劉義斌 覃海飚 韋 蒙 曾明義

腰椎后路減壓與單側(cè)椎體開槽植骨融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥

劉義斌 覃海飚 韋 蒙 曾明義

目的 探討腰椎后路減壓與單側(cè)椎體開槽植骨融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果。方法 選取29例腰椎管狹窄癥患者實施后路椎管擴(kuò)大成形，減壓與單側(cè)椎間開槽自體棘突植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 28例獲得隨訪，隨訪時間平均（10.1±0.5）個月。優(yōu)良率96.43%（27/28），融合優(yōu)良率100%。結(jié)論 腰椎后路減壓與單側(cè)椎體開槽植骨融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥臨床療效滿意，是較好的手術(shù)方式。

退變性腰椎管狹窄癥；后路減壓與單側(cè)椎體開槽植骨；植骨融合率

退變性腰椎管狹窄癥是目前腰腿疼痛中最常見的一種疾病，其發(fā)病以腰椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ)，出現(xiàn)明顯的彈性生物力學(xué)功能減退現(xiàn)象，因此無法向四周均勻傳播所承受的壓力[1]。而狹窄的出現(xiàn)以及生物力學(xué)的變化會導(dǎo)致后關(guān)節(jié)紊亂，并引發(fā)椎管骨等的異常，導(dǎo)致一系列椎管狹窄癥狀的出現(xiàn)[2]。本研究采用脊椎后路全椎板后路減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定，自體棘突相鄰椎間開槽植骨融合術(shù)對29例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年4月～2006年12月廣西柳州市柳江縣人民醫(yī)院29例腰椎間盤突出癥患者，男19例，女10例。男女比為1.9∶1，年齡35～70歲，平均（56.1±5.8）歲。病程1個月～10年，平均（21.1±0.1）個月。主要臨床癥狀：肢體疼痛25例，麻木23例，乏力16例，步態(tài)跛行15例。主要臨床體征：肌力減弱28例，腱反射減弱13例，感覺減退23例，痛覺過敏9例。影像學(xué)檢查：腰椎X片腰椎間隙變窄27例，腰椎MRI檢查29例，均有腰椎間盤變性向后突出29例，椎間盤骨化6例，黃韌帶肥厚23例，手術(shù)腰椎間隙腰3/腰4（4例）、腰4/腰5（24例）、腰5/骶1（19例），其中同時做相鄰2個間隙19例，單1個間隙10例。

1.2 手術(shù)方法 對入組患者均實施常規(guī)全麻，患者取俯臥位，于患者腰部后正中做切口，將雙側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)予以充分暴露。減壓前，對患者予以常規(guī)C臂X線透視，并于透視情況下，將椎弓根螺釘置于病變間隙上下位椎弓根。再用棘突剪咬除病變間隙上位棘突，并進(jìn)行軟組織清除，保留好皮質(zhì)骨留待植骨用。用刮匙或薄型槍式椎板咬骨鉗沿棘突基底部殘損區(qū)向兩側(cè)逐步咬除椎板，并將咬除椎板碎骨粒留待植骨用。同時咬除椎間黃韌帶，使脊膜囊后方得到充分減壓。其次是椎間隙開槽減壓：采用神經(jīng)鉤和神經(jīng)剝離器及椎板咬骨鉗對神經(jīng)根進(jìn)行分離松解，以更好地暴露病變椎間隙。用自制反向骨刀和弧形骨刀對突出椎間盤及相鄰椎體進(jìn)行鑿除。骨刀鑿槽方向與矢狀面夾角約30°～40°角間；相鄰上下椎體各鑿除椎體（1/6～1/7）高度，形成類似長方體骨槽，約(15～18)mm×(6～8)mm×(15～20)mm大小。植骨融合內(nèi)固定：將合適連接棒安裝于骨槽對側(cè)相鄰椎體間，并用撐開器撐開恢復(fù)脊柱高度，把先前椎板碎骨粒先填入長方形骨槽和骨性終板間，最后把備用植骨棘突塊置入骨槽中（視骨槽大小調(diào)整棘突方向），再用加壓器將上下椎體進(jìn)行加壓擰緊螺帽。再次進(jìn)行透視，對椎弓根螺釘位置予以檢查，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤后對所有固定系統(tǒng)予以鎖緊。術(shù)后常規(guī)置引流管予以引流，并對切口進(jìn)行關(guān)閉。術(shù)后常規(guī)使用抗生素藥物預(yù)防感染，1周后上腰圍或支具保護(hù)起床少量活動，腰圍或支具固定6～10周 。

