 40.11%?？傮w來說，失能老人、失智老人、失能失智老人對血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、代配藥、就醫(yī)陪護、疾病康復、助浴、幫助服藥、排泄介護、褥瘡護理等都有比較高的需求。

社區(qū)提供的健康培訓講座等服務仍然是很有必要的。醫(yī)學界普遍認為，在病前預防、病中就醫(yī)和病后照料這三個階段中，病前預防所花費的資源是最少的，但是效果恰恰是最好的。因此，應該把社區(qū)提供的健康培訓、健康知識講座放在一個相對重要的位置上。但是由于缺乏相關資源，目前這些培訓與講座由社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生兼職承擔，并且大概頻率是一個月一次，社區(qū)如果宣傳力度不夠的話有的老年人表示不知道有這些講座與培訓。關于健康保健知識的培訓、講座并不能以常態(tài)化的機制開展，需要更多的專業(yè)力量來支持這項事業(yè)。

老年人對醫(yī)療服務的需求是不斷變化的，在疾病發(fā)生前、疾病治療中、康復過程中需要選擇合適的場所和方式，必須在居家、社區(qū)的“醫(yī)養(yǎng)融合”服務中建立多層次的、可流動的服務體系。

(三)醫(yī)療服務需求存在問題

首先，目前我國老齡服務體系建設還存在“瞄準機制”欠缺和政府定位不清的問題。政府投入了大量資金建設辦公養(yǎng)老機構，服務對象大部分卻是健康和經(jīng)濟收入條件較好的老年人。醫(yī)療護理類服務更是呈現(xiàn)出供不應求的矛盾，根據(jù)中國老齡科學研究中心的第三次調查數(shù)據(jù)顯示，中國失能老年人愿意入住養(yǎng)老機構比例為16.6%，即大約597.6萬。失能老年人需要入住養(yǎng)老機構，但目前護理型養(yǎng)老床位嚴重不足，民辦養(yǎng)老機構中僅有15%左右的養(yǎng)老機構以提供“康復護理”服務為主，遠不能滿足失能老年人的長期護理需求。

其次，養(yǎng)老服務不能滿足老年人多樣化需求。目前以民政部門為主體提供的醫(yī)療護理類服務沒有針對性，在一定程度上造成了醫(yī)療護理服務的浪費。要有針對性的對老年人提供醫(yī)療服務，為他們建立起來的健康檔案也要加速跟進更新進度，簽約醫(yī)生制度也不能僅僅是個形式，很多老年人表示簽過家庭醫(yī)生之后，家庭醫(yī)生并沒有定期對他們進行上門服務。因為這些服務大多都是免費的，那么服務質量怎么去保證，沒有監(jiān)管機制是現(xiàn)在上海市醫(yī)療服務存在的問題。

四、美國居家養(yǎng)老服務PACE模式

西方國家社區(qū)居家養(yǎng)老模式建立早于我國，并且都各具特色。美國社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式的運行機制是主要關注老年人的醫(yī)療照顧，輔助以社區(qū)服務。美國社區(qū)居家養(yǎng)老服務最具有代表性的是PACE(The Program of All-inclusive Care for the Elderly)模式，即美國政府對老年人實施全面醫(yī)療照顧。PACE模式是在老年人醫(yī)療保險的基礎上建立起來的，服務對象是年齡在55周歲以上，并且居住在PACE項目服務區(qū)域內，被當?shù)叵嚓P機構認定為體弱多病的老年人。PACE模式最大的特點就是將老年人放在社區(qū)中進行照護，多學科專業(yè)團隊包括全科醫(yī)生、臨床護士、營養(yǎng)師等及時地整合醫(yī)療資源對老年人進行個案管理。

PACE模式從醫(yī)療照護方面來看，已經(jīng)形成了一個十分全面的醫(yī)療照顧體系，為老年人提供的醫(yī)療相關服務包括:急性照顧服務、看護服務、初級醫(yī)療照顧、住院治療、護理院照顧等，以及預防性的、恢復性的、治愈性的和護理性的服務。PACE項目以外，美國的社區(qū)養(yǎng)老服務內容豐富，包括病例管理、成人日間照料、家庭健康扶助、個人照料、雜物服務等等。

PACE模式是在老年人醫(yī)療保險的基礎上建立起來的，醫(yī)療保險和醫(yī)療救助是PACE項目經(jīng)費的主要來源，它每個月按照標準發(fā)放給符合標準的老年人。其中符合醫(yī)療保險條件但是不符合醫(yī)療救助條件的老年人，醫(yī)療護理費用差額部分由自己承擔。另外社區(qū)服務區(qū)別于醫(yī)療服務，社區(qū)服務一部分是免費的，享受收費服務的老年人費用也由自己承擔。

結論

應對我國人口快速老齡化，最重要的是戰(zhàn)略和規(guī)劃，美國PACE模式具有一定的借鑒意義。首先，我國社區(qū)居家養(yǎng)老照護服務中的醫(yī)療服務，也應該建立起一個全面的照顧體系，改善現(xiàn)在服務上一盤散沙、多頭管理、各自為政的格局。美國早在1997年就出臺平衡預算法案，將PACE正式確立為在醫(yī)療保險支付范圍內的永久性服務項目，我國也應當出臺相對應的法案，規(guī)范醫(yī)療護理服務。

其次，美國PACE服務項目對象非常有針對性，它就是為55周歲以上的被認定為體弱多病的老年人服務的。在我國，應考慮到我國的現(xiàn)實情況，醫(yī)療服務提供應該將老年人群按照經(jīng)濟狀況以及健康狀況等，對老年人進行分層，從而更有針對性地提出可行的醫(yī)療護理發(fā)展策略。我國醫(yī)療護理服務對于不同的老年人使用不同的政策，經(jīng)濟條件差的老年人政府就盡量補足，經(jīng)濟條件好的老年人可以購買醫(yī)療服務。為身體條件好的老年人提供預防護理型醫(yī)療服務，對于身體較差的老年人就應當多提供康復護理服務，這樣才能切實有效解決老年人的不同服務需求。

再者，從思想觀念上來改變我國老年人對于購買醫(yī)療服務的想法。有的老年人知道這項服務是收費的，他即使十分需要這項服務，也不會去選擇它。美國PACE服務項目是醫(yī)療保險和醫(yī)療救助每個月按照標準發(fā)放給符合標準的老年人，其中符合醫(yī)療保險條件但是不符合醫(yī)療救助條件的老年人，醫(yī)療護理費用差額部分由自己承擔。另外社區(qū)服務區(qū)別于醫(yī)療服務，社區(qū)服務一部分是免費的，享受收費服務的老年人費用也由自己承擔。我國也應該適當對醫(yī)療服務收費，引入市場競爭機制，讓醫(yī)療服務形成良性競爭格局。

最后，建立更加專業(yè)的醫(yī)療護理服務團隊。美國PACE服務項目是由多學科專業(yè)團隊服務，包括全科醫(yī)生、家庭醫(yī)療護士、營養(yǎng)師、藥劑師等。他們會對老年人進行評估后參與治療，這樣就會對提升老年人生活質量有很大幫助，我國也應該注重醫(yī)療服務團隊建設，從服務供給方入手，用更加專業(yè)的服務滿足老年人日益增長的醫(yī)療護理服務需求，提升老年人的身體健康狀況以及晚年生活質量。

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