劉航，李為民，鄭方，劉浩潤(rùn)，王瑞官，王義真(解放軍醫(yī)學(xué)院，北京00853;中國(guó)人民解放軍第三○九醫(yī)院)

肝結(jié)核的臨床特點(diǎn)及治療方法(附88例分析)

劉航1，李為民2，鄭方2，劉浩潤(rùn)2，王瑞官2，王義真2
(1解放軍醫(yī)學(xué)院，北京100853;2中國(guó)人民解放軍第三○九醫(yī)院)

摘要:目的探討肝結(jié)核的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法回顧性分析88例肝結(jié)核患者的臨床資料。結(jié)果88例患者中，病灶位于右前葉26例，右后葉16例，左內(nèi)葉10例，左外葉13例，右肝10例，肝左葉4例，肝左葉及肝右葉同時(shí)分布3例，全肝呈彌漫性散在分布5例，尾狀葉1例。所有病例中，除外B超回報(bào)多發(fā)散在結(jié)節(jié)樣病灶外。右前葉病灶面積0.8 cm×0.9 cm～6.7 cm×10.6 cm，右后葉病灶面積0.9 cm×1.2 cm～8.1 cm×8.3 cm，左內(nèi)葉病灶面積0.8 cm×1.2 cm～6.2 cm×4.7 cm，左外葉病灶面積1.3 cm×1.8 cm～3.8 cm×4.9 cm，尾狀葉病灶面積4.8 cm×6.5 cm。肝結(jié)核為體內(nèi)惟一結(jié)核桿菌感染灶者2例，并發(fā)肺結(jié)核55例，結(jié)核性腹膜炎30例，結(jié)核性胸膜炎12例，脾結(jié)核9例，其他類(lèi)型結(jié)核9例。出現(xiàn)肝功能異常11例(12.5%)，其余肝功能正常。80例患者均進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療;余8例患者于外科進(jìn)行肝結(jié)核病灶切除術(shù)。結(jié)論肝結(jié)核在肝右葉分布多于肝左葉，而結(jié)核病灶大小與所在其肝區(qū)域無(wú)相關(guān)性，肝結(jié)核一經(jīng)診斷應(yīng)積極治療，目前臨床仍以?xún)?nèi)科抗結(jié)核治療為主，當(dāng)有外科治療指征時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療清除結(jié)核病灶并輔以抗結(jié)核治療。

關(guān)鍵詞:肝結(jié)核;抗結(jié)核藥物治療;肝結(jié)核病灶切除術(shù)

近年來(lái)，由于對(duì)結(jié)核菌感染現(xiàn)狀重視不足、公共健康措施不到位、HIV共感染、靜脈內(nèi)藥物濫用、多藥耐藥以及免疫低下患者數(shù)量的增加等因素，造成結(jié)核感染發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)［1，2］。50%～80%肝結(jié)核患者中能夠被發(fā)現(xiàn)，并且隨著結(jié)核病發(fā)病率的升高，肝結(jié)核發(fā)病率也呈增加趨勢(shì)［3］。文獻(xiàn)［4］報(bào)道，隨著常規(guī)體檢(腹部B超)數(shù)量的增加，肝結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率也有一定程度上升。本研究對(duì)88例肝結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并探討其臨床特點(diǎn)及治療方法。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取1998年1月～2014年12月中國(guó)人民解放軍第三○九醫(yī)院收治的肝結(jié)核患者88例，男57例，女31例;年齡14～71歲，平均31.4歲，其中40歲以下患者65例［5］。

1.2研究方法通過(guò)詳細(xì)整理病歷資料，統(tǒng)計(jì)并重點(diǎn)分析88例肝結(jié)核患者臨床信息，主要包括入院、出院診斷，病史、病程，生化檢查，影像學(xué)檢查，病理檢查，治療及轉(zhuǎn)歸情況。其中診斷以患者出院診斷為依據(jù)，排除疑似“肝結(jié)核”診斷病例，生化檢查以入院后首次生化檢查結(jié)果為準(zhǔn)，首次檢查結(jié)果中以ALT或AST＞40 U/L為肝功能受損，影像學(xué)及病理學(xué)檢查結(jié)果均請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)高年資醫(yī)師復(fù)審，肝結(jié)核分布及病灶大小以肝臟B超檢查結(jié)果為準(zhǔn)，排除病理診斷病灶為非結(jié)核患者。

2　結(jié)果

2.1結(jié)核病灶分布88例患者中，腹部B超回報(bào)肝結(jié)核病灶位于右前葉26例(29.5%)，右后葉16 例(18.2%)，左內(nèi)葉10例(11.4%)，左外葉13例(14.8%)，右肝(肝結(jié)核病灶同時(shí)侵占肝右前葉及右后葉部分)10例(11.4%)，肝左葉(肝結(jié)核病灶同時(shí)侵及左內(nèi)葉及左外葉部分)4例(4.5%)，肝左葉及肝右葉同時(shí)分布3例(3.4%)，全肝呈彌漫性散在分布5例(5.7%)，尾狀葉1例(1.1%)。

2.2結(jié)核灶大小所有病例中，除外B超回報(bào)多發(fā)散在結(jié)節(jié)樣病灶外。右前葉病灶面積0.8 cm×0.9 cm～6.7 cm×10.6 cm，平均面積9.5 cm2;右后葉病灶面積0.9 cm×1.2 cm～8.1 cm×8.3 cm，平均面積14.3 cm2;左內(nèi)葉病灶面積0.8 cm×1.2 cm～6.2 cm ×4.7 cm，平均面積10.1 cm2;左外葉病灶面積1.3 cm×1.8 cm～3.8 cm×4.9 cm，平均面積8.8 cm2;尾狀葉病灶面積4.8 cm×6.5 cm(31.2 cm2)。

