北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）李建華 王現(xiàn)海 蔣廣達(dá) 甘琨生 李春洪 黃波 榮紹遠(yuǎn)

骨科導(dǎo)航手術(shù)是數(shù)字影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和空間定位技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物。在骨科手術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)航定位系統(tǒng)和醫(yī)用機(jī)器人對(duì)手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，可以提高手術(shù)定位精度、減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)成功率[1][2]。北京昌平區(qū)醫(yī)院于2011年7月開(kāi)始應(yīng)用國(guó)產(chǎn)骨科機(jī)器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)治療股骨頸骨折，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 69例患者均為新鮮閉合骨折。導(dǎo)航組：共32例。男14例；女18例；年齡23～92歲，平均61.8歲。按照骨折類型[3]：為減少主觀因素引起分型的誤差，我們將骨折分為無(wú)移位骨折（GardenⅠ型、Ⅱ型）5例；移位骨折（GardenⅢ型、Ⅳ型）27例。受傷距離手術(shù)時(shí)間：0～10天，平均2.3天。隨訪時(shí)間：9～18個(gè)月，平均11個(gè)月。

非導(dǎo)航組：共37例。男16例；女21例；年齡22～87歲，平均53.3歲。無(wú)移位骨折6例；移位骨折31例。受傷距離手術(shù)時(shí)間：0～19天，平均2.4天。隨訪時(shí)間：12～36個(gè)月，平均16個(gè)月。

1.2 病人選擇 所有無(wú)移位股骨頸骨折；有移位骨折，患者及家屬要求試行內(nèi)固定者或者拒絕行關(guān)節(jié)置換的；有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥，不能耐受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的。

1.3 手術(shù)設(shè)備 國(guó)產(chǎn)智能化骨科手術(shù)牽引床（TC-6手術(shù)平臺(tái)）、國(guó)產(chǎn)TC-6導(dǎo)航手術(shù)平臺(tái)、GD2000骨科機(jī)器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)、骨科機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)中心（北京天智航技術(shù)有限公司生產(chǎn)）及C型臂X光機(jī)。

1.4 手術(shù)方法 麻醉成功后，將患者置于牽引床上，對(duì)雙下肢一同施行牽引；患肢外旋并加大牽引；助手將足把持住后與術(shù)者把持住膝部一同內(nèi)旋；肢體內(nèi)旋后將髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，復(fù)位過(guò)程中注意不要過(guò)度牽引。C型臂X光機(jī)透視患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，如果骨折復(fù)位滿意：復(fù)位后Garden指數(shù)在155°～180°之內(nèi)。然后將骨科機(jī)器人置放于合適的位置并進(jìn)行初步標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，將骨科機(jī)器人用無(wú)菌塑料薄膜覆蓋后，置于初步確定的位置上，再次透視確認(rèn)其置放位置良好，其機(jī)械臂上的標(biāo)記物顯示良好，將骨科機(jī)器人固定，透視患側(cè)髖關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位圖像，采集到手術(shù)規(guī)劃臺(tái)，進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃。規(guī)劃后三枚空心釘?shù)奈恢脼榈蛊纷中危犊招尼旈L(zhǎng)度以釘尾緊貼骨皮質(zhì)、釘頭不超過(guò)股骨頭軟骨下0.5毫米為標(biāo)準(zhǔn)，并可以計(jì)算出空心螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。然后啟動(dòng)機(jī)器人機(jī)械臂，依次對(duì)每枚螺釘導(dǎo)針進(jìn)行導(dǎo)航定位，鉆入特制導(dǎo)針。手術(shù)中透視見(jiàn)到導(dǎo)針位置良好后，用空心鉆鉆透每枚導(dǎo)針外側(cè)皮質(zhì)，根據(jù)手術(shù)規(guī)劃時(shí)計(jì)算出的空心釘長(zhǎng)度，依次選擇合適長(zhǎng)度的空心釘植入。一般而言，先植入倒品字形尖端的導(dǎo)針，然后根據(jù)股骨頸骨折的前后方骨質(zhì)是否完整，決定另外2枚導(dǎo)針的植入順序；先植入骨皮質(zhì)完整的一側(cè)螺釘。對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，空心釘尾部應(yīng)加用墊片。C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視，以明確骨折復(fù)位情況及空心釘位置良好后，逐層閉合切口。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天在麻醉結(jié)束后6小時(shí)，可于床上端坐并適當(dāng)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，積極行股四頭肌收縮鍛煉。第二天開(kāi)始扶拐或者助步器部分負(fù)重下床功能鍛煉，負(fù)重約10～15公斤，骨折愈合前禁止完全負(fù)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全面回顧導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組患者的手術(shù)操作時(shí)間（從皮膚切口開(kāi)始）、手術(shù)中透視次數(shù)（傷口消毒后開(kāi)始計(jì)數(shù)）、手術(shù)出血量及手術(shù)后Harris功能評(píng)分[4]，以電話隨訪結(jié)合門(mén)診隨訪。導(dǎo)航組：隨訪時(shí)間：9～18個(gè)月，平均11個(gè)月。非導(dǎo)航組：隨訪時(shí)間：12～36個(gè)月，平均16個(gè)月。對(duì)2組病例的放射透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和手術(shù)后功能評(píng)分應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果 導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組在以下5個(gè)方面的均值分別為：年齡（61.8歲，53.3歲）、透視次數(shù)（36.4次，76.3次）、手術(shù)時(shí)間（59.6分，90.3分）、出血量（30毫升，76毫升）、Harris評(píng)分（80.5，88.2）。應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和Harris功能評(píng)分P值分別是：0.041，0.000，0.011，0.016，均小于0.05，有顯著差異。

