◆文 高萬峰 劉樹揚(yáng) 張薔 楊丹丹

目前，醫(yī)療實(shí)踐中常將冠狀動(dòng)脈血管造影正常而有典型心絞痛癥狀的臨床表現(xiàn)稱之為“心臟X 綜合征(CSX)”,將此與冠心病所致的心絞痛臨床表現(xiàn)相區(qū)分。CSX 與冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（CMVD）關(guān)系密切。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CMVD 發(fā)病范圍很廣泛，不僅在冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的胸痛患者中出現(xiàn)，而且在其他心臟病患者中同樣也會(huì)出現(xiàn)。但因其結(jié)構(gòu)及功能難以通過常規(guī)冠狀動(dòng)脈血管造影技術(shù)顯示，因此未得到足夠重視。

冠脈循環(huán)涉及到冠狀動(dòng)脈的各級(jí)血管, 包括心外膜冠狀動(dòng)脈( 內(nèi)徑2 ～7.5mm)及其主要分支(1 ～2mm),冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈(500 ～1000μm)、微動(dòng)脈(＜500μm)、心肌組織毛細(xì)血管(平均8μm) 和微靜脈(＜500μm)。冠脈微循環(huán)是指由微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)。小動(dòng)脈和微動(dòng)脈(亦稱外周阻力血管, 特別是內(nèi)徑＜300μm 微動(dòng)脈) 是屬于肌性動(dòng)脈,其收縮和擴(kuò)張可顯著影響心肌血流量和冠狀動(dòng)脈阻力的變化, 其中冠脈微循環(huán)網(wǎng)是冠狀動(dòng)脈主要的阻力血管床和心肌代謝場(chǎng)所。最近的研究已證明, 冠心病的“無復(fù)流現(xiàn)象”與冠脈微循環(huán)病變有關(guān)。CMVD 不僅發(fā)生在缺血性心臟病，還在心力衰竭乃至惡性心律失常中起重要作用。CMVD 還可見于其他臨床表現(xiàn)如應(yīng)激性心肌病。臨床將其劃分為5 種類型：原發(fā)性暨無結(jié)構(gòu)性心臟病存在；存在心肌病變（左室肥厚、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病及心肌淀粉樣變）；合并有阻塞性冠心??；冠狀動(dòng)脈介入治療后；心臟移植術(shù)后。

CMVD 與微血管型心絞痛有關(guān)。當(dāng)冠狀動(dòng)脈微血管不能滿足心肌代謝對(duì)血流的需求時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生心肌缺血，有CMVD 的患者會(huì)表現(xiàn)出慢性穩(wěn)定型心絞痛或呼吸困難；當(dāng)冠狀動(dòng)脈造影正常的胸痛患者，記錄到冠狀動(dòng)脈微血管功能異常的同時(shí)伴有臨床癥狀重現(xiàn)，對(duì)微血管型心絞痛有確診意義。由于CMVD 并不局限于某一特定冠狀動(dòng)脈支配區(qū)，常出現(xiàn)片狀分布灌注異常，與心外膜血管病變的典型集中分布明顯不同。CMVD能引起心絞痛、呼吸困難、心電圖改變甚或灌注異常已被臨床所接受。新近研究證實(shí)大約50%有心肌缺血體征或癥狀的患者，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示正?；蚪咏?。有研究顯示：1/3 患者冠狀動(dòng)脈應(yīng)用乙酰膽堿可引起明顯的心外膜血管收縮（直徑減少75%）伴有臨床癥狀重現(xiàn)；另外1/3 患者中，應(yīng)用乙酰膽堿后引起冠狀動(dòng)脈微血管性痙攣，出現(xiàn)心絞痛癥狀和心電圖改變，其中50%患者出現(xiàn)微血管痙攣同時(shí)伴有輕至中度的心外膜冠狀動(dòng)脈收縮。有微血管痙攣的患者在非創(chuàng)傷性檢測(cè)時(shí)會(huì)更多出現(xiàn)心電圖異常、勞力性呼吸困難和間歇性的靜息心絞痛，而冠心病多表現(xiàn)為勞力性胸痛。

微血管性心絞痛也同樣可表現(xiàn)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS），約10%的男性患者和25%的女性患者以ACS 入院而“冠狀動(dòng)脈造影正常”。通過TIMI 幀數(shù)計(jì)數(shù)來觀察CMVD 突破了先前關(guān)于罪犯血管的定義，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)也許在ACS 中起著比傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的更重要的作用。要強(qiáng)調(diào)的是，在發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛患者身上，冠狀動(dòng)脈微血管的阻力將明顯增加，而不是先前認(rèn)為的在缺血狀態(tài)下，微血管的代償性擴(kuò)張。糖尿病和代謝綜合征通常被認(rèn)為是微血管病變的同義詞，常出現(xiàn)心肌灌注不良，在發(fā)生ACS 會(huì)出現(xiàn)更大面積的心肌梗死。CMVD 也同樣在心肌再灌注過程中起重要作用。ACS中，即便在氧化-炎癥（再灌注）損傷發(fā)生以前，心肌微循環(huán)也會(huì)因?yàn)榘邏K脫落形成的栓塞以及血栓形成所釋放的大量縮血管物質(zhì)、一氧化氮生成減少和生物活性降低等因素而嚴(yán)重受損。

CMVD 被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的女性心絞痛患者，發(fā)生與應(yīng)激相關(guān)心肌缺血所致心室功能降低（應(yīng)激后心肌頓抑）的主要機(jī)制。反復(fù)此類缺血發(fā)作將導(dǎo)致心肌冬眠和持續(xù)更久的心室功能障礙，如慢性心力衰竭。此外，心肌梗死后的CMVD 將增加充血性心力衰竭和住院風(fēng)險(xiǎn)6 ～8 倍；肥厚型心肌病患者，嚴(yán)重的CMVD 是心室惡性重構(gòu)及收縮功能障礙的預(yù)測(cè)性指標(biāo)；CFR 的降低也是合并高血壓的擴(kuò)張型心肌病患者出現(xiàn)卜功能惡化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)也同樣在糖尿病性心肌病發(fā)展中起重要作用。持續(xù)性的心肌微循環(huán)損傷同樣可導(dǎo)致心臟功能損害。

ATP 敏感的K+通道開放作用，使血管平滑肌和線粒體的K+-ATP 通道開放，通過細(xì)胞膜超極化，抑制電位依賴的Ca2+內(nèi)流，舒張小冠狀動(dòng)脈和阻力血管，增加冠狀動(dòng)脈血流；擴(kuò)張全身阻力和容量血管，降低心臟前后負(fù)荷和心肌耗氧量；此外，還能解除冠狀動(dòng)脈痙攣，增加側(cè)支循環(huán)及心內(nèi)膜下供血。ATP 敏感的K+通道劑（如尼可地爾）既能擴(kuò)張大的冠狀動(dòng)脈，又能舒張冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力血管，增加冠狀動(dòng)脈血流量降低心肌耗氧量同時(shí)增加心肌供氧，雙重改善心肌缺血。