王薪華，孫根發(fā)，趙煒，韓建偉

(1.陜西省安康市中心醫(yī)院骨二科，陜西 安康 725000；2.北京海淀區(qū)解放軍61646部隊門診部，北京 100192)

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術治療脛骨復雜骨折的臨床研究

王薪華1，孫根發(fā)1，趙煒1，韓建偉2

(1.陜西省安康市中心醫(yī)院骨二科，陜西 安康 725000；2.北京海淀區(qū)解放軍61646部隊門診部，北京 100192)

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(minimally invasive percutaneousplate osteosynthesis，MIPPO)治療脛骨復雜骨折的療效。方法 自2011年3月至2013年12月，陜西省安康市中心醫(yī)院對32 例患者小腿高能量損傷致脛骨粉碎骨折均采用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)結(jié)合MIIPO技術治療，其療效及關節(jié)功能按Johner-Wruhs方法評價。結(jié)果 32 例患者全部獲得隨訪，均達到骨性愈合，平均愈合時間4.8個月(3～12個月)，1 例術后傷口感染，經(jīng)換藥后愈合。結(jié)論 高能量損傷所致脛骨復雜骨折采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板固定能夠取得良好的療效。

微創(chuàng)技術；MIPPO技術；LCP鋼板；脛骨復雜骨折

近年來，隨著微創(chuàng)接骨術(minimally invasive osteosynthesis，MIO)及微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(minimally invasive percutaneousplate osteosynthesis，MIPPO)的發(fā)展和生物學固定(biological osteosynthesis，BO)原則理念的更新，更加注重軟組織與骨折周圍血供的保護，骨折行有效固定。1997年Krettek等[1]提出了微創(chuàng)接骨板技術，其目的是避免直接暴露骨折端，為骨折順利愈合、軟組織修復提供良好的生物學環(huán)境。陜西省安康市中心醫(yī)院骨二科于2011年3月至2013年12月，應用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)結(jié)合MIPPO技術治療脛骨復雜骨折取得了良好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組32 例，男23 例，女9 例；年齡12～76 歲。其中閉合性骨折26 例，開放性骨折6 例(GustiloⅠ型3 例，Ⅱ型3 例)；根據(jù)AO分類，C1型14 例，C2型6 例，C3型12 例。合并腓骨骨折29 例。損傷原因：交通傷18 例，重物砸傷7 例，高處墜落傷7 例。開放傷者予急診清創(chuàng)縫合術，并給予跟骨牽引或行外固定支架固定；閉合性骨折傷者常規(guī)行跟骨牽引術。待皮膚軟組織條件好轉(zhuǎn)后，均采用經(jīng)皮LCP內(nèi)固定治療脛骨粉碎骨折，其中20 例合并的腓骨骨折者，同時使用切開復位鋼板內(nèi)固定治療。

1.2 治療方法 術前計劃根據(jù)骨折情況決定手術順序或方式。腓骨簡單骨折者給予優(yōu)先切開復位內(nèi)固定恢復肢體長度，然后固定脛骨；脛腓骨均為復雜骨折者，腓骨無法按預期恢復長度及維持穩(wěn)定，則優(yōu)先固定脛骨。固定脛骨時根據(jù)骨折部位選擇鋼板經(jīng)皮插入點，若是近端干骺端或者骨干上段骨折取脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)弧形切口，顯露脛骨近端外側(cè)面；若是中下段或遠端干骺端骨折，則取內(nèi)踝突出點作縱向切口，顯露脛骨遠端內(nèi)側(cè)面。切口均長3～5 cm，用骨膜剝離器沿脛骨骨面潛行剝離，在骨膜及皮下組織之間形成一隧道。用間接復位技術進行復位，常用跟骨牽引針持續(xù)對抗牽引矯正力線，用點狀復位鉗、克氏針進行骨折斷端的復位、維持，若遇上骨折塊移位大者，則局部小切口2～3 cm撬撥或者擠壓復位骨折。C型臂X線機透視下骨折力線、位置滿意后，沿切口骨膜外插入脛骨近端外側(cè)或遠端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板，經(jīng)鋼板在骨折遠、近端各用克氏針固定，使鋼板與脛骨骨面盡量貼合，透視下證實骨折及鋼板的位置良好后，在鎖定孔導向器的幫助下完成鎖定螺釘置入。對于開放傷已經(jīng)裝有外固定支架者，一期行清創(chuàng)外固定術時骨折力線及位置均已經(jīng)處置良好，無需再次復位，可直接經(jīng)皮下置入鋼板螺釘。一般在骨折遠近端各需3或4枚的鎖定螺釘，放置的鋼板盡量長，貼合不滿意時可經(jīng)鋼板擰入普通螺釘使其盡量貼服。常規(guī)放置負壓引流后關閉切口，適當加壓包扎。

