羅雯懿

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計資料顯示，全球每年約有150萬名兒童出生時患有先天性心臟病。在美國，每年有將近40 000名先天性心臟病患兒出生［1］。而我國，先天性心臟病已經(jīng)成為了圍生期患兒死亡的主要原因［2］。先天性心臟病患兒需要經(jīng)歷復(fù)雜的診治手術(shù)，并且手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后長期監(jiān)護(hù)以及自身術(shù)前疾病的影響，都會導(dǎo)致患兒喂養(yǎng)困難，臨床癥狀主要為吸吮與吞咽困難、新陳代謝過快、心律失常甚至窒息。近年來，先天性心臟病患兒喂養(yǎng)問題開始受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，現(xiàn)將先天性心臟病術(shù)后危重癥患兒喂養(yǎng)困難的研究進(jìn)展綜述如下。

1 喂養(yǎng)困難的定義及臨床表現(xiàn)

1.1 定義 廣義上，任何不符合嬰幼兒進(jìn)食能力和進(jìn)食需要的行為都屬于喂養(yǎng)困難。依據(jù)美國精神疾病診斷手冊（DSM－IV）嬰幼兒喂養(yǎng)困難的診斷必須符合以下4條：喂養(yǎng)問題表現(xiàn)為持續(xù)未能進(jìn)食足夠的食物，伴有明顯的體重不增或下降至少1個月；問題不是由于腸胃疾病或其他軀體情況（如食管反流）所致；問題不能用其他精神障礙解釋；6歲前起?。?］。目前國內(nèi)有文獻(xiàn)估計，嬰幼兒喂養(yǎng)困難占25%［4］。

1.2 臨床表現(xiàn) 在整個喂養(yǎng)過程中，兒童的副交感神經(jīng)被抑制，通過交感神經(jīng)來幫助吸吮、吞咽以及協(xié)調(diào)呼吸，當(dāng)喂養(yǎng)結(jié)束后，副交感神經(jīng)被激活開始消化食物［1］，因此在整個喂養(yǎng)過程中，副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活躍度趨勢圖呈現(xiàn)為u型波［5］。先天性心臟病術(shù)后短期副交感神經(jīng)興奮度受抑制，并且先天性心臟病復(fù)雜程度越高，副交感神經(jīng)興奮度越低［6］，因而先天性心臟病術(shù)后患兒在喂養(yǎng)時表現(xiàn)為呼吸困難、心律不齊、哭吵無力、喂養(yǎng)時極度乏力及吸吮、吞咽與呼吸功能的協(xié)調(diào)障礙。另外，先天性心臟病患兒副交感神經(jīng)活躍度的遠(yuǎn)期水平也不容樂觀，有研究表明，在先天性心臟病糾治術(shù)后3個月～6個月仍然比同齡健康兒童低［7］。

2 先天性心臟病喂養(yǎng)困難的影響因素

2.1 疾病因素 左向右分流型的先天性心臟病患兒，常因體循環(huán)血量不足而導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩、氣促、多汗、活動耐受力差，年齡較低患兒常表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、易嗆咳、嘔吐。右向左分流型的先天性心臟病患兒，由于持續(xù)缺氧，紅細(xì)胞代償性增多，血液黏稠以及血流變緩，容易引起腦栓塞，根據(jù)位置不同會引發(fā)吞咽功能下降［8］。

2.2 口腔感覺運(yùn)動功能 國內(nèi)外研究指出，口腔感覺運(yùn)動障礙是嬰幼兒喂養(yǎng)困難的主要原因，其主要表現(xiàn)為口腔敏感性異常和口腔運(yùn)動的不協(xié)調(diào)［9］。尤其是新生兒由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未成熟健全［10］，導(dǎo)致口腔運(yùn)動不協(xié)調(diào)，無法正常調(diào)節(jié)進(jìn)食時吞咽以及呼吸行為之間的關(guān)系，從而表現(xiàn)為進(jìn)食時易嗆咳、呼吸受挫。

2.3 治療環(huán)境因素 危重患兒往往需要多種醫(yī)療器械來維持生命［11］，包括中心靜脈測壓管、氣管插管、胃管、胸引管等來幫助疾病的治療及術(shù)后康復(fù)，復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后患兒喂養(yǎng)技能的發(fā)展往往處于弱化或停止?fàn)顟B(tài)［10，12］，許多患兒在術(shù)后表現(xiàn)為拒食，有些患兒則表現(xiàn)為喂養(yǎng)乏力［13］，甚至由于呼吸與進(jìn)食調(diào)節(jié)功能障礙發(fā)生窒息。此外，手術(shù)對喉返神經(jīng)的牽拉損傷同樣易造成發(fā)聲、吞咽、呼吸、反射等功能不同程度的影響［8］。目前文獻(xiàn)報道與喂養(yǎng)困難有關(guān)的治療環(huán)境的風(fēng)險因子包括先天性心臟病自身因素、手術(shù)創(chuàng)傷、插管時間過長［10，14，15］。

