甘月紅

血透室在三級甲等醫(yī)院評審中達(dá)標(biāo)的工作體會

甘月紅

根據(jù)《江西省血液凈化評分標(biāo)準(zhǔn)》，南昌市第三醫(yī)院血透室順利通過該次三甲醫(yī)院等級評審檢查。通過此次評審闡述本科如何做好達(dá)標(biāo)工作，即科室建立完善的運(yùn)行機(jī)制，對血透室重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量水平，促進(jìn)血透室的規(guī)范、持續(xù)發(fā)展。本研究在此淺談一些心得體會，與同行一起學(xué)習(xí)。

血透室；三級甲等醫(yī)院；等級評審

南昌市第三醫(yī)院是江西省三級甲等醫(yī)院，2013年12月18日5個?？平邮芙魇♂t(yī)療服務(wù)檢查，血透室是迎檢的?？浦弧９P者作為血透室護(hù)理人員，參與了此次三甲評審的全過程，現(xiàn)淺談本人的經(jīng)驗(yàn)與體會。

1 江西省三級綜合性醫(yī)院血透室建設(shè)與管理評價標(biāo)準(zhǔn)

評審分為一類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）及二類指標(biāo)（評價指標(biāo)）。一類指標(biāo)包括：血透室規(guī)模；設(shè)有獨(dú)立腎內(nèi)科；擁有獨(dú)立的腎臟病?？漆t(yī)師隊(duì)伍。其中有1項(xiàng)不符合者停止血液透析業(yè)務(wù)，本院透析室達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。二類指標(biāo)（評價指標(biāo)），血透室分值為100分，現(xiàn)就二類指標(biāo)涉及的內(nèi)容具體分析。

2 血透室人員配備（10 分）

根據(jù)2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及三級綜合性醫(yī)院血透室質(zhì)量控制評估細(xì)則，對透析室各層級人員的資格進(jìn)行認(rèn)定，定期培訓(xùn)記錄等進(jìn)行相關(guān)檢查。本科工程師規(guī)范化培訓(xùn)未達(dá)標(biāo)。透析室工程師需經(jīng)過該專業(yè)3個月規(guī)范化培訓(xùn)，包含血液透析原理，透析機(jī)與水處理設(shè)備構(gòu)造，透析器功能及清除率，透析用水、透析液監(jiān)測等?？浦R，本科僅對工程師進(jìn)行透析機(jī)及水處理設(shè)備構(gòu)造，日常維護(hù)，機(jī)械維修等知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容不全面。針對工程師培訓(xùn)內(nèi)容的不足，本科將?？苾?nèi)容分階段性對工程師進(jìn)行培訓(xùn)并考核。

3 血透室的布局（10 分）

血透室的布局分為：通道設(shè)置（三通道），候診室，患者更衣室，接診區(qū)，治療室，手術(shù)室，水處理室，透析耗材庫房，透析液配制室或儲藏室，復(fù)用間，污物處置間，醫(yī)護(hù)辦公室，工作人員生活間，陰性透析間和隔離透析間等區(qū)域。在該次檢查中，部分透析耗材在使用過程中的存放未達(dá)標(biāo)。原因分析：下一班透析耗材在準(zhǔn)備過程中，直接在透析室存放2～3小時且未分區(qū)放置，違反專區(qū)專物專用原則。為此，本科將備用透析耗材暫放在治療室內(nèi)，待醫(yī)生接診患者后，各個區(qū)的責(zé)任護(hù)士將耗材用物簍擺放在相應(yīng)的機(jī)器上備用。

4 透析設(shè)備及透析相關(guān)材料要求（3 分）

（1）使用中的每臺透析機(jī)應(yīng)有獨(dú)立檔案：運(yùn)行情況，消毒記錄，維修記錄，定期效驗(yàn)記錄。（2）透析耗材的準(zhǔn)入：必須具備《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及產(chǎn)品合格證等三證齊全的合法銷售商提供。（3）水處理系統(tǒng)：①必須由國家食品藥品監(jiān)督管理局注冊允許銷售的血液凈化專用品牌。②系統(tǒng)至少包括沙濾裝置、活性炭吸附裝置、離子交換裝置和反滲裝置，反滲水供應(yīng)管路不應(yīng)有開放式儲水箱，防止二次污染。③建立完整的水處理系統(tǒng)檔案：運(yùn)行情況，沖洗記錄，消毒記錄及維修記錄等。（4）信息化設(shè)備：至少配備一臺能上網(wǎng)的電腦。本科在該項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

