王啟鵬(天津市第四中心醫(yī)院，天津300140)

78例維持性血液透析患者中心靜脈狹窄或閉塞的原因及治療

王啟鵬
(天津市第四中心醫(yī)院，天津300140)

摘要:目的探討78例維持性血液透析(MHD)患者中心靜脈狹窄和閉塞的原因與治療方法。方法對首次確診為中心靜脈狹窄或閉塞的MHD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果78例患者中，有中心靜脈置管史61例，無置管史17例;中心靜脈單支病變57例(頭臂靜脈31例，鎖骨下靜脈16例，頸內(nèi)靜脈7例，股靜脈3例)，雙支病變18例(均為頭臂靜脈合并相連中心靜脈)，三支病變3例(雙側(cè)頭臂靜脈+左頸內(nèi)靜脈，雙側(cè)頭臂靜脈+左鎖骨下靜脈，右頭臂靜脈+右鎖骨下靜脈+右頸內(nèi)靜脈)。78例患者中，66例進(jìn)行介入治療，其中癥狀緩解55例［病變部位球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)(PTA)成功23例，PTA術(shù)后經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架置入術(shù)(PTS)20例，PTA后同側(cè)或?qū)?cè)更換長期導(dǎo)管12例)］，介入失敗11例(PTA失敗內(nèi)瘺結(jié)扎2例，PTS失敗內(nèi)瘺結(jié)扎4例，導(dǎo)絲無法通過5例);病變側(cè)內(nèi)瘺結(jié)扎對側(cè)重建內(nèi)瘺(更換長期導(dǎo)管過渡至內(nèi)瘺成熟)11例，其中7例為介入治療失敗對側(cè)重建自體動靜脈內(nèi)瘺，1例為介入治療失敗對側(cè)人工血管，未行介入治療直接內(nèi)瘺結(jié)扎5例中的3例對側(cè)重建內(nèi)瘺;更換長期管11例，其中未行介入治療換長期管6例，未行介入治療直接內(nèi)瘺結(jié)扎5例中換長期管的2例，介入治療失敗更換長期管3 例;靜脈造影顯示狹窄程度輕無明顯癥狀1例，未予處理。結(jié)論中心靜脈置管是MHD患者中心靜脈狹窄或閉塞主要原因，嚴(yán)重影響了MHD通路的使用和壽命，病變部位以頭臂靜脈和(或)鎖骨下靜脈為主，對于MHD患者中心靜脈狹窄盡可能采用介入治療。

關(guān)鍵詞:中心靜脈狹窄;血液透析;球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù);經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架置入術(shù)

維持性血液透析(MHD)患者中心靜脈狹窄或閉塞可導(dǎo)致靜脈回流受阻，產(chǎn)生嚴(yán)重臨床癥狀并影響MHD通路的使用及壽命。隨著MHD人群老齡化、糖尿病腎損害患者增加及中心靜脈置管增多，導(dǎo)致中心靜脈狹窄或閉塞患者也逐漸增多。目前，對于MHD患者中心靜脈狹窄或閉塞的治療方法也逐步改進(jìn)，不僅僅是改善癥狀，而要盡量保護(hù)血管通路，從而提高M(jìn)HD質(zhì)量，延長患者生存期。本研究對首次確診為中心靜脈狹窄或閉塞的MHD患者的臨床資料作了回顧性分析，并總結(jié)中心靜脈狹窄和閉塞的原因與治療方法。

1　資料與方法

1.1臨床資料首次確診為中心靜脈狹窄或閉塞的MHD患者78例患者，男32例，女46例;年齡27～82(61.9±10.6)歲。原發(fā)病:慢性腎衰竭33例，腎小球腎炎18例，糖尿病腎病10例，多囊腎5例，腎病綜合征3例，狼瘡性腎炎3例，馬兜鈴酸腎病、高血壓、IgA腎病、梗阻性腎病、血管炎、尿酸性腎病各1例。臨床表現(xiàn): 78例患者中患側(cè)上肢不同程度腫脹72例(伴有胸壁、腋或頸部淺靜脈擴(kuò)張、曲張53例，內(nèi)瘺靜脈瘤樣擴(kuò)張4例，內(nèi)瘺震顫減弱3例，前臂皮膚腫脹潰瘍3例，單純腫脹9例)，中心靜脈長期置管流量差4例，另有2例因長期導(dǎo)管感染住院后檢查發(fā)現(xiàn)。

