董必成 李朝軍 尹東武 楊利 白虎榮

股骨粗隆間骨折多發(fā)生骨折疏松的老年人，低能量損傷，隨著人口老齡化，跌倒摔傷造成股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折越來(lái)越多，正成為老年人外傷致殘的主要病種，據(jù)Liporace等［1］統(tǒng)計(jì)，約90%股骨粗隆間骨折發(fā)生在65歲以上的老年人，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。保守治療并發(fā)癥較多，而手術(shù)治療效果則較為滿意，但是術(shù)后內(nèi)固定斷裂失效則為常見的并發(fā)癥，因此探討股骨粗隆間骨折術(shù)后導(dǎo)致內(nèi)固定失效的的相關(guān)因素，進(jìn)而采取相關(guān)預(yù)防措施顯得尤為重要。回顧2010年7月至2013年12月手術(shù)102例股骨粗隆間骨折，采用PFNA、股骨近端鎖定板取得滿意效果。但是共計(jì)發(fā)生鎖定板折斷、螺釘松動(dòng)、切出，髖內(nèi)翻的內(nèi)固定失效8例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 102例中，男54例，女48例;年齡60～89歲，平均年齡76.8歲;跌倒摔傷92例，交通傷10例;骨折按 AO［2］分型:31A126 例，31A2－134 例，31A2－232 例，31A2－38 例，A32 例;手術(shù)方式:股骨近端鎖定板69例，倒置Liss 2例，PFNA 31例，或有不同程度骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、冠心病、肺氣腫、腦血栓后遺癥。發(fā)生解剖鎖定板折斷3例，螺釘由股骨頭切出2例，鎖定螺釘松動(dòng)，髖內(nèi)翻3例。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或硬膜外麻醉。(1)股骨近端鎖定板組:采用股骨近端外側(cè)切口縱行切開股外側(cè)肌，前緣止點(diǎn)處貼骨剝離，于大粗隆前外側(cè)銳性剝離臀肌止點(diǎn)，顯露骨折端，清理骨折端并復(fù)位，大粗隆冠狀面骨折前后把持復(fù)位，用2枚克氏針臨時(shí)固定，此時(shí)牽引復(fù)位非常重要，糾正骨折端錯(cuò)位及維持前傾角，鎖定板緊貼大粗隆外側(cè)放置，連接3枚空心套筒，按股骨頸空心釘打入方法打入3枚導(dǎo)針，要求位于股骨頸、股骨頭內(nèi)“安全區(qū)”，參照術(shù)前CT前傾角擰入導(dǎo)針，一般老年女性前傾角在30°左右，老年男性15°～30°。C型臂行正側(cè)位透視確定導(dǎo)針位置滿意，取出導(dǎo)針內(nèi)套筒，測(cè)量長(zhǎng)度，空心鉆鉆透外側(cè)皮質(zhì)，分別擰入3枚7.0 mm半螺紋空心鎖定主釘與鋼板鎖定，近端再用4枚鎖定釘不同方向固定大粗隆骨折和冠狀面骨折，遠(yuǎn)端用3～4枚鎖定釘固定，小粗隆復(fù)位后用一枚拉力螺釘固定，放置引流管，縫合手術(shù)切口。(2)PFNA組:平臥位，健肢屈膝、屈髖90°，外展40°～60°位放置于手術(shù)床架上，牽引患肢，閉合復(fù)位，C型臂透視復(fù)位滿意，無(wú)成角，無(wú)旋轉(zhuǎn)，無(wú)“Z”字效應(yīng)，助手牽引維持，于大粗隆頂作3～4 cm縱行切口皮下分離至粗隆頂，C型臂透視正側(cè)位確定準(zhǔn)確的進(jìn)針點(diǎn)，放置導(dǎo)針及軟組織保護(hù)套筒，股骨近端直接擴(kuò)髓，徒手放置主釘，C型臂透視主釘深度，安放旋刀瞄準(zhǔn)器，打入一枚導(dǎo)針，至股骨頭內(nèi)，C型臂透視導(dǎo)針位于頸中下方針尖位于股骨頭中央關(guān)節(jié)軟骨下1 cm，側(cè)位透視位于頸中間，測(cè)量深度后擊入合適旋刀，同時(shí)加壓，透視深度滿意后鎖緊旋刀。遠(yuǎn)端用一枚螺釘鎖定防旋。放置引流管，縫合手術(shù)切口。

2 結(jié)果

手術(shù)固定102例股骨粗隆間骨折，隨訪8～36個(gè)月，髖關(guān)節(jié)功能按 Harri’s評(píng)分［3］，優(yōu)50例，良43 例，可3例，差6例，優(yōu)良率91.2%。其中71例中出現(xiàn)鎖定板折斷3例(4.2%)，鎖定螺釘松動(dòng)、髖內(nèi)翻畸形3例(4.9%)，31例 PFNA中螺釘由股骨頭切出2例(6.5%)。見圖1～3。

