喬雨晨，孟　茜

Research progress on nursing care of patients with idiopathic

inflammatory demyelinating disease treated with mitoxantrone

Qiao Yuchen,Meng Xi(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

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米托蒽醌治療特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病病人的護(hù)理研究進(jìn)展

喬雨晨，孟茜

Research progress on nursing care of patients with idiopathic

inflammatory demyelinating disease treated with mitoxantrone

Qiao Yuchen,Meng Xi(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

摘要:介紹了多發(fā)性硬化病人應(yīng)用米托蒽醌治療的國內(nèi)外現(xiàn)狀，并結(jié)合此藥的臨床特點提出藥物使用的注意事項及針對性的護(hù)理措施，為臨床應(yīng)用米托蒽醌治療特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病病人的護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：特發(fā)性炎性脫髓鞘；米托蒽醌；護(hù)理

特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病是一類病因不同、臨床表現(xiàn)各異，但有類同特征的獲得性疾患，其特征性的病理變化是神經(jīng)纖維的髓鞘脫失而神經(jīng)細(xì)胞相對保持完整。特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病包括多發(fā)性硬化(MS)和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMO)等,其中MS病人為數(shù)最多。接受常規(guī)治療的特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病病人仍可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)和病情惡化[1]。復(fù)發(fā)緩解型MS臨床最常見，約占MS病人的85%。急性或亞急性起病，癥狀通常在數(shù)周內(nèi)完全或部分消失。原發(fā)進(jìn)展型MS占10%～15%。隱襲或慢性起病，發(fā)病期持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，逐漸進(jìn)展無緩解，但有間斷穩(wěn)定期。主要累及脊髓，常見肢體無力或發(fā)緊、單或雙下肢麻木刺痛感、(脊髓)錐體束征、小腦功能障礙和平衡障礙、膀胱、直腸及性功能障礙等，腦神經(jīng)受累較晚，視覺或皮質(zhì)功能受損很少見。約80%的復(fù)發(fā)緩解型MS在25年內(nèi)逐漸進(jìn)展，神經(jīng)功能缺失不斷積累，后期不再呈復(fù)發(fā)—緩解病程，轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)進(jìn)展型MS。進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS僅約5%，隱襲起病，逐漸進(jìn)展，偶有復(fù)發(fā)-緩解[2]。特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病病人反復(fù)發(fā)病,給病人及其家庭帶來了很大壓力,病人自理能力顯著下降,大大降低了生存質(zhì)量。米托蒽醌(mitoxantrone，MX) 是一種蒽醌類具有抗腫瘤作用的免疫抑制劑[3]。被美國食品和藥物管理局FDA和歐洲批準(zhǔn)用于治療惡化的復(fù)發(fā)緩解型MS、繼發(fā)進(jìn)展型MS和進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS[4]。Rizvi等[5]的一項為期2年多的中心雙盲安慰劑對照臨床試驗顯示，該藥可顯著減少MS復(fù)發(fā)率、MRI上新發(fā)病灶數(shù)量，有效延緩功能殘疾進(jìn)展。Cabre等[6]研究表明，通過臨床效果和影像學(xué)數(shù)據(jù)對比研究得出風(fēng)險-收益結(jié)果可以證實米托蒽醌治療NMO有顯著效果，但是米托蒽醌進(jìn)入血液后大部分(95%以上)迅速與血漿蛋白結(jié)合，會造成毒副反應(yīng)，如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)及心臟毒性[7],并且米托蒽醌用于特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病的治療在國際上開展了僅有10余年，因此對于這類病人在疾病康復(fù)過程中的護(hù)理顯得尤為重要。護(hù)理工作者應(yīng)該向其他專業(yè)人員學(xué)習(xí)用藥知識，以確保臨床實踐的安全以及以病人為中心的護(hù)理行為[8]。

1用藥護(hù)理

1.1米托蒽醌的用法、用量每次治療12 mg/m2，3個月應(yīng)用1次，每個病人使用2年，共8次[9]。Gonsette[10]研究指出，米托蒽醌治療的最終積累總量不能超過140 mg/m2，當(dāng)劑量超過140 mg/m2時，有產(chǎn)生不可逆性充血性心臟病的危險，主要表現(xiàn)為心臟射血分?jǐn)?shù)降低。

1.2藥物不良反應(yīng)的觀察常見的藥物不良反應(yīng)包括：①腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等；②內(nèi)分泌紊亂，如月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)；③繼發(fā)感染，如上呼吸道感染、尿路感染；④繼發(fā)惡性腫瘤，如急性髓性細(xì)胞白血??；⑤骨髓抑制等副反應(yīng)[11]。發(fā)生率≥50%的有惡心、脫發(fā)、上呼吸道感染和月經(jīng)失調(diào)[9]。輸液期間密切觀察病人皮膚黏膜有無新出血點，有無發(fā)熱等不適，注意白細(xì)胞、血小板、肝腎功能等化驗回報[12]。

1.3藥物嚴(yán)重副反應(yīng)觀察米托蒽醌可以有效治療特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病，但它也有很嚴(yán)重的副反應(yīng)，尤其是心臟毒性，可發(fā)展至充血性心力衰竭[13],遵醫(yī)囑給予病人床旁心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人心率變化，傾聽病人有無心悸、胸悶、心前區(qū)絞痛不適主訴，密切關(guān)注病人的心臟彩超及心電圖結(jié)果回報，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生[12]。