5 血透室的消毒隔離制度（38 分）

5.1 基本要求 （1）每個治療區(qū)需配手衛(wèi)生設(shè)備：水池，非接觸式水龍頭，洗手液，干手物品或設(shè)備，速干手消毒劑；（2）隔離區(qū)使用的病歷，血壓計(jì)，聽診器，治療車等應(yīng)專用，指定地方放置并有明確標(biāo)識。

5.2 人員管理 （1）患者進(jìn)入透析室時需更換病號服及拖鞋，床上物品一人一用一更換；（2）工作人員進(jìn)入血透室必須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋，操作時必須戴口罩、一次性手套及嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；（3）護(hù)理人員不能同時照護(hù)陰性區(qū)和隔離區(qū)的患者，所用物品均在該區(qū)域內(nèi)使用。

5.3 環(huán)境消毒衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 血透室應(yīng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。血透室的清潔工作均應(yīng)濕式清掃，每班患者前后開窗通風(fēng)30min，物體表面細(xì)菌培養(yǎng)＜10cfu/cm2，空氣細(xì)菌培養(yǎng)＜500cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)＜10cfu/cm2，每月監(jiān)測1次。

5.4 傳染性疾病監(jiān)測

5.4.1 患者方面監(jiān)測 （1）首次在本中心透析及外院轉(zhuǎn)入患者必須在第0、3、6個月查乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的病原學(xué)檢查；（2）接受過血液制品輸注的患者，必須在輸血后的第3、6個月檢測上述指標(biāo)；（3）維持性血透的患者須每半年復(fù)查1次乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的病原學(xué)檢查。

5.4.2 工作人員方面監(jiān)測 血透室的工作人員應(yīng)每年檢查1次乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的病原學(xué)檢查，對乙肝表面抗原和抗體陰性者建議接種乙肝疫苗。上述檢查應(yīng)有詳細(xì)的資料備查及登記記錄。

5.5 血透室設(shè)備的維護(hù)制度 透析機(jī)：（1）每班治療結(jié)束后必須消毒透析機(jī)內(nèi)部管路，采用熱消毒或化學(xué)消毒。透析機(jī)外部使用500ppm/L的含氯消毒劑擦拭。（2）水處理系統(tǒng)的沖洗與消毒：①水處理系統(tǒng)的預(yù)處理設(shè)備：沙濾罐、活性炭罐每周至少沖洗2～3次，至少每周監(jiān)測余氯1次（＜0.5mg/L）并記錄，每年更換填充物1次；軟化樹脂罐必須加鹽達(dá)到飽和狀態(tài)，再生1次/ 2d，每周至少監(jiān)測水硬度1次（＜17ppm）并記錄，交換樹脂至少1次/2年。精密過濾器每2～3月更換1次。②反滲機(jī)的消毒與沖洗：至少每6個月消毒1次（采用隨機(jī)推薦的規(guī)范消毒方式），如行化學(xué)消毒，必須進(jìn)行消毒液殘留物濃度監(jiān)測，每天監(jiān)測并記錄反滲水電導(dǎo)度（＜10us/cm）至少1次，反滲膜至少每3年更換1次。③密閉儲水罐和供水管路的消毒與沖洗：每月消毒1次并記錄（采用隨機(jī)推薦的規(guī)范消毒方式），如行化學(xué)消毒，必須進(jìn)行消毒液殘留物濃度監(jiān)測。每月在反滲水末端留取標(biāo)本監(jiān)測細(xì)菌培養(yǎng)（細(xì)菌菌落化學(xué)污染物測定＜100cfu/mL），每3個月在同一部位留取標(biāo)本監(jiān)測內(nèi)毒素（內(nèi)毒素＜1EU/mL），每臺透析機(jī)每年至少檢測上述指標(biāo)1次，每年監(jiān)測1次化學(xué)污染物的濃度（2004年AMMI標(biāo)準(zhǔn)）。

