邊冬梅，張永濤

骨科手術(shù)器械的使用率相對較高，而且隨著科學技術(shù)的發(fā)展，新的手術(shù)器械層出不窮。雖然新的手術(shù)器械有利于骨科手術(shù)操作，但是也使術(shù)中感染的發(fā)生率越來越高。一項關(guān)于骨科手術(shù)器械管理方面的研究指出，骨科術(shù)中的外來器械是引起術(shù)中感染的主要原因之一［1，2］。外來手術(shù)器械主要是指經(jīng)銷商提供給醫(yī)院手術(shù)室臨時使用的手術(shù)器械，如人工關(guān)節(jié)及安裝的工具系統(tǒng)、創(chuàng)傷骨折內(nèi)固定器械及安裝工具系統(tǒng)等［1］。由于骨科手術(shù)器械種類繁多、復雜、變化快且價格昂貴等，大部分醫(yī)院會采用臨時租借的方式來使用骨科器械，這就使得骨科手術(shù)中外來器械占了很大的比例。廠家和器械公司為了降低經(jīng)營成本，一般會選擇非專業(yè)人員手工清洗手術(shù)器械，這就使器械的清潔得不到應有的保障，而不徹底的清洗是滅菌失敗的主要原因之一［3，4］。近年來，國內(nèi)眾多護理管理者總結(jié)出針對外來器械管理的經(jīng)驗［5］，但是對于骨科手術(shù)中外來手術(shù)器械與手術(shù)室器械在手術(shù)過程中的使用風險及器械污染情況的差異報道較少，本研究對骨科手術(shù)中外來器械與手術(shù)室器械的污染情況的差異進行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月—2013年6月共選取178例骨科擇期手術(shù)進行采樣，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)85例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)39例，脊柱和四肢創(chuàng)傷手術(shù)54例。納入標準：①同時使用外來器械和手術(shù)室器械的骨科手術(shù)；②手術(shù)器械均在手術(shù)開始前開始使用。采樣前均不告知醫(yī)療器械公司人員以及手術(shù)室消毒人員。采樣時間分別為術(shù)前（無菌器械包打開之后，手術(shù)未開始之前）、術(shù)中（手術(shù)進行到一半時，此時間由手術(shù)醫(yī)師決定）和術(shù)后（皮膚切口縫合之后）。手術(shù)室均為千級層流手術(shù)間，室溫20℃～24℃，濕度為60%左右，入室人數(shù)控制在10人以內(nèi)。所有器械均選用棉包布包裝。滅菌的質(zhì)量以及滅菌后器械包的保存均按照衛(wèi)生部頒布的 WS310－2009標準執(zhí)行。

1.2 采樣方法 采樣前配制好含100mL/L小牛血清的細胞培養(yǎng)液。分別在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后將無菌棉簽打開后遞給器械護士，由器械護士蘸取無菌細胞培養(yǎng)液，分別在外來手術(shù)器械和手術(shù)室器械表面進行反復涂擦采樣。選擇采樣的手術(shù)器械均沒有接觸過病人血液、體液或分泌液。已經(jīng)采過樣的器械均不再用于手術(shù)。采樣后1h內(nèi)所有樣品均放于37℃的細胞培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。

1.3 評價指標 所有樣本于細胞培養(yǎng)箱中培養(yǎng)96h后觀察培養(yǎng)液的變化。培養(yǎng)液混濁、變色視為陽性，培養(yǎng)液透明、清亮視為陰性。陽性和陰性的判定由3位與本研究無關(guān)，且長時間在細胞培養(yǎng)室工作的技術(shù)人員完成。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有計數(shù)資料采用χ2檢驗進行對比分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前外來器械和手術(shù)室器械污染情況比較 術(shù)前采集外來器械樣本178例，其中陰性173例，陽性5例；采集手術(shù)室器械178例，其中陰性176例，陽性2例。術(shù)前外來手術(shù)器械污染率為2.8%，手術(shù)室器械污染率為1.1%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.583，P＝0.445）。

