蔣玉，徐珊珊，劉建國(長沙市第八醫(yī)院，長沙410100)

剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥83例臨床分析

蔣玉，徐珊珊，劉建國
(長沙市第八醫(yī)院，長沙410100)

摘要:目的總結(jié)剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析83例剖腹產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料。結(jié)果83例患者均為第一胎剖宮產(chǎn)術(shù)后6～36個(gè)月出現(xiàn)手術(shù)瘢痕或鄰近瘢痕處疼痛，觸診可及質(zhì)韌、活動(dòng)度差、邊界不清的腫塊，腫塊大小及疼痛程度隨著月經(jīng)周期而發(fā)生周期性變化。均行腹壁腫物切除術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果均為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑類藥物或孕三烯酮口服，隨訪2年無復(fù)發(fā)。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)明顯，主要靠病理檢查確診，治療首選手術(shù)切除。

關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn);術(shù)后并發(fā)癥;子宮內(nèi)膜異位癥

具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥，是一種發(fā)生于育齡期婦女的常見疾病，3%～10%的育齡期婦女可患此病。異位病灶多發(fā)生于盆腔臟器或者腹膜，如卵巢、子宮骶韌帶、直腸子宮陷凹等［1］。偶見子宮內(nèi)膜異位發(fā)生于剖宮產(chǎn)手術(shù)切口者，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2，3］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)孕婦增多，剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥病例也逐漸增多。2001年8月～2011年8月，我們共收治83例剖腹產(chǎn)術(shù)后腹壁出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者，現(xiàn)回顧其臨床資料并總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。

1　臨床資料

本組患者年齡22～38( 31.2±3.1)歲，均為足月第一胎行剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)采用橫行切口57 例( 68.67%)，縱行切口26例( 31.33%)。發(fā)病時(shí)間為術(shù)后6～36個(gè)月。臨床表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕或瘢痕鄰近處可觸及質(zhì)韌、活動(dòng)度差、邊界不清、壓痛明顯的腫塊，腫塊隨著月經(jīng)周期而發(fā)生周期性變化。具體表現(xiàn)為經(jīng)前及經(jīng)期腫塊逐漸增大，疼痛加重，尤其是經(jīng)期的前2 d更明顯;未經(jīng)特殊處理月經(jīng)過后腫塊減小、疼痛癥狀緩解。視診時(shí)一般無明顯特殊表現(xiàn)，腫塊表面皮膚與周圍無明顯差異。行腹壁彩超檢查常表現(xiàn)為腹壁瘢痕或鄰近位置皮下出現(xiàn)質(zhì)地不均勻的低回聲結(jié)節(jié)，腫塊沒有完整包膜。

患者均在月經(jīng)結(jié)束后2～5 d行手術(shù)治療，其中13例腫塊較大(直徑＞5 cm)者術(shù)前先予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑類藥物治療，待腫塊縮小后再行手術(shù)。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)時(shí)距離腫塊邊緣約1.5 cm處平行于原手術(shù)切口切開皮膚，逐級(jí)切開皮下組織，剔除瘢痕，小心暴露并以鼠齒鉗夾住病灶，在其周圍0.5～1.0 cm范圍內(nèi)逐漸將腫塊剔除。83例手術(shù)過程均順利，切下的腫塊送病理檢查。術(shù)后病理檢查結(jié)果均為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)中發(fā)現(xiàn)57例腫塊位于皮下脂肪層，19例腫塊侵及腹直肌，7例深達(dá)腹膜。手術(shù)過程中造成腹膜破損，手術(shù)時(shí)先修補(bǔ)腹膜，然后逐層縫合。12例因筋膜張力大，無法完全對(duì)合，沿切口長軸方向適當(dāng)延長切口以減小張力。3例減張后張力仍然大，放置無張力疝修補(bǔ)片后縫合。術(shù)中切開腫塊均可見陳舊性出血，病理報(bào)告均證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位。術(shù)后患者傷口均恢復(fù)良好，無感染，無切口疝發(fā)生。術(shù)后第1個(gè)月月經(jīng)來潮后第5天起開始給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑類藥物或口服孕三烯酮治療。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑類藥物每28 d用藥1次，共用3 ～6次;孕三烯酮每次2.5 mg，每周2次，第1次于月經(jīng)第1天服用，3 d后服用第2次，以后每周相同時(shí)間服用。無論是否月經(jīng)來潮，均連續(xù)服用3個(gè)月。術(shù)后隨訪2年患者均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。

2　討論

子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)于育齡期婦女，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前，比較流行的有淋巴血管播散學(xué)說、內(nèi)膜種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說等［4］。這幾種學(xué)說可以解釋不同部位發(fā)生的子宮內(nèi)膜異位癥。本組可用內(nèi)膜種植學(xué)說來解釋。除了剖宮產(chǎn)術(shù)，腹