2.3合并肝外結(jié)核情況88例肝結(jié)核患者中，肝結(jié)核為體內(nèi)惟一結(jié)核桿菌感染灶者2例(2.3%)，

并發(fā)肺結(jié)核55例(63.6%)，結(jié)核性腹膜炎30例(34.1%)，結(jié)核性胸膜炎12例(13.8%)，脾結(jié)核9 例(10.2%)，其他類(lèi)型結(jié)核(腎結(jié)核、腰椎結(jié)核、卵巢結(jié)核、頸旁淋巴結(jié)結(jié)核等)9例(10.2%)。

2.4肝功能情況88例患者中，出現(xiàn)肝功能異常(ALT或AST＞40 U/L)11例(12.5%)，其余肝功能正常。肝功能異常病例膽紅素正常，無(wú)明顯膽管受壓梗阻征象。

2.5治療情況80例患者均進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療;余8例(1例因結(jié)核病灶壓迫門(mén)靜脈引發(fā)脾大、脾功能亢進(jìn)，1例因結(jié)核灶壓迫膽總管引發(fā)梗阻性黃疸，1例因肝結(jié)核與腹壁廣泛粘連引起腹痛癥狀明顯，1例為肝膿腫，1例為孤立性結(jié)合球，3例為干酪樣壞死樣結(jié)核灶)患者于外科進(jìn)行肝結(jié)核病灶切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物，術(shù)后恢復(fù)良好。

3　討論

肝結(jié)核為全身各系統(tǒng)器官結(jié)核的主要部分，極少單發(fā)，以合并肺結(jié)核最為多見(jiàn)［6］。肝臟血運(yùn)豐富，結(jié)核桿菌侵入肝臟多由肺部感染的病原菌經(jīng)肝動(dòng)脈入肝，消化道中的結(jié)核菌也可由門(mén)靜脈系統(tǒng)入肝，造成感染。此外，結(jié)核桿菌也可由淋巴系統(tǒng)及鄰近器官組織的結(jié)核病灶感染。肝臟有很強(qiáng)的自身免疫及損傷修復(fù)功能，一般只有當(dāng)機(jī)體免疫力減弱或肝臟本身存在病變時(shí)容易形成結(jié)核病灶［7］。

本文結(jié)果顯示，肝結(jié)核病灶可分布于全肝各分葉分段，除粟粒型肝結(jié)核呈彌漫性分布全外，其余多呈單發(fā)結(jié)節(jié)分布。88例患者中，除5例患者為彌漫性分布，其余83例為單個(gè)結(jié)節(jié);在肝內(nèi)分布位于肝右葉者多于左肝，考慮可能為肝右葉體積大于肝左葉有關(guān)。而肝結(jié)核病灶大小與病灶所處的位置則無(wú)明顯相關(guān)，除位于尾狀葉結(jié)核病灶外，在其余四個(gè)分葉中，平均面積大小依次為右后葉＞左內(nèi)葉＞右前葉＞左外葉，而肝各個(gè)分葉體積分布為右前葉＞右后葉＞左內(nèi)葉＞左外葉［8，9］，二者分布不一致。

肝結(jié)核臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，因結(jié)核病灶在肝內(nèi)多呈局限生長(zhǎng)，極少表現(xiàn)為全身性結(jié)核感染癥狀。本組病例中有11例出現(xiàn)肝功能異常，其余肝功能正常。肝結(jié)核患者多于體檢或合并其他肝外結(jié)核癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者合并以下臨床表現(xiàn)或輔助檢查時(shí)可考慮肝結(jié)核，需綜合診斷［10］:①長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力、食少等一般結(jié)核桿菌感染癥狀，尤其是青年人［11］;②慢性上腹或右上腹的隱痛、肝大、壓痛或右上腹結(jié)節(jié)，肝區(qū)包塊;③實(shí)驗(yàn)室檢查有輕中度貧血，血沉加快，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，可出現(xiàn)肝功能異常;④有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史，發(fā)現(xiàn)肝外結(jié)核病灶，并排除腫瘤或細(xì)菌性肝膿腫等疾病;⑤診斷性抗結(jié)核治療有效;⑥腹部B超或CT等影像學(xué)檢查等提示肝內(nèi)占位性病變。診斷肝結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)仍為病理組織檢查［12］。肝結(jié)核的基本病理改變?yōu)槿庋磕[性病變，根據(jù)侵入的結(jié)核桿菌數(shù)量、致病力及機(jī)體免疫狀態(tài)的不同常分為粟粒型、結(jié)節(jié)型、膿腫型、膽管型，各種病理類(lèi)型可同時(shí)存在，相互轉(zhuǎn)化。

肝結(jié)核的治療包括營(yíng)養(yǎng)支持、保肝、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、一般抗結(jié)核治療及手術(shù)治療，目前臨床上以?xún)?nèi)科抗結(jié)核治療為主，主要藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等。對(duì)結(jié)核性肝膿腫，除積極抗結(jié)核治療外，可穿刺抽膿，并以異煙肼、鏈霉素、生理鹽水沖洗膿腔［9］。手術(shù)治療指征包括內(nèi)科治療無(wú)效的孤立性結(jié)核瘤，結(jié)核性肝膿腫、干酪樣壞死性肝結(jié)核單純抗結(jié)核治療無(wú)效者，結(jié)核病灶壓迫肝門(mén)引發(fā)阻塞性黃疸、門(mén)脈高壓、脾大等繼發(fā)癥狀。

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收稿日期:( 2015-06-25)

通信作者:李為民

文章編號(hào):1002-266X(2015)35-0067-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類(lèi)號(hào):R575

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.025