孟永賢，馮澤會(huì)，王俊杰

Application of continuous quality improvement in management of

hospital acquired pressure ulcers in department of neurology

Meng Yongxian,Feng Zehui,Wang Junjie

(Affiliated Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine,Hubei 442000 China)

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持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在神經(jīng)內(nèi)科院內(nèi)獲得性壓瘡管理中的應(yīng)用

孟永賢，馮澤會(huì)，王俊杰

Application of continuous quality improvement in management of

hospital acquired pressure ulcers in department of neurology

Meng Yongxian,Feng Zehui,Wang Junjie

(Affiliated Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine,Hubei 442000 China)

摘要：[目的]探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在神經(jīng)內(nèi)科院內(nèi)獲得性壓瘡管理中的應(yīng)用效果。[方法]統(tǒng)計(jì)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員2013年(干預(yù)前)上報(bào)院內(nèi)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)以及實(shí)際發(fā)生壓瘡例數(shù)，分析壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法對(duì)2014年(干預(yù)后)住院病人進(jìn)行規(guī)范化管理，優(yōu)化護(hù)理流程，比較干預(yù)前后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)情況及壓瘡發(fā)生情況。[結(jié)果]干預(yù)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)例數(shù)增加，壓瘡發(fā)生率、壓瘡嚴(yán)重程度與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有助于發(fā)現(xiàn)并解決壓瘡管理問(wèn)題，有效降低院內(nèi)獲得性壓瘡的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：壓瘡，院內(nèi)獲得性；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；神經(jīng)內(nèi)科

壓瘡是長(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)期固定位置病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。壓瘡發(fā)生后不僅加大護(hù)理難度，而且增加病人的痛苦及住院醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間[2，3]。因此，對(duì)病人發(fā)生壓瘡事件的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別并有效預(yù)防，盡可能降低發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)水平具有重要意義[4，5]。2014年1月—2014年12月對(duì)神經(jīng)內(nèi)科病人實(shí)行PDCA(計(jì)劃、實(shí)施、檢查、改善)管理循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，完善壓瘡管理制度，重點(diǎn)改進(jìn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程及壓瘡防治管理措施，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料及方法

1.1一般資料我院神經(jīng)內(nèi)科共有固定床位127張，統(tǒng)計(jì)2013年1月—2014年12月在該科治療的院內(nèi)病人資料，分別統(tǒng)計(jì)干預(yù)前階段(2013年全年)以及干預(yù)后階段(持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)階段，2014年全年)上報(bào)院內(nèi)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)以及實(shí)際發(fā)生院內(nèi)壓瘡事件病人例數(shù)。共上報(bào)院內(nèi)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)病人475例，上報(bào)院內(nèi)發(fā)生壓瘡事件病人61例。

1.2研究方法

1.2.1分析壓瘡管理存在的問(wèn)題對(duì)2013年發(fā)生壓瘡的病人進(jìn)行回顧性分析表明，該時(shí)間段內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科壓瘡管理存在低估、低報(bào)及漏報(bào)現(xiàn)象，導(dǎo)致壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理及防治工作出現(xiàn)較大的失誤，分析主要與以下因素有關(guān)：①護(hù)理單元未能建立有效的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治規(guī)范化措施，護(hù)理人員對(duì)院內(nèi)病人發(fā)生壓瘡事件的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，責(zé)任意識(shí)不夠。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未能按照Braden評(píng)分方式進(jìn)行，對(duì)病人發(fā)生壓瘡事件的預(yù)見(jiàn)性差，防治措施相應(yīng)滯后。②壓瘡預(yù)防的硬件設(shè)施不足，壓瘡預(yù)防效果差。病區(qū)護(hù)士未能充分認(rèn)識(shí)表面支撐工具對(duì)預(yù)防壓瘡的重要作用，科室配備減壓床墊數(shù)量不足，部分氣墊床老化或充氣不足，減壓效果不理想；沒(méi)有配備H型枕、局部減壓護(hù)具等多樣化防護(hù)工具，壓瘡預(yù)防的硬件設(shè)施不足。③病人及其家屬對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致依從性差，壓瘡防治措施落實(shí)不到位。由于缺乏對(duì)壓瘡事件發(fā)生及嚴(yán)重性、壓瘡防治知識(shí)等方面的宣教，病人及家屬認(rèn)為壓瘡事件發(fā)生幾率低，使用壓瘡防護(hù)工具給病人護(hù)理帶來(lái)不便，因此未能充分落實(shí)壓瘡防護(hù)措施，導(dǎo)致病人發(fā)生壓瘡事件。④科室壓瘡管理、預(yù)防流程不規(guī)范，未制定相應(yīng)的細(xì)則，標(biāo)準(zhǔn)不一致，護(hù)理人員根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)篩選壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人采取獨(dú)立的壓瘡預(yù)防措施，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足并且防治效果差。