1.2診斷方法所有病例均經(jīng)靜脈造影明確診斷。經(jīng)股靜脈和(或)腫脹側(cè)肢體動靜脈內(nèi)瘺穿刺置入血管鞘，超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引椎動脈導(dǎo)管末端于病變側(cè)肢體的中心靜脈遠(yuǎn)心端，注入造影劑，顯示病變靜脈，明確病變程度，選擇治療方式。

1.3治療方法①介入治療:根據(jù)病變位置采用10～16mm球囊擴(kuò)張治療［球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)(PTA)］，治療后復(fù)查造影，如彈性回縮再次狹窄則植入自膨式支架［經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架置入術(shù)(PTS)］，術(shù)后抗凝治療7d，長期抗血小板治療。②對側(cè)重建動靜脈內(nèi)瘺:無法介入治療或介入治療失敗而能在對側(cè)建立血管通路的則結(jié)扎原動靜脈內(nèi)瘺，對側(cè)重建動靜脈內(nèi)瘺，中心靜脈置長期導(dǎo)管過渡至內(nèi)瘺成熟。③置入中心靜脈長期導(dǎo)管:無法介入治療或介入治療失敗又不能建立新動靜脈內(nèi)瘺的則選擇行中心靜脈長期導(dǎo)管置入作為長期MHD的血

管通路。

1.4研究方法調(diào)閱腎內(nèi)科2008年5月～2013 年5月出院病例，篩選出經(jīng)中心靜脈造影明確診斷為中心靜脈狹窄或閉塞的病例?；仡櫺苑治龌颊咴l(fā)病、性別、年齡、置管史、中心靜脈狹窄病變位置、臨床表現(xiàn)、治療方式。

2　結(jié)果

78例患者有中心靜脈置管史的61例(在病變部位同側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈行中心靜脈置管的50例)，無置管史17例。78例患者入院時有27例帶有中心靜脈導(dǎo)管(長期導(dǎo)管18例，臨時導(dǎo)管9例)。中心靜脈單支病變57例(頭臂靜脈31例，鎖骨下靜脈16例，頸內(nèi)靜脈7例，股靜脈3例)，雙支病變18例(均為頭臂靜脈合并相連中心靜脈)，三支病變3例(雙側(cè)頭臂靜脈+左頸內(nèi)靜脈，雙側(cè)頭臂靜脈+左鎖骨下靜脈，右頭臂靜脈+右鎖骨下靜脈+右頸內(nèi)靜脈)。其中閉塞性病變32例，狹窄性病變46例。

78例患者中，66例進(jìn)行介入治療，其中癥狀緩解55例(PTA成功23例，PTA術(shù)后PTS 20例，PTA后同側(cè)或?qū)?cè)更換長期導(dǎo)管12例)，介入失敗11例(PTA失敗內(nèi)瘺結(jié)扎2例，PTS失敗內(nèi)瘺結(jié)扎4例，導(dǎo)絲無法通過5例);病變側(cè)內(nèi)瘺結(jié)扎對側(cè)重建內(nèi)瘺(更換長期導(dǎo)管過渡至內(nèi)瘺成熟)11例，其中7例為介入治療失敗對側(cè)重建自體動靜脈內(nèi)瘺，1例為介入治療失敗對側(cè)人工血管，未行介入治療直接內(nèi)瘺結(jié)扎5例中的3例對側(cè)重建內(nèi)瘺;更換長期管11例，其中未行介入治療換長期管6例，未行介入治療直接內(nèi)瘺結(jié)扎5例中換長期管的2例，介入治療失敗更換長期管3例;靜脈造影顯示狹窄程度輕無明顯癥狀1例，未予處理。