壁切口子宮內(nèi)膜異位癥還可見于子宮切除、羊膜腔穿刺術(shù)后甚至闌尾切除和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后［5～7］。這可能是由于手術(shù)過程中的操作將子宮或者腹腔內(nèi)游離的子宮內(nèi)膜碎片種植到手術(shù)切口。當(dāng)然，剖腹產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率并不高［8］，其原因與術(shù)后的性激素狀態(tài)有關(guān)。研究表明，不同時(shí)期的子宮內(nèi)膜種植能力不同，由強(qiáng)至弱分別為月經(jīng)期、分泌期、經(jīng)前期、月經(jīng)期、妊娠早期、妊娠晚期［9～12］。剖宮產(chǎn)時(shí)易將羊水里的子宮內(nèi)膜碎片種植在腹壁切口，但是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的并不多見，這跟子宮內(nèi)膜的遺傳特征、生物學(xué)活性以及全身因素等有關(guān)［13］。

目前，腹壁內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥并沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是診斷并不困難。其常常具有相當(dāng)?shù)湫偷呐R床癥狀，如下腹部有手術(shù)史、腹部瘢痕處有可觸及的腫塊且腫塊伴隨月經(jīng)周期而規(guī)律的脹痛，腫塊的大小也隨著月經(jīng)周期不斷變化，月經(jīng)期增大，經(jīng)期過后縮小。行腹壁超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊為低回聲或者回聲不均勻。超聲檢查還可明確腫塊的囊實(shí)性、部位。當(dāng)然，CT或MRI也可作為術(shù)前評(píng)估的一種手段，但是其對(duì)該疾病的診斷并無特異性表現(xiàn)。

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的治療有藥物治療和手術(shù)切除，對(duì)于腫塊較大，如直徑超過1 cm者藥物治療難以達(dá)到較好的療效。這是因?yàn)槟[塊為大量結(jié)締組織包裹增生，藥物一般難以進(jìn)入發(fā)揮效果，因此治療方法首選手術(shù)切除。另外，子宮內(nèi)膜異位癥雖屬于良性腫物，但是卻有著惡性腫瘤相似的生物學(xué)行為，表現(xiàn)為術(shù)后復(fù)發(fā)以及侵襲性生長，有的甚至發(fā)生惡變。臨床上一經(jīng)確診，應(yīng)盡早行手術(shù)切除。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇月經(jīng)期剛結(jié)束后進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)腫塊相對(duì)較大并且界限清楚，術(shù)中容易完全切除腫塊。值得注意的是，手術(shù)切除要距離腫塊0.5～1.0 cm進(jìn)行。無論腫塊侵襲到腹壁解剖的哪一層次都應(yīng)作徹底切除。對(duì)于因?yàn)榍谐慕钅せ蚋鼓ぽ^大導(dǎo)致縫合困難者，可采用無張力疝修補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)［14］。本研究中3例放置無張力疝修補(bǔ)片縫合切口，術(shù)后傷口恢復(fù)良好，未出現(xiàn)紅腫、滲液及切口疝。相對(duì)于其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥，腹壁切口的術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較小，這可能與此處的病灶易于徹底切除有關(guān)［15］。

參考文獻(xiàn):

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京人民衛(wèi)生出版社，2008: 325-325.

［2］李娟，翟洪波.剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析［J］.中國婦幼保健，2011，26( 10) : 1481-1482.

［3］Dwivedi AJ，Agrawal SN，Silva YJ.Abdominal wall endometriomas［J］.Digestive Diseases and Sciences，2002，( 3) : 456.

［4］Wolf GC，Singh KB.Cesarean scar endometriosis: a review［J］.Obstet Gynecol Surv，1989( 44) : 89-95.

［5］徐春琳，王振海，吳文英.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥22例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2008，23( 7) : 1018.

［6］Pathan SK，Kapila K，Haji B.Cytomorphologlcal spectrum in scar endometriosis: study of eight case［J］.Cytopathology，2005，16 ( 2) : 94.

［7］Banz C，Chalvatzas N，Kelling K，et al.Laparoscopic management of ectopic pregnancy during a 9year period［J］.Fertil Steril，2010，94( 7) : 2780-2782.

［8］Khammash MR，Omari AK，Gasaimeh GR.Abdominal wall endometriosis.An overlooked diagnosis［J］.Saudi Med J，2003，24 ( 5) : 523.

［9］郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的新里程［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40( 1) : 3-4.

［10］Cottreau CM，Ness RB，Modugno F.Endometriosis and its treatment with danazd or lupron in relation to ovarian cancer［J］.Clin Cancer Res，2003，9( 14) : 5142-5144.

［11］Geber S，F(xiàn)erreira DP，Spyer Prates LF.Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment［J］.Reprod Biomed Online，2002，5( 2) : 162-166.

［12］冷金花，郎景和，楊佳欣.子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35( 1) : 53.

［13］陳穎，陰春霞，鄭瑩.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究［J］.中國婦幼保健，2007，22( 25) : 3503-3504.

［14］黃漢輝，楊丹.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥研究進(jìn)展［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，37( 1) : 116-118.

［15］宋春蕾，任秀冬.局部注射孕激素治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20( 10) : 1180.

收稿日期:( 2015-02-19)

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 30-0045-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R711.71

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.018