彭向東，褚玉敏，王金輝 (廣州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院耳鼻喉科，廣州510150;通訊作者，E-mail:pengxiangdong1962@163．com)

鼻竇囊腫為耳鼻喉科一種常見的病癥，其中，上頜竇黏膜囊腫最為多見，上頜竇位于上頜骨體內(nèi)，似錐形，不規(guī)則，在未發(fā)育完全時期，上頜骨會隨著年齡的增長不斷發(fā)育，致使竇腔也慢慢變大，除此之外，良性鼻竇腫數(shù)目多且雜、多發(fā)性生長、惡變、易復發(fā)也是某些鼻竇囊腫的特點。上頜竇囊腫多見于鼻竇腔的內(nèi)壁和底部，形狀不規(guī)則且體積小不易發(fā)現(xiàn)，在沒有影響正常生理活動，對身體造成痛苦的情況下可以放任置之;若囊腫范圍較大，就會導致身體某些部位，尤其是面頰部、頭部的脹痛，需要及時進行治療［1］。主要治療原則是清除病變組織恢復后進行鼻竇腔引流，恢復正常功能。鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術視野清晰，安全性高，最大限度地避免損傷鼻腔和鼻竇的周圍組織，確保了鼻竇腔生理功能的完整。術后恢復快，操作方法安全簡單，出血少，患者痛苦小等一系列優(yōu)勢使患者的接受度和滿意度都較高［2］。鼻內(nèi)鏡技術是目前手術治療上領竇囊腫的主要方法，不同手術路徑的選擇既關系到囊腫是否可以被徹底摘除，又關系到是否能最大程度地減少組織損傷，對現(xiàn)代微創(chuàng)手術的發(fā)展具有很大的貢獻和意義［3］。選擇2013－02～2015－03來我院行鼻內(nèi)鏡手術治療上頜竇囊腫患者188例進行回顧性分析，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2013－02～2015－03來我院治療上頜竇囊腫患者188例，均有不同程度的面部麻木、壓迫感、頭痛及間歇性鼻腔流黃水等癥狀。術前采取鼻竇冠狀位或水平位CT掃描，掌握上頜竇占位性病變部位、范圍。男86例，女102例，年齡18－60歲，平均(37．9 ±3．2)歲，其中單側(cè)99 例，雙側(cè)89 例;囊腫直徑2．4－3．8 cm，平均(3．1 ±1．2)cm;上頜竇前壁囊腫45例，底壁囊腫48例，內(nèi)壁囊腫37例，外壁囊腫20例;單純上領竇囊腫15例，伴鼻中隔偏曲12例，伴鼻息肉6例，伴泡性中鼻甲5例。采取3種不同手術徑路切除囊腫，即70例經(jīng)上頜竇自然口徑路切除，51例經(jīng)下鼻道開窗徑路切除，67例經(jīng)上頜竇前壁徑路切除。均行鼻內(nèi)鏡鼻腔常規(guī)檢查，常規(guī)化驗及心電圖、胸片檢查，排除其他鼻腔疾病，均無手術禁忌證。

1．2 方法

使用storz鼻內(nèi)鏡及其配套手術器械。局麻藥物使用1%地卡因加0．1%腎上腺素，行鼻腔黏膜表面麻醉3次，使用2%利多卡因藥物行鉤突前緣全麻、上頜竇的前壁方位進行浸潤局部麻醉，并于蝶腭神經(jīng)進行阻滯麻醉，這一麻醉操作需在電視顯像系統(tǒng)下實施。手術徑路摘除的方式根據(jù)上頜竇囊腫的位置變化而發(fā)生相應改動。①70例患者采用上頜竇自然竇口徑路:鼻內(nèi)鏡下切除鉤突，擴大自然口，如果篩泡的位置影響上頜竇的自然開口就需要將篩泡前壁切除，以達到徹底止血。在鼻內(nèi)窺鏡下，仔細觀察上頜竇腔，分辨出囊腫的大小、位置。選用角度合適的長黏膜鉗撕除囊壁，囊腫根部黏膜刮除、吸凈，盡量保留正常黏膜。囊腫位于上頜竇的底壁或內(nèi)側(cè)壁不易經(jīng)上頜竇自然口直接摘除者，結(jié)合使用電動切割器切除大部分囊壁。②51例患者實施下鼻道開窗徑路:骨折內(nèi)移下鼻甲前中部分，如若下鼻甲過大可切除部分組織，使之暴露下鼻道，鼻內(nèi)鏡下，用上頜竇穿刺錐穿入上頜竇腔，注意位置不宜過高、過前，防止損傷鼻內(nèi)管下淚道口。抽出針芯后鼻內(nèi)鏡處的套管獨自進入囊腔，深入囊腫，然后取出套管，使用反張鉗和咬骨鉗將鼻窗口擴大1．2－1．8 cm，將囊腫完全暴露，在明視下，選用角度適合的鼻內(nèi)鏡和鼻竇組織鉗鉗取囊壁，當囊腫的位置過低時，需用吸切刀吸出或者是刮匙刮出即可。用凡士林紗條填塞開窗口和下鼻道等部位48 h后取出，在術后7 d，沖洗竇腔需要注意自下鼻道開窗口沖洗。③67例實施上頜竇前壁徑路:切口位置是上頜前庭溝底，在完全暴露尖牙窩后，再將上頜竇前壁骨質(zhì)部分鑿開，出現(xiàn)約1．5 cm×1．5 cm直徑大小的小洞，鼻內(nèi)鏡下刮除囊壁組織，用吸切刀吸出囊液，但要小心以防損傷破壞竇腔黏膜。如若發(fā)現(xiàn)患者同時患有齒根囊腫的牙齦疾病，則需要在手術后立即拔除病變牙齒，引流口選在下鼻道開窗口處。

