謝 珺

化療為惡性血液病病人最常見的治療方法之一，化療期間補(bǔ)液量多，藥物刺激性大，病程長，間歇期短，化療周期一般為6個月～8個月［1］，傳統(tǒng)給藥途徑為反復(fù)淺靜脈穿刺，由于化療藥物毒性大，對血管刺激性強(qiáng)，藥物外滲可能會引起血管及周圍組織的壞死，不僅會給病人造成痛苦，也會影響進(jìn)一步治療。因此為惡性血液病病人選擇合適的靜脈輸注途徑，對于減輕病人痛苦、保證用藥安全具有重要意義，同時也能有效減少護(hù)士工作量。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，通常選用貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈或肱靜脈，導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈。它能有效避免化療藥物與手臂靜脈直接接觸，加之上腔靜脈管徑大、血流快，可迅速稀釋化療藥物，降低液體滲透壓，防止藥物對外周血管的刺激，有效保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，同時能避免化療藥物外滲引起的局部組織壞死，減輕病人痛苦，提高病人生活質(zhì)量。因此，PICC是惡性血液病病人補(bǔ)液治療的合理輸注途徑。

1 輸液工具的選擇

靜脈穿刺工具有多種，臨床較常用的有淺靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、輸液港（Port）等。在為病人選擇輸液工具時，應(yīng)考慮以下因素：①輸液療程。淺靜脈留置針留置時間為72h～96h，CVC留置時間為1個月，PICC留置時間為1年，Port留置時間為5年。②化療藥物的性質(zhì)。主要有pH值、滲透壓等。③病人血管條件。如血管彈性、走向、解剖位置等。④病人的配合程度。如病人意識、精神狀態(tài)等。⑤病人的經(jīng)濟(jì)狀況。費(fèi)用支付方式及社會家庭支持情況。綜合以上因素，PICC更適合惡性血液病病人，首先，化療周期長，間歇期短，CVC、PICC和Port可減少穿刺次數(shù)；其次，CVC置管部位為頸部或腹股溝處，對病人日常生活影響較大，多次置管后會增加穿刺時的風(fēng)險［2］；再次，Port雖留置時間長，感染率低，但惡性血液病病人治療費(fèi)用高，PICC維護(hù)費(fèi)用較Port低，且留置時間更適合血液病病人，同時，PICC開展時間較Port長，部分地方醫(yī)院已設(shè)有門診維護(hù)中心，方便病人在治療間歇期的導(dǎo)管維護(hù)。選擇有三向瓣膜且最小內(nèi)徑的PICC導(dǎo)管可減少血栓性靜脈炎的發(fā)生［3］。

2 PICC置管方法

自PICC在國內(nèi)開展以來，護(hù)理人員經(jīng)過不斷實(shí)踐與研究，穿刺方法不斷改進(jìn)，從一開始的盲穿到后來應(yīng)用塞丁格技術(shù)，再到超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)（modified seldinger technique，MST）進(jìn)行PICC置管，不斷提高導(dǎo)管穿刺的一次成功率，同時減少病人穿刺時的不適感，減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生。

傳統(tǒng)置管方法為利用穿刺針對顯露明顯的血管進(jìn)行穿刺，常選擇肘窩處的貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈。此法在靜脈顯露不明顯、血管條件不理想的病人中穿刺成功率較低。貴要靜脈管腔粗直，靜脈瓣少，常為首選，但靜脈在肘窩處呈斜行，位置深，不利于盲穿；頭靜脈位于肘窩外側(cè)，顯露部分管徑粗直，易于盲穿，但分支多，靜脈瓣多，不利于導(dǎo)管通過，易損傷血管內(nèi)膜［4］。此外，傳統(tǒng)的置管方法，穿刺部位在肘下，病人手臂活動可能會造成導(dǎo)管與肘窩處血管內(nèi)壁摩擦，引起機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)炎癥；固定不當(dāng)時，可造成導(dǎo)管曲折、手臂不適等［5］。

MST是利用小號針頭進(jìn)行靜脈穿刺，確定針頭進(jìn)入血管后通過穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，隨后拔出穿刺針，使用手術(shù)刀少量擴(kuò)張皮膚，將可撕裂型血管鞘沿導(dǎo)絲送入后拔出導(dǎo)絲，將PICC通過血管鞘送入血管內(nèi)直至預(yù)測的長度［6］。MST雖然較盲穿復(fù)雜，但穿刺成功率較高，出血量少，較細(xì)的血管也可嘗試穿刺。

