陳玉蓮　葉鳳聯(lián)

【摘要】目的探析多次剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥的臨床分析。方法選擇2013年1月至2014年6月婦產(chǎn)科多次剖宮產(chǎn)術(shù)患者50例為觀察組，同期選取初次剖宮產(chǎn)術(shù)患者50例為對照組，比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中腹腔粘連程度以及多次剖宮產(chǎn)患者不同腹壁切口類型的術(shù)后并發(fā)癥和新生兒情況。結(jié)果觀察組、對照組的盆腹腔粘連發(fā)生率分別為76.0%、2.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組不全/完全子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入/粘連、產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評分<7分的發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<001）；多次剖宮產(chǎn)縱切口患者的產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤異常發(fā)生率顯著低于橫切口患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或001）；縱切口、橫切口新生兒Apgar評分<7分的發(fā)生率分別為26.9%、37.5%，差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。結(jié)論多次剖宮產(chǎn)術(shù)后易出現(xiàn)產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤異常等并發(fā)癥，縱切口可降低多次剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，更適于多次剖宮產(chǎn)術(shù)。

【關(guān)鍵詞】多次剖宮產(chǎn)；腹壁切口；并發(fā)癥

中圖分類號：R719.8 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.017

由于麻醉學、輸血、輸液、水電解質(zhì)平衡知識以及手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料的改進和控制感染等措施的進步，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)及某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。近年來，再次及多次剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔腹壁粘連、不孕、盆腔疼痛等并發(fā)癥日益突出，嚴重危害女性的生殖健康及預后[1]，多次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹腔粘連、產(chǎn)后出血、前置胎盤、不孕等并發(fā)癥的風險性增加一倍[2]，探析多次剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥具有重要的臨床意義。現(xiàn)對我院2013年1月至2014年6月多次剖宮產(chǎn)術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇我院2013年1月～2014年6月50例多次剖宮產(chǎn)術(shù)患者為觀察組，同期選取初次剖宮產(chǎn)術(shù)患者50例為對照組。觀察組患者年齡23～39歲，平均（25.9±3.1）歲，體重57～79 kg；2次剖宮產(chǎn)術(shù)23例，≥3次剖宮產(chǎn)術(shù)27例；腹壁切口類型：橫切口24例，縱切口26例；對照組患者年齡23～38歲，平均（25.8±3.2）歲，體重57～78 kg；腹壁切口類型：橫切口23例，縱切口27例。兩組患者均行硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，兩組的年齡、腹壁切口、體重、麻醉方式、手術(shù)方式等基本特征大體一致（P>005），具有可比性。

1.2方法回顧性分析兩組患者的臨床資料，分析多次剖宮產(chǎn)與初次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后并發(fā)癥情況（包括產(chǎn)后出血、胎盤附著異常、子宮破裂、母體盆腹腔粘連程度、手術(shù)副損傷、新生兒評分情況）。多次剖宮產(chǎn)者按前次剖宮產(chǎn)腹壁切口類型分為橫切口及縱切口，比較多次剖宮產(chǎn)術(shù)中兩種切口類型術(shù)后并發(fā)癥及新生兒情況。

1.3判斷和評估標準腹腔粘連程度參照以下評估標準：Ⅰ級：子宮前壁切口與大網(wǎng)膜有單處薄弱粘連；Ⅱ級：子宮前壁切口與大網(wǎng)膜粘連面積<40%；Ⅲ級：子宮前壁切口與大網(wǎng)膜有廣泛粘連，面積>60%，并與腹肌粘連；Ⅳ級：子宮前壁切口與大網(wǎng)膜粘連面積>60%，并與腹肌、膀胱或腸管粘連[3]。新生兒Apgar評分標準（新生兒的皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運動、反射5項，每項2分，滿分為10分，8分以上表示正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息）[4]。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件分析所有數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<005為有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1兩組盆腹腔粘連情況比較觀察組、對照組的盆腹腔粘連發(fā)生率分別為76.0%和2.0%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=57.5452，P=0.0000），觀察組盆腹腔粘連發(fā)生率明顯高于對照組。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后發(fā)熱/腸梗阻、不全/完全子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入/粘連、術(shù)中并發(fā)癥（腸管損傷、膀胱損傷、子宮繼發(fā)裂傷）、產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評分<7分的發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<001）。見表2。