3　討論

中心靜脈狹窄早期可無臨床表現(xiàn)，但隨著病情進(jìn)展，尤其在動靜脈內(nèi)瘺建立后，多數(shù)會出現(xiàn)同側(cè)肢體、胸壁和面部水腫，靜脈曲張。并且研究表明，中心靜脈狹窄的發(fā)生與性別、年齡、糖尿病、抗凝藥物的使用等因素?zé)o關(guān)［1］。在MHD患者中，中心靜脈狹窄或閉塞的主要原因有以下幾方面:①中心靜脈置管:發(fā)生中心靜脈狹窄的MHD患者中約95%有導(dǎo)管置入史，文獻(xiàn)［2］報道所占比例在60%以上，本組病例占78.20%，同側(cè)行中心靜脈置管占64.1%，與報道相符合。中心靜脈置管致中心靜脈狹窄或閉塞主要由于插管時機(jī)械損傷致使局部靜脈內(nèi)皮受損、繼發(fā)炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增殖、纖維化等一系列病變，導(dǎo)致狹窄［3］，其中鎖骨下靜脈插管、左側(cè)插管、反復(fù)置管、導(dǎo)管留置時間過長都是增加中心靜脈狹窄的因素［4，5］，多次導(dǎo)管置入可使MHD患者中心靜脈狹窄發(fā)生率增加3倍［6］。②中心靜脈局部解剖因素:中心靜脈狹窄最常見的部位是頭臂靜脈和鎖骨下靜脈［7］。本組病例中心靜脈狹窄部位幾乎為頭臂靜脈和鎖骨下靜脈。頭臂靜脈位于胸骨和主動脈弓及其分叉之間，易受擴(kuò)張動脈的擠壓導(dǎo)致局部狹窄，且頭臂干對左側(cè)頭臂靜脈壓迫相對固定，使左側(cè)頭臂靜脈狹窄的發(fā)生率在無置管史的患者中發(fā)生率更高［8］。鎖骨下靜脈穿越胸廓出口進(jìn)入胸部時，在多個部位可受到周圍骨骼、肌肉、肌腱、韌帶等組織的壓迫，并且接受頸內(nèi)靜脈、頭靜脈血液回流，在靜脈匯合部位易引起湍流，加之瓣膜存在，所以鎖骨下靜脈的狹窄多發(fā)，且部位多變。③血流動力學(xué)因素:導(dǎo)管或動靜脈瘺本身引起的血流動力學(xué)變化，血流速度的增加，血流對靜脈管壁剪切應(yīng)力增加，導(dǎo)致內(nèi)膜增生、纖維化、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及血小板聚集沉積。無中心靜脈置管史的MHD患者5%～10%也可出現(xiàn)中心靜脈狹窄［9］，同時中心靜脈狹窄多在動靜脈瘺同側(cè)發(fā)生也證實(shí)了血流因素的影響［10］。

中心靜脈狹窄或閉塞的治療方法主要有以下幾種:①外科手術(shù)重建:具有較高的成功率及通暢率［11］，但手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其是進(jìn)入胸腔重建靜脈或靜脈補(bǔ)片手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥及病死率高，很多MHD治療的患者由于全身狀況等原因難以接受手術(shù)。②對側(cè)上肢重新建立動靜脈內(nèi)瘺:是國內(nèi)以往主要的治療方式，結(jié)扎腫脹側(cè)動靜脈內(nèi)瘺或移植血管，以減少回流血量，然后在對側(cè)上肢重新建立動靜脈內(nèi)瘺。但此方式不僅使患者喪失了血管通路，且中心靜脈狹窄仍然存在。③介入治療: 20世紀(jì)80年代后中心靜脈狹窄開始采用介入治療，因可被患者較好的耐受，逐步成為治療首選。Ozyer等［12］報道，PTA 3個月通暢率為90%，PTS為85%; PTA 1年通暢率為77%，PTS為33%。本組病例中介入治療有效率為83.3%，介入后早期失敗率16.7%，提示要提高操作技術(shù)，減少術(shù)中二次損傷，加強(qiáng)術(shù)后抗凝。④置入長期導(dǎo)管:本組病例中改換長期管為長期血管通路11例，與多次內(nèi)瘺建立血管耗竭及反復(fù)多次置管及導(dǎo)管過度應(yīng)用導(dǎo)致中心靜脈狹窄、閉塞病變重和無法重建動靜脈內(nèi)瘺等有關(guān)。

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收稿日期:( 2015-04-17)

文章編號:1002-266X(2015)35-0041-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R459.9

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.014