血管超聲儀是通過探針檢測人體組織不同頻率的超聲回波而成像，組織越致密，顯示屏上顯像越暗，因此，能夠進(jìn)行血管定位和分辨動靜脈的解剖關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肉眼看不到的血管，提高PICC穿刺成功率。

將超聲引導(dǎo)與MST相結(jié)合在上臂進(jìn)行穿刺，不僅可提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，并且上臂易于固定，目前，已成為PICC置管的常規(guī)方法。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)盲穿法置管成功率為60%～75%，超聲引導(dǎo)聯(lián)合MST的置管成功率為91%～100%［7］。有研究表明，在同一血管穿刺1次增加到2次以上時，血管出現(xiàn)與穿刺有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率從4%增加到24%［4］，可見，在提高穿刺成功率的同時，也降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 常見并發(fā)癥的預(yù)防

3.1 穿刺點(diǎn)出血 惡性血液病病人大多為血小板數(shù)量減少或凝血功能異常，部分病人雖血小板數(shù)量正常，但是由于血液病病人血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷，如穿刺后數(shù)日內(nèi)穿刺部位活動不當(dāng)，仍有出現(xiàn)滲血的可能。因此，針對血液病病人的特殊情況，在穿刺完畢后，在穿刺點(diǎn)予明膠海綿覆蓋，再用透明敷料固定，彈力繃帶加壓固定6h～8h，無明顯滲血后撤去。

3.2 機(jī)械性靜脈炎 靜脈炎是PICC置管常見并發(fā)癥之一，引發(fā)因素有機(jī)械因素、化學(xué)因素和細(xì)菌因素［8］。臨床上以機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率最高，常發(fā)生在穿刺后48h～72h，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8cm～10cm，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)條索樣改變，伴局部皮膚紅、腫、熱、痛，發(fā)生率高達(dá)15%［9］。發(fā)生機(jī)制為穿刺過程中，血管鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜和靜脈瓣的機(jī)械摩擦產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)，引起血管痙攣和血管內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)致靜脈壁發(fā)生靜脈炎性反應(yīng)，血液凝固作用增高，血液黏稠度增加所致［10］。血液科病人多為粒細(xì)胞缺乏，免疫功能低下，外加化療藥物對機(jī)體的影響，更易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。

有研究顯示，將PICC導(dǎo)管完全浸泡于稀肝素和地塞米松混合液中后再行置管，可有效預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率［9］。地塞米松為長效糖皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)的抗炎作用，且對各種因素引起的炎癥反應(yīng)具有抑制作用，可增加血管對外界刺激的耐受性。肝素具有抗凝、抗血栓、抗炎等生物活性，可降低血液黏稠度，促進(jìn)軟組織損傷引起的水腫、血腫的吸收，從而減少靜脈炎的發(fā)生［11］。

紅外線（TDP治療儀）局部照射治療每日2次，每次20min，可有效預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［12］。紅外線為一種電磁波，可促進(jìn)局部血液循環(huán)、細(xì)胞的新陳代謝，有消炎、鎮(zhèn)痛、解痙的療效［13］。

濕熱敷可促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止血管痙攣，能快速沖走穿刺異物，減少其對血管的刺激；濕熱敷對深部組織有較強(qiáng)的穿透力，能減輕深部組織充血，減輕炎性水腫，從而緩解疼痛；濕熱敷使血管擴(kuò)張，血流加速，能改善組織缺氧缺血，減少炎性物質(zhì)產(chǎn)生，促進(jìn)受損傷的血管內(nèi)膜修復(fù)，有效防止機(jī)械性靜脈炎發(fā)生［14］。

水膠體敷料是由聚氨酯構(gòu)成的薄膜類物質(zhì)，為半透明自黏性敷料，密閉的半透膜在皮膚表面可保持低氧張力，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥消退；可改善局部組織微循環(huán)，使組織接近于正常的生理狀態(tài)，加快吸收滲出物，防止組織壞死［15］；有溶解纖維蛋白的作用，能保證局部組織正常的代謝功能，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收和代謝，消除局部組織的水腫，從而減輕疼痛。置管后，將水膠體敷料貼于穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向處，對機(jī)械性靜脈炎可起到預(yù)防和治療的作用［16］。

有文獻(xiàn)報(bào)道，金黃散外敷［17］、喜療妥外涂［18］、雙氯芬酸鈉乳劑外涂［19］等方法均可有效防止機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