1.4用藥前血管準(zhǔn)備米托蒽醌是一種人工合成的蒽二酮衍生物，它是抗腫瘤的免疫調(diào)節(jié)藥物[14]，外滲后極易造成局部組織的化學(xué)性炎癥[15]。輸注米托蒽醌時應(yīng)選擇相對粗直、彈性好、血流豐富、無靜脈瘺的血管，應(yīng)避開關(guān)節(jié)[16]，或行深靜脈置管。用藥前先使用生理鹽水建立靜脈通道，確認(rèn)穿刺處無異常后再以40 gtt/min～60 gtt/min的速度輸入藥液。密切觀察輸液是否通暢，穿刺處有無滲出、紅腫等，一旦出現(xiàn)藥物外滲，應(yīng)立即停止輸注，局部封閉[12]。深靜脈置管的病人每班交接病人管路通暢情況，固定是否牢固，置管的深度，觀察穿刺點是否干燥，有無滲血、滲液。下肢深靜脈置管的病人，觀察并交接置管側(cè)腿圍的變化，足背動脈搏動情況。囑病人下床活動時動作輕柔，避免做劇烈運動，防止穿刺處滲血、滲液以及管路的滑脫。如穿刺處出現(xiàn)滲血、滲液，及時消毒局部，更換貼膜，防止感染。不能配合治療的病人，必要時遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束，防止管路滑脫。

1.5職業(yè)防護(hù)配藥時戴手套、口罩、帽子，穿防護(hù)服,戴防護(hù)眼罩[17]。使用過的注射器、輸液瓶、手套等醫(yī)護(hù)用品應(yīng)嚴(yán)格封閉處理,避免造成環(huán)境污染[18]。換液時先將倒掛著的輸液瓶取下，正向放置，再將輸液器更換到另一個輸液瓶上，避免更換輸液時藥液沿輸液器滴出，對護(hù)士造成傷害。

2病情觀察

特發(fā)性炎性脫髓鞘病人有易疲勞，意識障礙，肢體麻木、無力,視力下降或復(fù)視等臨床癥狀，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注其活動安全。病人下床時予以陪同，保持地面干燥、清潔，預(yù)防跌傷、滑倒及其他意外事故的發(fā)生，臥床休息時加床檔保護(hù)，避免墜床。減少危險物品的放置，告知病人禁用熱水袋，以避免燙傷的發(fā)生[12]。癱瘓病人應(yīng)保持其肢體的功能位，避免肢體受壓[19],1 h～2 h協(xié)助翻身1次。必要時準(zhǔn)備好急救物品，把握氣管插管、氣管切開的時機(jī)。氣管切開指證：病人有呼吸肌麻痹、呼吸困難征象或嚴(yán)重的肺部感染，即肺活量降低至20 mL/kg～ 25 mL/kg以下、血氣分析動脈氧分壓低于70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，應(yīng)立即氣管切開，使用呼吸機(jī)[20]。

3心理護(hù)理

特發(fā)性炎性脫髓鞘病人的病情多呈發(fā)作、緩解交替過程，病情隨發(fā)作次數(shù)的增加而逐漸加重，病人及家屬對治療疾病的信心不足，出現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至悲觀、失望情緒，想放棄治療。護(hù)士應(yīng)與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，針對病人的個體差異及漢密爾頓焦慮、抑郁量表評分給予病人心理輔導(dǎo)，向病人及家屬講解特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病的病因、治療方案、用藥方法、藥物不良反應(yīng)及處理方法等，藥液主要經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物主要由糞便排出，6%～11%經(jīng)腎臟排出(其中65%為原形)，可使尿液呈藍(lán)色，囑病人不必驚慌，讓病人及家屬心理上接受治療方案對疾病康復(fù)非常重要[8]。在臨床治療過程中囑病人注意休息，穩(wěn)定情緒與心理狀態(tài)，忌食辛辣等刺激性的食品，多食蔬菜、水果以及維生素B1含量較多的食品，降低糖的攝入量[11]。

4飲食護(hù)理

使用米托蒽醌會有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，應(yīng)囑病人清淡飲食，吃易消化、富含纖維素、高蛋白質(zhì)的食物，并多飲水，以減少米托蒽醌在膀胱內(nèi)停留的時間，減輕毒副反應(yīng)。多進(jìn)食骨頭湯、牛奶等含鈣質(zhì)及橘子等含維生素C較多的食物，注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

5出院指導(dǎo)

定期門診復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心臟彩超，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，嚴(yán)禁自行加藥、減藥、停藥。應(yīng)用米托蒽醌治療，3個月輸注1次，定期來院治療。合理安排作息時間，注意休息，根據(jù)自身情況進(jìn)行體育鍛煉，運動量不宜過大，循序漸進(jìn)，避免勞累，勞逸結(jié)合。盡量不去人多的地方，避免交叉感染。季節(jié)變換時注意保暖，防止感冒。

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(本文編輯張建華)

收稿日期：(2015-01-27；修回日期：2015-11-05)

作者簡介喬雨晨，主管護(hù)師，本科，單位：100053，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院；孟茜單位：100053，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院。

中圖分類號：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.35.007

文章編號：1009-6493(2015)12B-4371-02