5.6 透析廢水與廢物的處理制度 (1)透析廢水必須排入醫(yī)院醫(yī)療污水系統(tǒng)，集中消毒處理；(2)醫(yī)療廢物和生活垃圾分開存放，醫(yī)療廢物離開透析室必須規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)并有交接記錄。

5.7 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度與應(yīng)急預(yù)案 本科在該項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

6 透析液質(zhì)量控制（8 分）

（1）本室的透析液由生產(chǎn)廠家配制成成品直接投入臨床使用，存放在符合Ⅲ類環(huán)境的庫房中，按先進(jìn)先出原則并在有效期內(nèi)使用；（2）透析液的質(zhì)量監(jiān)測：在透析液進(jìn)入透析器入口處取樣監(jiān)測透析液溶質(zhì)濃度，1次/月；在同一部位監(jiān)測透析液細(xì)菌，細(xì)菌菌落＜100cfu/mL者合格；在同一部位監(jiān)測透析液內(nèi)毒素濃度，內(nèi)毒素＜1EU/mL者合格，每臺透析機(jī)每年至少檢測上述指標(biāo)1次。本科在該項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

7 透析器重復(fù)（5 分）

2012年，江西省集中招標(biāo)采購血透耗材，在全省范圍內(nèi)為尿毒癥患者實(shí)施免費(fèi)血透治療，降低了醫(yī)院救治成本，故本科使用一次性透析器。

8 血透室規(guī)章制度（26 分）

（1）各級工作人員崗位職責(zé)；（2）醫(yī)療制度；（3）護(hù)理制度；（4）各種規(guī)范操作流程；（5）透析室突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案；（6）透析質(zhì)量管理制度：①每月至少1次的質(zhì)控會議制度，內(nèi)容涉及醫(yī)療、護(hù)理、院感等相關(guān)環(huán)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)及整改措施。②透析充分性評估，每位患者每月1次。除外評估患者自我感覺及臨床表現(xiàn)，溶質(zhì)清除的充分性評估指標(biāo)包括基本指標(biāo)（血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)酸堿平衡、干體重）及根據(jù)尿素動力學(xué)模型提出透析是否充分的指標(biāo)（尿素清除指數(shù)Kt/V、尿素清除率URR、平均時間尿素值TACurea、蛋白分解率PCR等），Kt/V被認(rèn)為是透析充分性最佳指標(biāo)[1]。2006年NKF/DOQI指南推薦對于一般透析人群，充分透析最低劑量（但不是最佳劑量），殘余腎功能＜2mL/ (min·1.73m2)透析患者，治療時間不少于5h，單室sKt/ v≥1.2，URR≥65%[2]。由于患者經(jīng)濟(jì)條件的限制，目前江西省血透室總體很難做到充分收集檢查資料，通過計(jì)算Kt/V值評估患者透析充分性，檢查人員就此項(xiàng)沒有做更高的要求[3]；（7）患者管理相關(guān)制度：建立患者實(shí)名制管理并按要求上傳至衛(wèi)生部血液凈化登記網(wǎng)站[4]；（8）繼續(xù)教育制度：建立各級醫(yī)生、護(hù)士及工程師崗位規(guī)范化培訓(xùn)及考核制度[5]。通過該次三甲評審，完善了血透室硬件設(shè)施，提高血透室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，鞏固專科知識水平，強(qiáng)化了安全服務(wù)意識。血透室的三甲等級評審給我印象最深的是：做你所寫的，記你所做的。它要求科室每位工作人員嚴(yán)格遵守透析室的規(guī)章制度和操作流程，體現(xiàn)以患者為中心，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”這樣一條主旋律進(jìn)行，加強(qiáng)透析室規(guī)范化管理并持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平[3]。

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[4] 朱麗,徐曄,顧雪蓮，等.行動學(xué)習(xí)法在血透室在職護(hù)士繼續(xù)教育中的應(yīng)用[J].醫(yī)臨床研究，2014，6（33）：50-52.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.005

江西 330009 南昌市第三醫(yī)院血液透析室 （甘月紅）