2 結(jié) 果

32 例均獲隨訪，時間6～24個月，平均11個月。所有患者均骨性愈合，平均愈合時間4.8個月(3～12個月)，無骨不連及鋼板螺釘斷裂、松動。1 例術后切口發(fā)生感染，經(jīng)換藥后愈合。按照Johner等[2]評價標準評定，優(yōu)22例，良6例，中4例。

3 討 論

3.1 MIPPO技術的優(yōu)勢 MIO包括所有的經(jīng)皮骨折固定類型，如外固定架、閉合髓內(nèi)釘、經(jīng)皮克氏針或螺釘固定以及MIPPO[3]。MIPPO技術使用小切口，不暴露骨折端，應用間接復位技術，實現(xiàn)彈性固定，不僅對骨折愈合有生物學上的意義，而且對整個機體也有意義。MIPPO技術符合BO原則，首先它保護了軟組織以及骨折部位血供，避免直接暴露骨折端，為骨折愈合、軟組織修復提供良好的生物學環(huán)境，這已經(jīng)成為研究的熱點[4]；其次它主張有效固定而非堅強固定，維持相對穩(wěn)定固定，骨折端無需加壓，不追求解剖復位，利用鋼板的橋接功能完成固定，為病患早期進行肢體鍛煉、功能恢復提供良好基礎。LCP與髓內(nèi)釘、外固定架一樣，作為一種彈性的內(nèi)固定支架，最大限度地減少了對骨折部位的血腫及骨折愈合的干擾，有利于骨折愈合[5]。鎖定螺釘與鋼板之間界面提供固定的成角穩(wěn)定系統(tǒng)，避免干骺端骨的下沉，這種鎖定系統(tǒng)有較好的抗彎曲與扭轉(zhuǎn)力及較好的錨合作用，減少螺釘?shù)耐酸?，能完成有效固定。對于固定困難的骨折如骺端、干骺端、兒童骨干、假體周圍，選擇LCP是非常合適的，而這類骨折是髓內(nèi)釘難以實現(xiàn)的。對于開放性骨折行外固定架治療后，體表支架外固定常給病患帶來行動不便、衣著麻煩、心理忌諱，更有針道感染的風險，若有條件實現(xiàn)體內(nèi)彈性固定，對整個機體及患者的生活質(zhì)量都是有意義的?？傊瑧肔CP的橋接功能，閉合復位固定治療脛骨復雜骨折符合生物力學要求，尤其對于高能量損傷的復雜骨折，減少對骨膜血供破壞，具有骨折愈合快、愈合率高的優(yōu)點。

3.2 治療體會 微創(chuàng)技術是一個系統(tǒng)工程，術前計劃、術中決策、術后康復都是非常重要的。術前要充分考慮受傷機制、軟組織情況、骨折類型、手術時機、溝通、治療環(huán)境，治療計劃的形成會取決于患者因素、軟組織條件及骨折本身的特點。術中、術后注意事項：a)復位骨折時盡量減少軟組織和骨膜的損傷，力求恢復肢體的長度、矯正成角和旋轉(zhuǎn)畸形。必要時骨折端有限切開，可選用點式復位鉗，經(jīng)皮復位、打入克氏針臨時固定骨折；b)其操作為間接復位且鋼板不能在直視下插入，操作不慎易造成成角畸形與旋轉(zhuǎn)畸形，術中還需要反復借助C型臂X線機確認復位情況，故術者需要有非常豐富的經(jīng)驗[6]；c)鋼板塑形，通過塑形能解決鋼板的貼服性，減少對軟組織的損傷，可以降低感染、鋼板外露、骨髓炎等嚴重并發(fā)癥；d)關節(jié)內(nèi)骨折一定要遵循堅強內(nèi)固定原則，不能優(yōu)先考慮了微創(chuàng)技術，而忽略了手術的關鍵目的；e)作好開放復位內(nèi)固定的準備，尤其是術中意外情況的發(fā)生，微創(chuàng)計劃失敗，做好器械方面的準備是必不可少的；f)術后觀察患肢腫脹情況，尤其是在下肢脛骨遠端術后有發(fā)生筋膜間隙綜合征的風險，嚴密觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)采取應對措施。

[1]Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，etal.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury，1997，28(1)：20-30.

[2]Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983(178)：7-25.

[3]危杰.骨折治療的AO原則[M].第2版.上海：上?？茖W技術出版社，2010：156-165.

[4]唐巖，邢宏，田野，等.鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26(2)：181-182.

[5]詹玉林，夏榮剛，陳旸，等.脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26(10)：894-896.

[6]李天鵬，雷云坤，謝旭華，等.MIPPO 技術LCP 鋼板固定治療脛骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2012，20(22)：2110-2111.

1008-5572(2015)01-0084-02

R683.42

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2014-02-28

王薪華(1978- )，男，主治醫(yī)師，陜西省安康市中心醫(yī)院骨二科，725000。