圖1 男，78歲，右股骨粗隆間骨折改良鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)不完整

圖2 術(shù)后1個(gè)月患者開始不拄拐患肢完全負(fù)重，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)鋼板自空心螺釘下方斷裂，仍可見骨折線

圖3 更換為PFNA，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小粗隆為纖維愈合，后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺少支撐，導(dǎo)致偏心固定的鋼板應(yīng)力集中，疲勞折斷

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效原因分析及補(bǔ)救措施 回顧102例手術(shù)治療股骨粗隆間骨折，發(fā)生3例鎖定板折斷，發(fā)生時(shí)間分別為術(shù)后5、6、8個(gè)月，均為負(fù)重過早，過早棄拐行走。突發(fā)疼痛、鋼板斷裂，重新翻修，取出鋼板，改用PFNA固定，隨訪1年后骨折愈合。螺釘松動(dòng)3例，其中1例為術(shù)后6周行走再次跌倒，鎖定空心釘解鎖，導(dǎo)致內(nèi)固定失效，行PFNA翻修。1例為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，螺釘松動(dòng)，術(shù)后4個(gè)月，因疼痛無(wú)法下地，行股骨頭置換術(shù)。1例螺釘松動(dòng)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，因合并腦血栓后遺癥、患肢偏癱，拒絕再次手術(shù)。PFNA股骨頭切出2例，1例進(jìn)入關(guān)節(jié)，發(fā)生原因，骨質(zhì)疏松，A2-3型粉碎嚴(yán)重，選擇PFNA不當(dāng)，不能達(dá)到初始穩(wěn)定，PFNA旋刀偏前，穿出股骨頭，患者術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限，3 d后重新調(diào)整旋刀，術(shù)中因釘?shù)浪蓜?dòng)，內(nèi)固定失效，術(shù)后牽引維持，PFNA相對(duì)穩(wěn)定，牽引6周后畸形愈合，8個(gè)月后取出內(nèi)固定。1例術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死，旋刀切出股骨頭，予內(nèi)固定取出，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

分析原因:(1)根據(jù)髖關(guān)節(jié)力學(xué)及解剖特性，股骨近端結(jié)構(gòu)中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及骨小梁結(jié)構(gòu)承受了巨大的壓力，絕大部分負(fù)荷通過內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)傳遞至遠(yuǎn)側(cè)，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)同時(shí)也對(duì)股骨頭起支撐作用［4］。不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折常存在小轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子后方、轉(zhuǎn)子冠狀面等部分或全部破壞，使骨折端內(nèi)側(cè)正向壓應(yīng)力和張應(yīng)力增加，極易導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂。由此看來(lái)，股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定程度主要取決于內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)是否完整，如果內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)無(wú)接觸面而失去完整性，股骨頭頸部將發(fā)生內(nèi)收和后傾，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植物上方及骨缺損對(duì)側(cè)鋼板應(yīng)力增大，造成內(nèi)固定物切割較薄弱的頭頸內(nèi)上部和鋼板應(yīng)力集中，鎖定板又屬于偏心固定，連接部應(yīng)力增加，釘頭切力增加，此外，中老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨骼機(jī)械強(qiáng)度下降，骨小梁稀疏，尤其是中老年女性，造成螺釘把持力下降［5］，容易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，甚至出現(xiàn)螺釘切割骨小梁，使螺釘穿破股骨頭、頸，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失?。?］。本組3例出現(xiàn)釘板折斷、松動(dòng)，即屬于此種情況，并且術(shù)后負(fù)重過早，骨折未愈合便棄拐負(fù)重，鋼板疲勞折斷，是術(shù)后5～8個(gè)月鋼板折斷的主要原因。根據(jù)不同患者制定不同康復(fù)計(jì)劃，結(jié)合復(fù)查X線骨折愈合情況，指導(dǎo)患者下地負(fù)重功能練習(xí)。只有耐心反復(fù)解釋指導(dǎo)患者及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，否則一旦發(fā)生折斷，患者及家屬均不理解，積極主動(dòng)翻修，減免費(fèi)用是預(yù)防糾紛關(guān)鍵。筆者體會(huì)，髓外固定改髓內(nèi)固定，因骨折穩(wěn)定，骨量不丟失，取出鋼板同時(shí)改用PFNA固定，暴露進(jìn)針點(diǎn)及擴(kuò)髓容易，術(shù)后固定牢固，隨訪1年骨折均愈合。(2)髓內(nèi)系統(tǒng)以PFNA為代表，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重(Singh指數(shù)Ⅲ級(jí)以上)的轉(zhuǎn)子間骨折為相對(duì)禁忌證，但是旋刀位置不良或TAD值﹥25 mm可造成股骨頭切割，距關(guān)節(jié)軟骨面下﹤5 mm易進(jìn)入關(guān)節(jié)，術(shù)中需C型臂透視正側(cè)位，確保導(dǎo)針位置良好后方可擊入旋刀，一次性固定方可初始穩(wěn)定。因髓內(nèi)釘進(jìn)入困難，不可強(qiáng)行打入，以免造成股骨近端劈裂，重新擴(kuò)髓，選擇細(xì)一號(hào)的髓內(nèi)針，對(duì)于老年女性選擇11 mm×200 mm PFNA即可。但并不是所有粗隆間骨折都適用于PFNA，對(duì)于大粗隆粉碎骨折、冠狀面骨折、大粗隆外側(cè)壁粉碎骨折、梨狀窩粉碎骨折，不宜使用PFNA［7］。本組PFNA股骨頭切出2例，1例進(jìn)入關(guān)節(jié)，其原因即為骨質(zhì)疏松，A2～3型粉碎嚴(yán)重，選擇PFNA不當(dāng)所致。