2.2 術(shù)中外來器械和手術(shù)室器械污染情況比較 術(shù)中采集外來器械樣本178例，其中陰性148例，陽性30例；采集手術(shù)室器械162例，其中陰性148例，陽性14例。術(shù)中外來手術(shù)器械污染率為16.9%，手術(shù)室器械污染率為8.6%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.076，P＝0.024）。

2.3 術(shù)后外來器械和手術(shù)室器械污染情況比較 術(shù)后采集外來器械樣本148例，其中陰性108例，陽性40例；采集手術(shù)室器械133例，其中陰性118例，陽性15例。術(shù)后外來手術(shù)器械污染率為27.0%，手術(shù)室器械污染率為11.3%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝11.037，P＝0.001）。

2.4 外來器械和手術(shù)室器械污染情況總體比較 共采集外來器械樣本504例，其中陰性429例，陽性75例；采集手術(shù)室器械473例，其中陰性442例，陽性31例。外來手術(shù)器械污染率為14.9%，手術(shù)室器械污染率為6.6%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝17.492，P＜0.01）。

2.5 骨科手術(shù)不同時間外來器械和手術(shù)室器械污染情況比較 外來器械術(shù)前污染率為2.8%，術(shù)中污染率為16.9%，術(shù)后污染率為27.0%，三者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝38.264，P＜0.001）。外來手術(shù)器械污染率的兩兩比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前與術(shù)中以及術(shù)前與術(shù)后差異有統(tǒng)計學意義（術(shù)前與術(shù)中比較，χ2＝19.804，P＜0.01；術(shù)前與術(shù)后比較，χ2＝39.834，P＜0.01）。手術(shù)室器械術(shù)前污染率為1.1%，術(shù)中污染率為8.6%，術(shù)后污染率為11.3%，三者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝14.571，P＝0.001）。手術(shù)室器械污染率的兩兩比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前與術(shù)中以及術(shù)前與術(shù)后差異有統(tǒng)計學意義（術(shù)前與術(shù)中比較，χ2＝10.690，P＝0.001；術(shù)前與術(shù)后比較，χ2＝15.190，P＜0.01），但是術(shù)中與術(shù)后手術(shù)室器械污染率的差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.573，P＝0.449）。

3 討論

器械公司的外來器械一般供多家醫(yī)院反復使用，同樣一家醫(yī)院同期可接受多家醫(yī)療器械公司提供的器械［6］，這就給外來器械的管理造成了一定的難度，同時也增加了外來手術(shù)器械污染的機會。本研究結(jié)果表明，骨科術(shù)中外來器械的污染率在術(shù)中和術(shù)后明顯高于手術(shù)室器械。造成這種污染率的差別的原因主要有：①醫(yī)療器械公司業(yè)務員很多都是非醫(yī)學專業(yè)出身，未經(jīng)過相關(guān)知識培訓，對器械的清洗和消毒標準把握不準確，如果器械的清洗質(zhì)量得不到保證，就會影響滅菌的效果，導致滅菌失??；②由于手術(shù)器械昂貴或擔心降低器械周轉(zhuǎn)率，所以醫(yī)療器械公司一般不愿將手術(shù)器械交予醫(yī)院處置，同時醫(yī)院未對外來器械進行統(tǒng)一管理，這樣很容易造成滅菌后器械發(fā)生二次污染；③由于醫(yī)療器械新穎、繁多、復雜并且更新較快，手術(shù)醫(yī)生與護士對外來器械的使用和性能不夠熟悉，這就使得醫(yī)療器械公司必須派公司人員跟臺。但是有研究表明，67.8%的醫(yī)院并沒有對器械公司的跟臺人員進行感染控制知識、手術(shù)基本知識以及手術(shù)室規(guī)章制度等進行資質(zhì)考核，這給手術(shù)病人的安全帶來極大的隱患［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前外來器械污染率（2.8%）雖然略高于手術(shù)室器械的污染率（1.1%），但是兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這就說明外來器械在術(shù)中和術(shù)后污染率增加的原因很可能是因為醫(yī)療器械公司非專業(yè)跟臺人員造成的，但這需要進一步研究論證。盡管造成外來器械污染率增加的原因不是很明確，但是外來器械污染率明顯高于手術(shù)室器械的污染率是不爭的事實，所以各醫(yī)院應加強對外來醫(yī)療器械的管理。