表1兩組盆腹腔粘連情況比較[n=50，n（%）]

組別粘連Ⅰ級粘連Ⅱ級粘連Ⅲ級粘連Ⅳ級合計觀察組8（16.0）7（14.0）12（24.0）11（22.0）38（76.0）a對照組0（0）1（2.0）0（0）0（0）1（2.0）注：與對照組比較，aP<001。

表2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n=50，n（%）]

組別術(shù)后發(fā)熱、

腸梗阻不全/完全

子宮破裂前置胎盤胎盤植入/粘連術(shù)中并發(fā)癥腸管損傷膀胱損傷子宮繼發(fā)裂傷產(chǎn)后出血新生兒Apgar

評分<7分觀察組12（24.0）10（20.0）14（28.0）15（30.0）1（2.0）2（4.0）8（16.0）22（44.0）16（32.0）對照組1（2.0）0（0）2（4.0）3（6.0）0（0）0（0）0（0）7（14.0）5（10.0）χ210.698511.111110.71439.7561-0.51026.657610.92767.2936P0.00110.00090.00110.00181.0000a0.47510.00990.00090.0069注：a為采用確切概率法。

2.3不同腹部切口類型的術(shù)后并發(fā)癥及新生兒情況比較多次剖宮產(chǎn)縱切口患者的產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤異常、術(shù)后發(fā)病等發(fā)生率顯著低于橫切口患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或0.01）；而兩種切口的新生兒Apgar評分<7分發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。見表3。

表3觀察組不同腹壁切口類型的術(shù)后并發(fā)癥及新生兒情況比較[n（%）]endprint

切口類型n產(chǎn)后出血子宮破裂完全不全胎盤異常植入/粘連前置術(shù)后發(fā)病發(fā)熱腸梗阻新生兒Apgar

評分<7分橫切口2415（62.5）2（8.3）7（29.2）8（33.3）10（41.7）8（33.3）2（8.3）9（37.5）縱切口267（26.9）0（0）1（3.8）7（26.9）4（15.4）2（7.7）0（0.0）7（26.9）χ2-6.41086.85605.47567.89750.6416P-0.01130.00880.01930.00490.4231

3討論近年來，多次剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，產(chǎn)婦在圍術(shù)期產(chǎn)后出血、子宮破裂、前置胎盤等并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸升高，嚴重影響產(chǎn)婦的生命健康及質(zhì)量[5]。重復剖宮產(chǎn)率的逐年上升可能與以下因素密切相關(guān)：（1）隨著手術(shù)、麻醉等醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們對剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性進一步肯定；（2）因手術(shù)本身的進步將產(chǎn)婦甚至醫(yī)務人員引入誤區(qū)，進一步放寬剖宮產(chǎn)適應證；（3）產(chǎn)婦因?qū)ψ匀环置涮弁茨褪苄暂^差而選擇剖宮產(chǎn)。目前，多次剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥已成為國內(nèi)外醫(yī)務工作者重要的研究課題[6]。

有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦瘢痕子宮再孕發(fā)生子宮破裂的風險性會顯著升高，本研究結(jié)果顯示：多次剖宮產(chǎn)組再孕時子宮破裂發(fā)生率顯著高于首次剖宮產(chǎn)組（P<0.01），與陳漢青等[7]的研究結(jié)果大體一致。多次剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)完全/不全子宮破裂，與產(chǎn)婦瘢痕子宮的最佳妊娠時機的選擇密切相關(guān)。有研究顯示，在剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)再次妊娠者，剖宮產(chǎn)時病理檢查其原瘢痕處組織大多為纖維結(jié)締組織，平滑肌組織顯著纖維化，只有少數(shù)病例切口為瘢痕肌肉化。妊娠子宮的機械性牽拉導致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內(nèi)膜受損，胎盤植入、穿透性胎盤導致子宮自發(fā)破裂。在剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至1年內(nèi)再孕者，子宮切口處纖維組織增生廣泛，且有新鮮肉芽組織，平滑肌細胞間亦存在廣泛的結(jié)締組織。術(shù)后2～3年子宮切口的瘢痕肌肉化程度達到最佳狀態(tài)，隨后逐漸緩慢趨向靜止，并可能隨著術(shù)后妊娠間隔時間的延長而趨于退化。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，可將子宮破裂風險降至最低。