3.2 股骨粗隆間骨折手術(shù)方法選擇及注意事項(xiàng) 鎖定板固定為髓外固定代表，PFNA固定為髓內(nèi)固定代表。這2種方法目前使用較多，對(duì)于A1、A2、A3分型沒有嚴(yán)格限制。(1)采用釘板系統(tǒng)固定，可直視下復(fù)位骨折端，術(shù)后因骨折解剖復(fù)位易被家屬接受。(2)初始固定牢固，筆者體會(huì)，大多數(shù)鎖定板固定后因初始穩(wěn)定，術(shù)后髖部活動(dòng)無(wú)疼痛，對(duì)于老年人術(shù)后護(hù)理極為方便，患者及家屬滿意度高。(3)對(duì)于大粗隆粉碎骨折、冠狀面骨折、粗隆頂骨折，選擇鎖定板結(jié)合拉力螺釘固定，多釘固定骨折塊，為早期下地活動(dòng)創(chuàng)造了條件。(4)X線暴露少于PFNA只需2～3次透視確定，無(wú)須反復(fù)透視調(diào)整。(5)選擇釘板系統(tǒng)注意事項(xiàng)，因偏心固定，釘板結(jié)合處易發(fā)生脫釘、松動(dòng)，造成鎖定板斷裂及髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。尤其是合并糖尿病、肥胖及患肢活動(dòng)不利的患者，骨折愈合延遲，需警惕并發(fā)癥。筆者體會(huì)，對(duì)于大粗隆粉碎嚴(yán)重，骨量缺失嚴(yán)重者，選擇PFNA不能達(dá)到初始穩(wěn)定，選擇改良鎖定板較好，一但失效改用PFNA也是較好的補(bǔ)救措施。對(duì)不穩(wěn)定的A2、A3骨折，大多采用髓內(nèi)固定，以PFNA為主導(dǎo)，切口小，出血少，創(chuàng)傷小，閉合復(fù)位對(duì)骨折端血運(yùn)破壞少，易于愈合，優(yōu)勢(shì)較為突出，但是對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高。筆者體會(huì):(1)術(shù)前骨牽引利于術(shù)中閉合復(fù)位，對(duì)復(fù)雜粗隆間骨折，不能成角、旋轉(zhuǎn)、無(wú)“Z”字效應(yīng)，結(jié)合術(shù)中撬撥、牽引，達(dá)到理想復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)關(guān)鍵。(2)進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確，否則置釘困難。(3)術(shù)中TAD值參考，旋刀不能偏前偏后，TAD 值﹥2.5 mm 易失效［8］;導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸、股骨頭內(nèi)“安全區(qū)”，擊入旋刀，一次固定成功，同時(shí)加壓防止骨折端分離。(4)雖然PFNA固定可靠，對(duì)骨質(zhì)疏松的老年患者術(shù)后不能“4”字透視，防止旋刀松動(dòng)，必要時(shí)延長(zhǎng)下地負(fù)重時(shí)間。筆者體會(huì):PFNA一旦失效，骨量丟失明顯，補(bǔ)救困難，很難重新固定?？傊?，股骨粗隆間骨折不同學(xué)者報(bào)道不同的治療效果［9，10］，如何選擇固定方式應(yīng)結(jié)合 X 線、CT及骨折分型，以及患者個(gè)體情況，對(duì)于老年患者積極地行術(shù)前評(píng)估及恰當(dāng)處理，可最大程度的減少術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)防止手術(shù)操作不當(dāng)、認(rèn)真指導(dǎo)患者術(shù)后負(fù)重練習(xí)等，可有效防止內(nèi)固定失效，進(jìn)一步改善老年人的術(shù)后生活質(zhì)量。

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