1．3 術后處理

術后均在中鼻道和下鼻道的部位用凡士林油紗條填塞24－48 h以防出血。靜脈注射廣譜抗生素持續(xù)1周時間。復查沖洗、清理的頻率在一月一次，持續(xù)3個月，以防復發(fā)。如果患者患有其他鼻腔，鼻竇性疾病，同期行鼻中隔成形術或篩竇開放術。

2 結(jié)果

所有患者手術順利，術中出血均＜150 ml，術后5－7 d出院，經(jīng)過1周檢查發(fā)現(xiàn)，采用上頜竇自然口徑路手術患者中，2例中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連，1例上頜竇口黏膜充血，1例腫脹，1例上頜竇自然口閉鎖;下鼻道開窗徑路切除手術患者中，1例上頜竇口黏膜腫脹，1例上頜竇自然口閉鎖;經(jīng)上頜竇前壁徑路切除手術患者中，1例上頜竇口黏膜充血;經(jīng)處理后，見竇腔均能上皮化，引流通暢，竇內(nèi)黏膜光滑，無復發(fā)，頭痛、頭脹、面部壓迫感亦緩解且均無面部腫脹。隨訪6－12個月，患者鼻腔通氣良好，面部脹痛、頭痛、頭昏等癥狀消失，經(jīng)檢查，無膿性分泌物，無囊腫復發(fā)。

3 結(jié)論

近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術的日益發(fā)展成熟，經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇外科手術在治療慢性鼻竇炎、鼻息肉方面已顯示出很大的優(yōu)越性，上頜竇囊腫是耳鼻咽喉科常見、多發(fā)病，主要分為黏膜囊腫、黏液囊腫和牙源性囊腫，是耳鼻咽喉科多發(fā)性疾病。其中，黏膜囊腫最常見，發(fā)病率也最高，多與黏液腺阻塞、腺體內(nèi)分泌物潴留有關，也可能與炎癥和變態(tài)反應有關，如因炎癥、變態(tài)反應、毛細血管滲出漿液潴留于黏膜下，逐漸膨大形成囊腫稱為漿液囊腫，多為單側(cè)發(fā)病，生長較為緩慢。小囊腫無癥狀，體積變大時會引起面部脹痛，頭痛頭脹，甚至是自發(fā)性的間斷性鼻溢液，液體是淡黃色的破潰囊液［4］，手術摘除是主要的治療方法。傳統(tǒng)方法是經(jīng)唇根切開經(jīng)犬齒窩進入上頜竇，被稱為柯氏手術，但是由于對鼻腔和鼻竇術野暴露不當，很難徹底清除一些易復發(fā)的良性腫瘤［5］，且這種手術的大面積動刀造成的痛苦較嚴重，瘢痕難以恢復，相關并發(fā)癥如牙齦麻痛，面部腫脹不消，鼻腔纖維化增生和上頜竇口閉鎖的發(fā)病率大，風險性高［6］。相對而言，鼻內(nèi)鏡下行上頜竇手術具有術野清晰、操作簡單、微創(chuàng)痛苦小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，能最大程度上保留上頜竇黏膜結(jié)構(gòu)和生理功能，減少術中創(chuàng)傷，有助于術后豁膜修復與再生。術中對病變的徹底清除，對正常組織結(jié)構(gòu)的完整保留使鼻腔可以完成良好的通氣引流，對術后恢復有極大改善［7］。

鼻內(nèi)鏡外科技術因其眾多優(yōu)勢，如微創(chuàng)直觀、術野清晰、注重保留功能，對多種鼻腔囊腫皆發(fā)揮其獨特優(yōu)勢，且無腫脹等并發(fā)癥，贏得醫(yī)界的一致好評，也得到了醫(yī)生及患者的高度信任［8］。然而合理選擇手術徑路，對手術的成敗及術后上頜竇生理功能的恢復起著至關重要的作用［9］。手術徑路的選擇需要根據(jù)術前鼻內(nèi)窺鏡及鼻竇冠狀位、水平位CT檢查后詳細了解的囊腫大小、部位及上頜竇中鼻道自然竇口情況，以及是否伴有鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病后決定［10］。以上頜竇自然口作為徑路的手術適合于上頜竇外上或自然口周圍發(fā)生的囊腫，手術過程中需要盡可能擴大造瘺口的大小，降低瘢痕粘連和繼發(fā)囊腫的概率。而以上頜竇前壁作為徑路的手術適合任何位置的上頜竇囊腫，術野清晰，無殘留，但要注意術中避免過度牽拉，此徑路尤其適合囊腫比較大的患者。由于角度原因，以下鼻道開窗作為手術徑路對于內(nèi)、上、外壁囊腫的切除來說稍困難，殘留范圍多，相對而言，比較適合位于某些淺近部位的良性病變囊腫的切除，例如上頜竇內(nèi)側(cè)壁偏下、外側(cè)壁偏下及下壁等處［11］。