1.2.2建立壓瘡管理項(xiàng)目小組針對(duì)壓瘡管理存在的問(wèn)題，成立壓瘡管理項(xiàng)目小組對(duì)壓瘡事件進(jìn)行管理，項(xiàng)目成員主要由病區(qū)護(hù)理人員及傷口小組人員組成。傷口小組人員主要負(fù)責(zé)對(duì)壓瘡管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)改善方案，承擔(dān)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理及防治課程的授課任務(wù)，提高護(hù)理人員在進(jìn)行壓瘡管理方面的臨床技能及知識(shí)儲(chǔ)備，深化護(hù)理人員對(duì)壓瘡事件進(jìn)行管理的責(zé)任意識(shí)和科學(xué)管理理念。傷口小組人員應(yīng)對(duì)制訂的壓瘡管理細(xì)則實(shí)施情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督、監(jiān)控，保證措施落實(shí)到位。

1.2.3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法參照美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)壓瘡指南，并根據(jù)PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法及步驟，制訂質(zhì)量改進(jìn)方案[6，7]。

1.2.3.1計(jì)劃階段(plan,P)制定目標(biāo)：①護(hù)理人員能夠?qū)Σ∪藟函徥录l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行客觀、合理評(píng)估，要求對(duì)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)病人的壓瘡預(yù)估率達(dá)到90%以上；②與未干預(yù)階段(2013年)比較，高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡病人群體中院內(nèi)壓瘡事件發(fā)生率應(yīng)有明顯下降。計(jì)劃制訂及實(shí)施階段：①第一階段完成對(duì)壓瘡管理制度細(xì)則、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范化流程、病人皮膚質(zhì)量量化評(píng)價(jià)表以及壓瘡防治措施細(xì)則等的制訂；②第二階段由傷口小組人員確定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理及防治相應(yīng)課程內(nèi)容并組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行集中授課及效果檢驗(yàn)；③實(shí)施相應(yīng)的壓瘡管理細(xì)則，實(shí)施時(shí)間為2014年1月—2014年12月；④在壓瘡管理實(shí)施過(guò)程結(jié)束時(shí)對(duì)管理過(guò)程進(jìn)行總結(jié)、分析并提出改進(jìn)措施。