2 結(jié)果

本組29例無術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后神經(jīng)癥狀加重3例，經(jīng)脫水消腫營養(yǎng)神經(jīng)等治療后緩解。術(shù)后其中1例術(shù)后并發(fā)肺栓塞死亡。術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、1年常規(guī)攝腰椎正側(cè)位X線片，術(shù)后3個月植骨融合率為100%。采用門診隨訪、電話隨訪方式，共隨訪28例，隨訪時間6～20個月。最終結(jié)果：優(yōu)21/28(75.00%)，良6/28(21.43%)，可1/28(3.57%)，優(yōu)良率達(dá)27/28(96.43%)。

3 討論

3.1 椎間骨槽制取和植骨設(shè)置 在后路減壓充分，在控制性降壓使基礎(chǔ)收縮壓下降30%條件下，根據(jù)腰椎體及腰椎間盤大小，將硬膜囊向內(nèi)側(cè)牽拉[3]。神經(jīng)根則根據(jù)椎間盤突出分型向內(nèi)或向外牽拉，暴露充分退變性椎間隙。用腦棉墊“花生米”分上下各1個填塞于硬膜囊與后縱韌帶間，再用尖刀長方形切除后縱韌帶及纖維環(huán)，再用刮匙刮除相鄰椎體上下全部軟骨終板，并用髓核鉗取盡髓核和軟骨終板。其次用骨刀或自制反向骨刀沿原長方形后縱韌帶及纖維環(huán)切口向上、向下各鑿除相鄰椎體骨質(zhì)約3～5mm，加深骨槽[4]。類似長方體骨槽形成后用生理鹽水反復(fù)沖洗，后將椎板碎骨粒先填入長方形骨槽前側(cè)和骨性終板間，用自制反向刮匙對植入碎骨粒沿骨槽左右兩側(cè)進(jìn)行加壓，保證骨槽后側(cè)空間能植入棘突塊，然后將棘突塊植入骨槽并用植骨棒進(jìn)行加壓。

3.2 腰椎后路間隙減壓與單側(cè)椎體開槽植骨融合術(shù) 腰椎后路間隙減壓與單側(cè)椎體開槽植骨融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的特點：（1）碎骨粒及棘突塊椎間骨槽植骨與單純大塊植骨在椎間隙內(nèi)相比較，骨間接觸面大，骨塊間間隙小，容易建立骨塊局部血液循環(huán)。骨塊間受壓力均勻，骨塊不易移位[5]。骨塊小，植骨操作簡單易行，不易損傷神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)。植骨時取骨要求不高，植骨塊容易獲得。（2）與矢狀面夾角30°～40°角，從一側(cè)骨槽植入碎骨粒及嵌入式植入棘突塊，然后用加壓器將上下椎體進(jìn)行加壓擰緊螺帽[6]。這樣避免椎弓根螺釘進(jìn)入植骨區(qū)同時又能保證前中柱有較大骨性融合區(qū)，并形成穩(wěn)定的力學(xué)框架結(jié)構(gòu)，部分消除椎弓根螺釘系統(tǒng)的懸吊應(yīng)力作用，控制伸屈牽張力和左右旋轉(zhuǎn)力干擾，有效分擔(dān)椎弓根釘?shù)膲簯?yīng)力，也一定程度上防止假關(guān)節(jié)形成，提高融合率[7]。（3）棘突保留皮質(zhì)骨植入可以預(yù)防骨吸收，形成較大面積骨橋，加快骨性愈合[8]。另外，對于骨質(zhì)疏松且癥狀又重的患者，選擇此手術(shù)方式既避免壓力作用塌陷而導(dǎo)致椎間融合器嵌入骨性終板加重癥狀，又能使椎間有較大骨接觸界面。

綜上所述，腰椎后路減壓與單側(cè)椎體開槽植骨融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥臨床療效滿意，是較好的手術(shù)方式。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.031

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