鼻內(nèi)鏡監(jiān)控下進行上頜竇囊腫手術的優(yōu)點有以下幾個方面:①手術視野清晰，囊腫真實可見;②最大限度地保留鼻腔及鼻竇內(nèi)的正常構(gòu)造以利于保持鼻腔鼻竇正常的生理功能;③微創(chuàng)手術形成的小損傷面使得出血較少，同時，盡最大可能地降低感染幾率，降低術后并發(fā)癥的發(fā)病率，對身體康復的質(zhì)量和進程都產(chǎn)生積極作用，復發(fā)率也大大降低;④手術操作的簡單化為雙側(cè)鼻竇囊腫病變提供了同時手術同期痊愈的可能;⑤單純型的鼻竇囊腫易操作，粘連狀況不會發(fā)生，不僅恢復快，而且在手術過程中發(fā)現(xiàn)其他病變，還可及時進行處理，如鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉等常見鼻腔病變均可得以同時治療［1］。

除此之外，手術實踐也揭示出上頜竇開窗手術時，若開口過于靠前致使鼻淚管受到損傷，例如鼻淚管缺如，鼻淚管狹窄，術后會出現(xiàn)溢淚;若過于靠后造成鼻后外側(cè)動脈損傷。對于牙源性上頜竇囊腫，鼻內(nèi)鏡有其局限性，若要得到滿意的治療效果，還需要將目光投向上頜竇根治術［12］。本次研究中，所有患者手術均很成功，術中出血均＜150 ml，且術中切除的組織均送病理檢查，診斷與術前相符。術后5－7d順利出院，定期進行換藥檢查。經(jīng)過1周檢查發(fā)現(xiàn)，采用上頜竇自然口徑路手術患者中，上頜竇口黏膜充血、腫脹各1例，中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連2例，上頜竇自然口閉鎖1例;下鼻道開窗徑路切除手術患者中，1例上頜竇口黏膜腫脹，1例上頜竇自然口閉鎖;經(jīng)上頜竇前壁徑路切除手術患者中，1例上頜竇口黏膜充血;再經(jīng)鼻內(nèi)鏡處理后，解除粘連及閉鎖后，見竇腔均能引流通暢，無囊腫復發(fā)，竇內(nèi)黏膜光滑，頭脹、面部壓迫感、頭痛已緩解或者消失。通過隨訪6－12個月，患者鼻腔通氣均良好，面部脹痛、頭昏、頭痛等臨床癥狀消失，經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，上頜竇口光滑，上皮化良好，無膿性分泌物，上頜竇腔黏膜恢復良好，無囊腫復發(fā)。

綜上，根據(jù)上頜竇囊腫位置、類型及伴有的疾病不同，鼻內(nèi)鏡下選擇不同徑路手術治療上頜竇囊腫效果更理想，損傷小，術后反應輕，恢復快，是治療上頜竇囊腫的首選方法。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳．實用耳鼻咽喉頭頸外科學［M］．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:110－113．

［2］郝建瑩，孔紅，朱冬冬，等．上頒竇囊腫手術進路選擇［J］．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2009，1(1):38－39．

［3］陳合新，徐睿，許庚，等．上領竇后外惻壁解剖學研究及其臨床意義探討［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(13):865－866．

［4］孔維佳，周梁，許庚，等．耳鼻咽喉頭頸外科學［M］．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:313．

［5］王軼鵬，楊占泉．侵入顱內(nèi)的鼻腔和鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤［J］．臨床耳鼻咽喉科雜志，2012，16(5):196－197．

［6］殷曉東．鼻淵舒口服液對功能性鼻內(nèi)窺鏡手術后術腔粘膜轉(zhuǎn)歸的影響［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9(8):7l－72．

［7］趙詠梅．鼻內(nèi)鏡下手術治療上頜竇囊腫的臨床分析［J］．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10(19):1544－1545．

［8］楊德英．鼻內(nèi)鏡下治療上頜竇囊腫52例臨床分析［J］．河南外科學雜志，2014，20(5):117－118．

［9］唐永元．內(nèi)窺鏡下經(jīng)下鼻道開窗上頜竇囊腫摘除術32例報告［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，2000，20(12):1162－1163．

［10］ 王啟華．實用耳鼻咽喉頭頸外科解剖學［M］．2版．北京:人民衛(wèi)生出版，2010:208－209．

［11］王素蘭，徐志剛，胡民．鼻內(nèi)鏡下上頜竇囊腫手術45例分析［J］．合肥師范學院學報，2011，29(3):100－101．

［12］胡靜波，尼冬林．鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術358例治療體會［J］．臨床誤診誤治，2008，24(4):56－57．