本研究結(jié)果顯示，多次剖宮產(chǎn)術(shù)組的盆腹腔粘連發(fā)生率明顯高于首次剖宮產(chǎn)術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），與楊春惠等[8]的研究結(jié)果基本一致，多次剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連的形成機制十分復雜，國內(nèi)外大多數(shù)學者認為，可能與腹膜纖維蛋白溶解能力及纖維蛋白沉積水平失衡密切相關(guān)[4]。術(shù)中擠壓、電、熱、激光、缺氧刺激腹膜，導致腹膜出現(xiàn)炎性反應。腹腔內(nèi)形成纖維蛋白黏附，如纖維蛋白溶解力低下，形成纖維蛋白機化，變?yōu)楹醒艿睦w維狀條索及膠原彈性纖維，則形成粘連。研究結(jié)果還顯示，觀察組、對照組的前置胎盤發(fā)生率分別為280%、4.0%，胎盤植入/粘連發(fā)生率分別為30.0%、60%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），與何淑鮮等[9]的研究結(jié)果基本一致，前置胎盤的發(fā)生率升高，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜出現(xiàn)炎性病變及退行性改變有關(guān)，再次受孕后出現(xiàn)底蛻膜發(fā)育不良，血供降低使胎盤面積代償性擴大，胎盤邊緣延伸至子宮下段，增加前置胎盤的可能性，增加了孕期及圍產(chǎn)期出血和術(shù)后產(chǎn)褥感染的風險，進而增加新生兒早產(chǎn)。胎盤植入或粘連是因為子宮切口瘢痕處內(nèi)膜局部缺損，受精卵在缺損處著床時無法充分蛻膜化引發(fā)絨毛侵入肌層，子宮肌層直接接觸胎盤組織引起。由于多次剖宮產(chǎn)粘連嚴重，周圍組織、臟器損傷為多次剖宮產(chǎn)術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，如術(shù)中腸管損傷、膀胱損傷、子宮繼發(fā)裂傷等，本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)中腸管損傷、膀胱損傷、子宮繼發(fā)裂傷發(fā)生率分別為20%、4.0%、16.0%，而對照組未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，除子宮繼發(fā)裂傷比較差異有統(tǒng)計學意義（P<001）外，其他兩項比較無統(tǒng)計學意義（P>005），可能與觀察的樣本量較少有關(guān)。

有統(tǒng)計資料顯示，剖宮產(chǎn)出血量是自然分娩的2倍。本研究兩組的產(chǎn)后出血率分別為44.0%、140%，觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于對照組（P<001），與子宮瘢痕對子宮收縮力影響顯著，瘢痕引發(fā)的子宮切口彈性較差導致子宮破裂、切口撕裂，子宮瘢痕處胎盤附著引發(fā)胎盤植入、粘連等密切相關(guān)。另外，多次剖宮產(chǎn)腹壁縱切口患者術(shù)后的產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤異常發(fā)生率顯著低于橫切口患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<005或0.01）；縱切口、橫切口新生兒Apgar評分<7分發(fā)生率比較則無統(tǒng)計學意義（P>005），表明剖宮產(chǎn)腹壁橫切口相對于縱切口剝離廣、創(chuàng)面大，腹直肌分離時引發(fā)不同程度的纖維損傷，極易引發(fā)術(shù)后腹壁、盆腔粘連，腹壁橫切口術(shù)中出血量多，剝離面廣，出現(xiàn)局部組織出血壞死，術(shù)后機體吞噬反應強烈，出現(xiàn)吸收熱，體溫可持續(xù)升高[10]。

綜上所述，多次剖宮產(chǎn)術(shù)后易出現(xiàn)產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤異常等并發(fā)癥，縱切口可降低多次剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，更適于多次剖宮產(chǎn)術(shù)。參考文獻[1] 經(jīng)春娟.小劑量舒芬太尼復合布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察[J].右江醫(yī)學，2013，41（1）：7-10.

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（收稿日期：2014-11-10修回日期：2015-02-04）

（編輯：潘明志）endprint