本研究結(jié)果表明，外來手術(shù)器械和手術(shù)室器械隨著時間的推移，污染率均明顯增加，這就解釋了為什么全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中手術(shù)時間的延長會增加感染機會［7］。分析其原因可能是隨著手術(shù)的進程，人員在手術(shù)間的走動以及C臂X線機的推動影響層流系統(tǒng)的空氣凈化處理。而且在術(shù)中和術(shù)后，外來器械的污染率均明顯高于手術(shù)室器械，為了進一步減少手術(shù)的感染率，增加手術(shù)的成功率，必須對外來器械進行有效管理。

為了減少由于器械污染造成的手術(shù)失敗，各醫(yī)院應采取相關(guān)措施。第一，加強對器械公司跟臺人員的管理。器械公司的跟臺人員必須具有器械相關(guān)的合格證明以及資歷證明，并且盡可能使跟臺人員相對固定，并對固定的跟臺人員進行相關(guān)培訓［8］。第二，器械的相關(guān)管理。在國外，外來手術(shù)器械的清潔、包裝、滅菌和跟蹤等均由醫(yī)院手術(shù)室工作人員負責。而國內(nèi)研究表明，僅有27.12%的醫(yī)院參與外來器械的管理與培訓工作［7］。所以，應借鑒國外的管理經(jīng)驗來減少器械處理隱患，嚴格監(jiān)控手術(shù)室外來手術(shù)器械的清洗、消毒和滅菌。第三，盡可能減少外來器械的使用時間。隨著手術(shù)時間的延長，外來器械的污染率明顯增加，這就要求手術(shù)人員在手術(shù)操作時，特別是手術(shù)快結(jié)束的時候盡可能不使用外來手術(shù)器械。為了加快手術(shù)進程，除了術(shù)者要不斷提高自己的技術(shù)外，還應該設有專門的骨科?？剖中g(shù)配合小組，制定骨科?？婆嘤栍媱澆强菩〗M護士進行培訓，提高手術(shù)人員和護士的配合的熟練程度，盡可能縮短手術(shù)時間。

［1］ 余如平.手術(shù)室對外來骨科器械的規(guī)范化流程管理［J］.護理學報，2010，17（4）：23－24.

［2］ 毛芳.手術(shù)室骨科植入物管理方法改進與效果分析［J］.湖南中醫(yī)雜志，2013，29（5）：99－100.

［3］ 嚴彬，嚴君，陳焱，等.骨科植入物及器械庫存式管理模式降低手術(shù)室護理人力成本［J］.解放軍護理雜志，2012，29（4）：62－64.

［4］ 沈月鳳.手術(shù)室骨科植入物感染相關(guān)因素［J］.中國消毒學雜志，2011，28（5）：625－626.

［5］ 鐘傳弟，梁柳紅，鐘桂枝，等.手術(shù)室骨科外來器械納入消毒供應中心管理與監(jiān)控實踐探討 ［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（33）：23.

［6］ 劉衛(wèi)紅，周萬丹.手術(shù)室外來器械的使用與管理現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國感染控制雜志，2008，7（4）：264－265.

［7］ Peersman G，Laskin R，Davis J，etal.Prolonged operative time correlates with increased infection rate after total knee arthroplasty［J］.HSS Journal，2006，2（1）：70－72.

［8］ 劉玉英，董佩嫻，吳雪梅.淺談骨科外帶手術(shù)器械在手術(shù)室中的管理［J］.昆明醫(yī)學院學報，2007，28（5）：150－151.