2.4 喂養(yǎng)者因素 相關(guān)理論證實(shí)了接受母親喂養(yǎng)的孩子要比接受多人照護(hù)喂養(yǎng)的孩子較少出現(xiàn)哭吵不止、喂養(yǎng)不良（胃脹與嘔吐），并且能較快調(diào)整到正常睡眠［5］。Schore［16］理論中表明，母親有效喂養(yǎng)有助于嬰兒成功組織與協(xié)調(diào)自身的吸吮、吞咽與呼吸，因此母親角色被視作患兒的營養(yǎng)攝入、大腦發(fā)育以及生理調(diào)節(jié)的外部調(diào)節(jié)器。研究指出先天性心臟病患兒營養(yǎng)狀況低下與母親喂養(yǎng)行為不當(dāng)顯著相關(guān)［17］。

2.4.1 知識缺乏 大多數(shù)母親在照護(hù)喂養(yǎng)困難的先天性心臟病患兒時表現(xiàn)出無法勝任母親的角色［18］，一項研究顯示約50%的先天性心臟病患兒母親的喂養(yǎng)知識來源于家庭成員的經(jīng)驗；100%的母親希望得到專業(yè)人士的幫助［17］。

2.4.2 焦慮 先天性心臟病患兒母親往往表現(xiàn)為焦慮［19］，影響到母親喂養(yǎng)的方法。有文獻(xiàn)指出，先天性心臟病患兒母親因為焦慮與知識缺乏，母乳喂養(yǎng)率只有14%，過多的母親傾向于使用奶瓶喂養(yǎng)［20］。一項相關(guān)文獻(xiàn)顯示，母乳喂養(yǎng)的孩子比奶瓶喂養(yǎng)的孩子在靜息時副交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能處于較高水平［21］。雖然在前期研究中已經(jīng)證實(shí)先天性心臟病患兒家長的喂養(yǎng)焦慮與患兒出生體重、喂養(yǎng)困難、患兒性別以及喂養(yǎng)知識水平存在顯著相關(guān)性［22］，但是尚未查閱到針對先天性心臟病患兒術(shù)后母親主觀情緒對于喂養(yǎng)行為以及喂養(yǎng)方法的影響的系統(tǒng)性研究。

2.5 喂養(yǎng)行為因素 有文獻(xiàn)指出，在喂養(yǎng)過程中母親角色所產(chǎn)生的行為包括喂養(yǎng)方法、技能、母親與患兒在喂養(yǎng)中的互動都會影響到患兒術(shù)后自主神經(jīng)功能的康復(fù)［23］。另外，文獻(xiàn)也指出先天性心臟病患兒與母親的互動明顯低于正常兒童與母親之間的互動［20］，喂養(yǎng)過程中患兒母親很少給予患兒正向的刺激與有效互動。同時，母親在喂養(yǎng)過程中也很少微笑、較少撫觸以及與患兒進(jìn)行眼神語言交流，這樣不僅不利于患兒在喂養(yǎng)中通過交感神經(jīng)的興奮來強(qiáng)化吸吮，患兒也比同齡的正常兒童更顯焦慮。

3 先天性心臟病喂養(yǎng)困難的管理與展望

目前臨床常規(guī)會放置胃管通過腸內(nèi)營養(yǎng)來保證患兒正常的生長發(fā)育［24］，由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能探索幾乎很少得到臨床工作者重視，而在先天性心臟病領(lǐng)域的研究與應(yīng)用更是少有人問津，訓(xùn)練患兒從胃管過渡至入口進(jìn)食目前仍依賴于臨床經(jīng)驗。2011年一項回顧性研究顯示，先天性心臟病術(shù)后患兒胃管使用率為67%，但其中22%患兒在拔除胃管后仍診斷為喂養(yǎng)困難［25］。所以術(shù)后幫助患兒建立有效的喂養(yǎng)技能需要通過一系列循證干預(yù)手段，包括建立復(fù)雜先天性心臟病患兒喂養(yǎng)困難的風(fēng)險因子測定，建立復(fù)雜先天性心臟病患兒術(shù)后喂養(yǎng)期間風(fēng)險評估，建立圍術(shù)期規(guī)范的喂養(yǎng)實(shí)踐流程，指導(dǎo)照護(hù)者在喂養(yǎng)中角色的有效勝任等。但是目前關(guān)于上述的系列探討和研究較少，對于先天性心臟病患兒喂養(yǎng)困難的作用和影響還不得而知。所以，有必要通過相關(guān)研究來幫助患兒恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)能力。

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