1.2.3.2實(shí)施階段(do,D)①規(guī)范壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及上報(bào)流程：要求病區(qū)護(hù)理人員對(duì)每個(gè)入院進(jìn)行治療的臥床、坐輪椅病人從住院至出院整個(gè)過(guò)程實(shí)行Braden壓瘡評(píng)分表的動(dòng)態(tài)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括病人感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、摩擦力和剪切力、營(yíng)養(yǎng)攝取共6個(gè)方面。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及防護(hù)措施：積分分值<11分為高度危險(xiǎn)，應(yīng)使用減壓裝置，1 h～2 h更換體位1次，對(duì)6個(gè)方面的危險(xiǎn)因素進(jìn)行排查及處理；12分～14分為中度危險(xiǎn)，使用減壓裝置，2 h更換體位1次；15分～17分為低度危險(xiǎn)，使用減壓裝置，2 h～4 h更換體位1次；18分及以上無(wú)危險(xiǎn)。對(duì)具有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人先向家屬說(shuō)明情況并簽署知情通知書(shū)，上報(bào)至護(hù)士長(zhǎng)。②制作Braden壓瘡評(píng)分表、壓瘡報(bào)表、高危因素告知表：指導(dǎo)護(hù)士規(guī)范填寫(xiě)各種制式表格，盡量采取打鉤形式，減少護(hù)理人員表格填寫(xiě)時(shí)花費(fèi)的時(shí)間。同時(shí)將Braden測(cè)評(píng)表及壓瘡分期圖表等的填寫(xiě)流程及注意事項(xiàng)制作成小卡片分發(fā)給護(hù)理人員，方便護(hù)理人員填寫(xiě)表格時(shí)進(jìn)行查對(duì)，盡快熟悉表格使用方法。③壓瘡管理技能培訓(xùn)。傷口小組成員經(jīng)過(guò)討論，對(duì)壓瘡管理知識(shí)、技能進(jìn)行考核后，負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)理人員壓瘡管理業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)及考核，并采取不定期的抽查、考核方式對(duì)護(hù)理人員的臨床壓瘡管理能力進(jìn)行檢驗(yàn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括壓瘡規(guī)范化管理細(xì)則、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及Braden表評(píng)估方法、皮膚質(zhì)量量化表格評(píng)分、減壓裝置使用方法以及病人體位移動(dòng)方法及要點(diǎn)。同時(shí)在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)階段，不定期組織壓瘡防護(hù)及管理的講座，更新壓瘡管理知識(shí)。④壓瘡防護(hù)護(hù)具的更新、更換：充足、合適的表面支撐工具的應(yīng)用是預(yù)防壓瘡的有效措施，針對(duì)病區(qū)防護(hù)護(hù)具不足、老化現(xiàn)象，對(duì)科室的護(hù)具進(jìn)行更換，配備高密度防壓瘡床墊40張、H型枕30個(gè)及足跟支撐墊30副。

1.2.3.3檢查階段(check,C)①質(zhì)量控制及管理階段小結(jié)：實(shí)行病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、傷口小組成員及護(hù)理人員三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，對(duì)壓瘡管理實(shí)施質(zhì)量控制。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本病區(qū)病人采取床邊抽查的方式，及時(shí)了解護(hù)理人員對(duì)病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防護(hù)實(shí)施情況，對(duì)上報(bào)的壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)病人，組織傷口小組共同了解病人情況，對(duì)護(hù)理人員所作壓瘡評(píng)估及相應(yīng)的防護(hù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)及糾正。鼓勵(lì)壓瘡事件上報(bào)，將壓瘡事件漏報(bào)現(xiàn)象納入考核范圍，同時(shí)將壓瘡事件的評(píng)估及防護(hù)措施納入護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。由傷口小組每月對(duì)病區(qū)內(nèi)壓瘡管理進(jìn)行1次質(zhì)量評(píng)價(jià)，每季度進(jìn)行總結(jié)及分析，并及時(shí)向護(hù)理人員反饋，提供改進(jìn)意見(jiàn)。②效果評(píng)定：對(duì)干預(yù)前階段(2013年)以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)階段(2014年)上報(bào)的院內(nèi)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)以及實(shí)際發(fā)生院內(nèi)壓瘡事件病人例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)對(duì)病人壓瘡嚴(yán)重程度進(jìn)行比較。

1.2.3.4改善階段(adjust,A)對(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)階段病人發(fā)生壓瘡的原因進(jìn)行排查及分析，發(fā)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中雖然加強(qiáng)了對(duì)病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理，但是在壓瘡防護(hù)方面過(guò)分依賴防護(hù)用具的使用，而忽略對(duì)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素(感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、摩擦力和剪切力、營(yíng)養(yǎng)攝取)實(shí)施具體干預(yù)措施，導(dǎo)致部分壓瘡危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，降低了壓瘡防護(hù)質(zhì)量。在下一階段的壓瘡管理工作中，應(yīng)將此類因素的具體細(xì)則作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)內(nèi)容。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況比較(見(jiàn)表1)

表1　干預(yù)前后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況比較±s)

2.2干預(yù)前后壓瘡嚴(yán)重程度比較(見(jiàn)表2)