3.3 導(dǎo)管堵塞 根據(jù)堵塞原因可分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血液病病人發(fā)生血栓性堵塞的原因主要有：管道維護(hù)不到位，沖封管方法不正確；病人化療后可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及感染、惡心、咳嗽致靜脈內(nèi)壓力驟升，引起血液反流；PICC三向瓣膜受損，引起血液反流。病人發(fā)生非血栓性堵塞的常見原因有：化療期間靜脈輸注多種藥物，可出現(xiàn)配伍禁忌，引起藥物沉淀；輸注高黏度藥物或中成藥劑未徹底沖管；化療病人骨髓抑制期間易發(fā)生真菌感染，抗真菌藥物質(zhì)地黏稠輸注緩慢，易引起堵管［20］。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是做好PICC置管的管理，在高黏度藥物、抗真菌藥物、血制品等輸注后予脈沖式?jīng)_管，補(bǔ)液輸注完畢按要求做好脈沖式?jīng)_管和正壓封管。由于Power耐高壓PICC導(dǎo)管尖端為前端開口，應(yīng)使用肝素溶液進(jìn)行封管，避免引起血液回流，造成導(dǎo)管堵塞。若導(dǎo)管堵塞后可使用肝素或尿激酶治療。

4 PICC置管的維護(hù)

4.1 日常維護(hù) 病人在置管后24h更換敷料，之后每周更換敷料與肝素帽，觀察導(dǎo)管有無脫出，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無異常，如遇滲血、受潮、卷邊等情況隨時更換敷料。在輸液前，使用10mL注射器抽取回血，并用10mL 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。輸液完畢后，用10mL 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓封管，并做好妥善固定，可用網(wǎng)套對敷貼及肝素帽進(jìn)行保護(hù)，避免敷貼卷邊和管道受牽拉而脫出。

4.2 間歇期維護(hù) PICC置管維護(hù)周期為1周，目前，大多數(shù)醫(yī)院已設(shè)有靜脈治療門診，為PICC帶管病人治療間歇期的管道維護(hù)提供方便，并可為病人處理出院后出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。但是，對于行動不便、路程較遠(yuǎn)或化療后抵抗力較低的病人仍較為不便，病人化療間歇期PICC維護(hù)沒有統(tǒng)一模式，隨著PICC在惡性血液病病人化療中的應(yīng)用日益增多，化療間歇期的導(dǎo)管維護(hù)成為突出的問題。

4.2.1 國外間歇期維護(hù)模式 美國腫瘤病人間歇期由家庭照護(hù)公司派專業(yè)人員每周上門進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)；有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了PICC全流程管理，為醫(yī)生診所、家庭或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供PICC維護(hù)指導(dǎo)和切實(shí)的幫助［21］。在澳大利亞和荷蘭，主要由社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)病人化療后的家庭訪視和各種導(dǎo)管維護(hù)［22］。英國通常是由私人靜脈治療中心為腫瘤病人提供居家化療服務(wù)［23］。

4.2.2 國內(nèi)間歇期維護(hù)模式 病人按PICC維護(hù)周期按時返院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。一般有返回原醫(yī)院科室進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)和PICC護(hù)理門診進(jìn)行維護(hù)兩種模式。PICC門診維護(hù)是目前病人化療間歇期導(dǎo)管維護(hù)的主要方式，吳清香等［24］對腫瘤病人PICC護(hù)理門診需求調(diào)查表明，醫(yī)院有必要設(shè)立PICC護(hù)理門診，它能滿足化療病人出院后對延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求，提高病人生活質(zhì)量。李蓉梅等［25］通過建立靜脈導(dǎo)管護(hù)理門診，解決了置管病人住院期間PICC導(dǎo)管的質(zhì)量監(jiān)控以及出院后的延續(xù)護(hù)理問題，提高了靜脈輸液質(zhì)量，同時，滿足了置管病人的日常維護(hù)。

我國各地區(qū)PICC技術(shù)發(fā)展不平衡，現(xiàn)已設(shè)立PICC門診的多為二級以上醫(yī)院，對于住所距離醫(yī)院較遠(yuǎn)的惡性血液病病人來說，每周往返醫(yī)院需要較多的時間和體力，且易于感染，但學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國家，由受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士上門為病人進(jìn)行維護(hù)，針對國內(nèi)護(hù)理人員緊缺的現(xiàn)狀，此模式實(shí)行比較困難。設(shè)想若能實(shí)現(xiàn)居家護(hù)理，由接受過指導(dǎo)并掌握維護(hù)知識和技能的家屬為病人定期進(jìn)行維護(hù)導(dǎo)管，將病人被動接受護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)椴∪伺c家屬共同參與維護(hù)，將為病人帶來更多便捷，但并發(fā)癥發(fā)生率的問題將是下一步需要重點(diǎn)研究的課題。

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