髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位醫(yī)療損害鑒定1例*

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網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-10-13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20151013.1258.036.html

楊小蓉1， 潘菊2， 王杰1*， 汪元河1

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 法醫(yī)學(xué)系, 貴州 貴陽550004; 2.南明區(qū)人民檢察院, 貴州 貴陽550002)

[關(guān)鍵詞]髖臼后壁骨折; 髖關(guān)節(jié)后脫位; 內(nèi)固定; 股骨頭壞死

[中圖分類號]R683.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位患者的病情多較重，致死率及致殘率較高，若治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，遺留功能障礙，則容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。近期鑒定1例髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)療損害，報(bào)道如下。

1病例資料

男，30歲，因車禍傷致全身多處疼痛6+h入院。查體：左側(cè)下頜處見一長約6 cm皮膚裂口。左前臂掌側(cè)見皮膚擦傷，左腕部壓痛，軸向叩擊痛，未捫及明顯骨擦感，左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。左髖部明顯畸形，局部皮膚無破潰，左髖部壓痛，左下肢軸向叩擊痛，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左下肢較右下肢短縮5 cm，左下肢呈屈膝、屈髖內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，左下肢肌力因疼痛拒查，左側(cè)足背動(dòng)脈捫及搏動(dòng)。右足及小腿外側(cè)皮膚感覺減弱，右踝關(guān)節(jié)、足趾不能背伸，右足跖屈無力，肌肉無萎縮，肌力正常，雙下肢肢端血液循環(huán)尚可。直接數(shù)字化X射線攝影(DR)片示：左髖關(guān)節(jié)脫位，左髖臼骨折，左第5掌骨基底部骨折。入院診斷：左髖臼粉碎性骨折，左髖關(guān)節(jié)后脫位，左第5掌骨基底部骨折，左側(cè)下頜處皮膚裂傷，右腓總神經(jīng)損傷，全身多處軟組織損傷。入院行左髖關(guān)節(jié)復(fù)位、骨牽引術(shù)；左下頜清創(chuàng)、縫合術(shù)等手術(shù)治療。傷后第10天行“左髖臼切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、左股骨髁上骨牽引術(shù)”，手術(shù)時(shí)探查見左髖臼上壁粉碎性骨折，形成大小2.5 cm×3.5 cm及多塊0.5 cm×0.5 cm碎骨，骨折分離移位，骨折端見少許陳舊性血痂形成，予清理骨折端，復(fù)位骨折部位，給予2枚拉力螺釘及松質(zhì)骨螺釘固定骨折碎骨，較小碎骨予清除。術(shù)后給予預(yù)防感染、活血通絡(luò)及止痛等對癥治療。左下肢骨牽引滿4周后撥出。繼續(xù)臥床作左下肢屈伸功能鍛煉。術(shù)后1年，患者左下肢功能狀況未得到明顯改善，CT復(fù)查提示左側(cè)髖臼骨折畸形愈合，股骨頭缺血壞死，兩枚螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，一枚螺釘進(jìn)入左側(cè)股骨頭。

2討論

髖臼骨折多見于交通事故、高空墜落，常伴有神經(jīng)、血管等局部軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，或伴有其他內(nèi)臟的復(fù)合傷等，臨床早期治療以搶救生命為主，當(dāng)生命體征平穩(wěn)后，須盡快根據(jù)骨折類型采取合理的治療措施，除無移位的髖臼骨折外，其余類型骨折多需手術(shù)治療，手術(shù)的關(guān)鍵在于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)解剖功能，減少損傷并發(fā)癥[1-4]。常用手術(shù)入路有髖臼后側(cè)入路、髖臼前側(cè)髂腹股溝入路、髖臼外側(cè)髂股延長入路，常用的內(nèi)固定物有松質(zhì)骨螺絲釘、弧形骨盆接骨鋼板、鋼絲、空心加壓螺絲釘及克氏針。手術(shù)一般在C型臂機(jī)透視下進(jìn)行，以保證骨折得到有效復(fù)位[5]。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)螺釘可能進(jìn)入或已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，應(yīng)及時(shí)取出螺釘[6]。術(shù)后應(yīng)予持續(xù)有效的骨牽引，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，同時(shí)按照不同骨折類型盡量早期進(jìn)行功能鍛煉，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

本例患者傷后生命體征穩(wěn)定，影像學(xué)檢查提示左髖臼骨折并股骨頭后脫位，患者入院初期因全身損傷情況不明，醫(yī)院對其左髖臼骨折并股骨頭后脫位采取手法復(fù)位、牽引治療；病情穩(wěn)定后，及時(shí)針對左髖臼骨折并股骨頭后脫位采取手術(shù)治療措施符合診療常規(guī)。但在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)左髖臼頂壁系粉碎性骨折，骨折端有陳舊性血痂形成，說明局部軟組織損傷較重，對于此類解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、軟組織豐富的髖關(guān)節(jié)，直視下很難保證解剖結(jié)構(gòu)清楚，難免增加局部組織損傷及復(fù)位不良，本病例術(shù)中未進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測，用2枚拉力螺釘及松質(zhì)骨螺釘固定骨折碎骨，術(shù)后也未及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，本例患者選擇的內(nèi)固定物拉力螺釘及松質(zhì)骨螺釘也不恰當(dāng)[7]。由于患者在手術(shù)過程中未進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測，導(dǎo)致復(fù)位、固定均不良，其中1枚螺釘進(jìn)入股骨頭內(nèi)，最終導(dǎo)致股骨頭壞死。另外，醫(yī)務(wù)人員未詳細(xì)詢問其受傷機(jī)制，單純通過X線檢查了解患者損傷情況，造成醫(yī)療事故。在醫(yī)療損害鑒定過程中，鑒定人員詳細(xì)詢問病史，其受傷機(jī)制為兩車相撞，左腳踏踩離合器，巨大外力傳導(dǎo)至髖關(guān)節(jié)導(dǎo)致骨折、脫位，此種類型多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，若術(shù)前能通過CT或MRI檢查明確軟組織損傷情況，確定手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，術(shù)中C臂透視，可能效果會更好。

髖臼的復(fù)雜骨折合并股骨頭后脫位，若合并重要的神經(jīng)和血管損傷，往往容易導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。如診治過程中出現(xiàn)的問題及并發(fā)癥發(fā)生，大多與臨床醫(yī)師處理不當(dāng)有關(guān)[8]。本案例醫(yī)方存在詢問病史不仔細(xì)，對患者受傷機(jī)制不清，局部組織損傷的嚴(yán)重性估計(jì)不足，術(shù)前檢查不全面，內(nèi)固定物選擇欠妥、術(shù)后復(fù)查不及時(shí)等諸多不足，與患者股骨頭壞死之醫(yī)療損害間存在直接因果關(guān)系；考慮到患者左髖關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重，外力作用巨大，髖臼骨折嚴(yán)重、治療上存在一定困難，判定院方在本例股骨頭壞死中的參與度為50%。后根據(jù)信息反饋，法院已采信本鑒定結(jié)論。

3參考文獻(xiàn)

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(2015-08-13收稿，2015-09-22修回)

編輯： 吳昌學(xué)