表2　干預(yù)前后壓瘡嚴(yán)重程度比較±s)　 例

3討論

事前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是壓瘡管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，能夠有效降低壓瘡事件的發(fā)生率，提高病人住院生活質(zhì)量[8，9]。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)壓瘡指南指出，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡事件管理培訓(xùn)并提高壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、防治的規(guī)范化管理，能夠達(dá)到有效預(yù)測(cè)壓瘡事件并進(jìn)行科學(xué)預(yù)防的目的[10]。護(hù)理人員的壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)以及臨床防護(hù)壓瘡能力的增強(qiáng)，有助于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及病人滿意度[11]。在壓瘡防護(hù)過(guò)程中，應(yīng)注重轉(zhuǎn)變壓瘡管理理念，從增強(qiáng)護(hù)理人員自身防護(hù)責(zé)任意識(shí)出發(fā)，提高護(hù)理人員壓瘡管理的積極性[12]。院內(nèi)病人壓瘡發(fā)生率是評(píng)價(jià)一個(gè)科室護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，醫(yī)院對(duì)發(fā)生壓瘡的病區(qū)護(hù)士給予批評(píng)、追究責(zé)任，并不利于臨床對(duì)壓瘡事件的預(yù)防。本研究在壓瘡持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)階段，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，深化壓瘡防護(hù)意識(shí)，鼓勵(lì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)并將其納入護(hù)理人員服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)中，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)例數(shù)自2013年的189例上升至2014年的286例。這些措施極大地提高了護(hù)理人員、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本病區(qū)病人壓瘡事件的管理意識(shí)，并讓其積極面對(duì)問(wèn)題、分析問(wèn)題，共同尋求有效的壓瘡管理方法，從而增強(qiáng)了科室護(hù)理人員對(duì)壓瘡事件的管理效能。2014年壓瘡事件發(fā)生率較2013年明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。經(jīng)過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，嚴(yán)重壓瘡事件(Ⅳ期壓瘡)發(fā)生例數(shù)為0，而輕度壓瘡事件(Ⅰ期壓瘡)發(fā)生率上升，說(shuō)明護(hù)理人員壓瘡防護(hù)意識(shí)得到了有效提高。

PDCA循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專家修哈特博士提出的一種高效的全面質(zhì)量管理程序，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查、改進(jìn)4個(gè)方面，優(yōu)點(diǎn)在于能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，分析問(wèn)題出現(xiàn)的相關(guān)因素并制訂合理、有效的措施，及時(shí)改善管理質(zhì)量[13，14]。本次研究中應(yīng)用PDCA循環(huán)，通過(guò)對(duì)壓瘡病人的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)薄弱的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié)以及隨意性的壓瘡防護(hù)措施，是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵因素。因此，對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提高壓瘡管理意識(shí)，及時(shí)對(duì)壓瘡管理質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋并商討解決方案，有效地推動(dòng)了科室壓瘡事件的管理，降低了壓瘡事件的發(fā)生率。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的一種質(zhì)量改進(jìn)模式，在注重終末質(zhì)量管理的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)管理過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控和環(huán)節(jié)控制，是對(duì)管理過(guò)程進(jìn)行全面質(zhì)量提升的一種重要方式，具有持續(xù)、漸進(jìn)改進(jìn)并提高的優(yōu)點(diǎn)[3,15]。壓瘡管理是一項(xiàng)需要多方合作的全面質(zhì)量管理項(xiàng)目，本研究將護(hù)理人員、護(hù)士長(zhǎng)及傷口小組人員作為三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)主體，全程參與壓瘡防護(hù)管理過(guò)程，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，規(guī)范科室的壓瘡管理細(xì)則并使管理方法得以充分落實(shí)，提高了壓瘡管理質(zhì)量改進(jìn)效率及壓瘡防護(hù)效果。

4小結(jié)

運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式對(duì)醫(yī)院壓瘡事件進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，能夠有效降低院內(nèi)病人壓瘡事件的發(fā)生率，提高病人就診滿意度和院內(nèi)生活質(zhì)量，有利于提高醫(yī)院服務(wù)水平。

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(本文編輯張建華)

·綜合研究·

收稿日期：(2015-03-05；修回日期：2015-09-11)

通訊作者

作者簡(jiǎn)介孟永賢，主管護(hù)師，本科，單位：442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院；馮澤會(huì)()單位：442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院；王俊杰單位：442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院。

基金項(xiàng)目2012年度湖北省教育廳科研項(xiàng)目立項(xiàng)課題，編號(hào)：B20122418。

中圖分類號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.35.016

文章編號(hào)：1009-6493(2015)12B-4401-03