2.2 骨折愈合情況 導(dǎo)航組有1例病人于術(shù)后3個(gè)月發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)退出，骨折移位，行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；另外有4例病人于術(shù)后2～3天復(fù)查X光片時(shí)發(fā)現(xiàn)螺釘退出現(xiàn)象，但是骨折均愈合。非導(dǎo)航組病人骨折均愈合。

3 討論

骨創(chuàng)傷智能化微創(chuàng)化導(dǎo)航手術(shù)是今后創(chuàng)傷骨科發(fā)展的趨勢(shì)。目前，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助骨科手術(shù)在骨科的應(yīng)用尚處于起步階段。我院在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的指導(dǎo)下，將國(guó)產(chǎn)骨科機(jī)器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)應(yīng)用于股骨頸骨折的治療，其優(yōu)勢(shì)逐漸得到較好體現(xiàn)。

3.1 從本組數(shù)據(jù)看，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)骨創(chuàng)傷導(dǎo)航手術(shù)系統(tǒng)治療股骨頸骨折，與非導(dǎo)航手術(shù)相比，減少了手術(shù)中放射透視次數(shù)，減少了手術(shù)出血量，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。這也與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[5]。在應(yīng)用導(dǎo)航系統(tǒng)初期，上述三者與非導(dǎo)航手術(shù)相比相差不大。但是隨著對(duì)手術(shù)規(guī)劃方案的熟練操作、對(duì)導(dǎo)航設(shè)備的深入理解，現(xiàn)在完成一例手術(shù)，術(shù)中透視次數(shù)在15～20次，手術(shù)時(shí)間縮短到15～20分鐘，手術(shù)出血量也會(huì)減少。

3.2 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況：導(dǎo)航組的病人髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較非導(dǎo)航組的低，并且統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異。主要原因是導(dǎo)航組的病人平均年齡大于非導(dǎo)航組8.4歲，部分病人合并有其他疾患，活動(dòng)能力本身就差，難以耐受關(guān)節(jié)置換手術(shù)；但是在行內(nèi)固定手術(shù)后，其生活也恢復(fù)到了受傷前的水平。

3.3 應(yīng)用國(guó)產(chǎn)骨創(chuàng)傷導(dǎo)航手術(shù)系統(tǒng)治療股骨頸骨折的學(xué)習(xí)曲線：熟練應(yīng)用該手術(shù)系統(tǒng)需要注意兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：其一是在采集標(biāo)記圖像后，保持患肢的穩(wěn)定性。手術(shù)操作過(guò)猛導(dǎo)致下肢的晃動(dòng)或者其他原因?qū)е碌幕贾蝿?dòng)，均會(huì)對(duì)導(dǎo)針定位造成影響，導(dǎo)針偏斜，甚至需要重新定位。其二是手術(shù)規(guī)劃，良好手術(shù)規(guī)劃的基礎(chǔ)是需要采集標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位圖像；如果圖像不是標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位，在規(guī)劃設(shè)計(jì)手術(shù)入路時(shí)可能會(huì)遇到困難，甚至需要重新采集圖像進(jìn)行規(guī)劃設(shè)計(jì)，并且在鉆入導(dǎo)針時(shí)其入路也會(huì)明顯偏離手術(shù)規(guī)劃路線，需要進(jìn)行調(diào)整。一般而言，操作10例以上就可熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)。

3.4 老年患者空心釘內(nèi)固定時(shí)需要注意的幾個(gè)問(wèn)題。老年患者常常有不同程度的骨質(zhì)疏松，股骨頭只有軟骨下骨質(zhì)比較堅(jiān)硬，因此螺釘遠(yuǎn)端一定要達(dá)到軟骨下骨0.5～1.0cm，否則把持力弱[6]。其二，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，在植入空心釘?shù)倪^(guò)程中，會(huì)在不知不覺(jué)中將螺釘擰入關(guān)節(jié)腔，退出螺釘，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失效。其三，在植入螺釘前，一定要精心選擇好螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，一次植入成功；如果在螺釘植入后發(fā)現(xiàn)其長(zhǎng)度不合適需要更換，內(nèi)固定失效的可能性就會(huì)增大。我們?cè)趯?dǎo)航組病例中，4例在術(shù)后數(shù)天就發(fā)生了螺釘退出現(xiàn)象，可能與手術(shù)中更換螺釘有一定關(guān)系[7]。

總之，在股骨頸骨折內(nèi)固定治療中，國(guó)產(chǎn)骨科機(jī)器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)在縮短手術(shù)時(shí)間、減少放射輻射量及手術(shù)出血量方面有一定的優(yōu)勢(shì)。