曾戰(zhàn)東，張宏偉，劉豐麗(徐州市兒童醫(yī)院，江蘇徐州221006)

腹腔鏡Soave術(shù)治療新生兒長(zhǎng)段型巨結(jié)腸療效觀察

曾戰(zhàn)東，張宏偉，劉豐麗(徐州市兒童醫(yī)院，江蘇徐州221006)

摘要：目的探討腹腔鏡Soave術(shù)治療新生兒長(zhǎng)段型巨結(jié)腸的療效。 方法 將61例長(zhǎng)段型巨結(jié)腸新生兒分為腹腔鏡組37例、開腹組24例，腹腔鏡組采用腹腔鏡Soave術(shù)，開腹組采用傳統(tǒng)經(jīng)腹Soave術(shù)。記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)死亡例數(shù)、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后1年評(píng)估大便次數(shù)、大便黏稠度、污糞情況，評(píng)估臨床療效。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月記錄便秘、肛門狹窄、污糞、先天性巨結(jié)腸相關(guān)性小腸結(jié)腸炎(HAEC)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組均無(wú)手術(shù)死亡病例。腹腔鏡組術(shù)后抗生素使用時(shí)間短于開腹組(P<0.05)，大便次數(shù)正常者多于開腹組(P<0.05)，便秘、HAEC發(fā)生率低于開腹組(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡Soave術(shù)治療新生兒長(zhǎng)段型巨結(jié)腸手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，療效較好。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)段型巨結(jié)腸；腹腔鏡；Soave術(shù)；新生兒

先天性巨結(jié)腸是以結(jié)直腸腸壁黏膜下和肌間神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如為特征的消化道畸形，需行手術(shù)治療[1,2]。其中長(zhǎng)段型巨結(jié)腸的無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞區(qū)可累及降結(jié)腸甚至橫結(jié)腸，患兒出生后一般無(wú)法正常排便而引起嚴(yán)重腹脹，以往多在新生兒期采用腸造瘺，半年后再行巨結(jié)腸根治術(shù)，近年來(lái)根治術(shù)逐漸趨向于在新生兒期實(shí)施[3]。由于切除病變腸管多，在新生兒期單純經(jīng)肛門拖出無(wú)法完成手術(shù)，多選擇開腹手術(shù)或者腹腔鏡輔助下行Soave術(shù)治療[4,5]。但對(duì)于新生兒應(yīng)用腹腔鏡Soave術(shù)治療長(zhǎng)段型巨結(jié)腸的療效尚不明確。2006年1月～2013年3月，我們采用腹腔鏡Soave術(shù)治療新生兒長(zhǎng)段型巨結(jié)腸37例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇長(zhǎng)段型先天性巨結(jié)腸新生兒61例，男42例、女19例，出生日齡2～12 d、平均5.2 d，體質(zhì)量2.2～3.7 kg、平均2.8 kg。61例患兒均有腹脹表現(xiàn)，其中有生后排出延遲史(出生后24 h內(nèi)無(wú)胎便)47例，合并小腸結(jié)腸炎13例，先天性心臟病9例(房間隔缺損6例，室間隔缺損2例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例)，缺血缺氧性腦病2例，胎糞性腹膜炎1例，左腎積水1例。均經(jīng)鋇劑灌腸及病理檢查證實(shí)為長(zhǎng)段型先天性巨結(jié)腸。將61例患兒隨機(jī)分為腹腔鏡組37例、開腹組24例。兩組性別、出生日齡、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法術(shù)前均對(duì)患兒行巨結(jié)腸回流灌腸5～10 d，術(shù)前3 d口服腸道抗生素，術(shù)前0.5～1 h靜滴抗生素。腹腔鏡組采用腹腔鏡Soave術(shù)：氣管插管全麻+骶管麻醉后，臍環(huán)上緣直視下置入5 mm Trocar，壓力8～10 mmHg建立CO2氣腹，腹腔鏡引導(dǎo)下分別于左中腹、右下腹置入5 mm Trocar，探查腹腔，超聲刀依次處理乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸及中結(jié)腸血管二級(jí)弓，游離脾結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶及肝結(jié)腸韌帶，松解回盲部，使近端正常結(jié)腸拖至肛門口無(wú)張力。檢查腹腔內(nèi)無(wú)出血后，暫時(shí)解除氣腹。于肛門齒狀線上0.5 cm處環(huán)行切開直腸黏膜，環(huán)形切斷直腸肌鞘，向上分離直腸至腹腔內(nèi)游離處，將腹腔內(nèi)已游離的腸管拖出肛門外，切除病變腸管。于肛門6點(diǎn)處縱形切斷直腸肌鞘，將拖出的正常結(jié)腸與直腸肌鞘縫合固定3針，再將拖出的結(jié)腸斷端與齒狀線上直腸黏膜切緣處端端間斷縫合；再次建立CO2氣腹，腹腔鏡檢查證實(shí)下拖的結(jié)腸無(wú)扭曲、出血及內(nèi)疝后解除氣腹。開腹組行傳統(tǒng)經(jīng)腹Soave術(shù)[6]，術(shù)后給予胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)及抗感染等治療，肛門排氣排便后開始喂水、喂奶并逐漸過(guò)渡至正常喂養(yǎng)。術(shù)后2周指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)擴(kuò)肛治療，時(shí)間為6個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查1次，6個(gè)月后每半年復(fù)查1次，共隨訪1～6年。復(fù)查內(nèi)容包括大便次數(shù)及性狀、肛門功能等。

1.3療效評(píng)價(jià)①手術(shù)情況：記錄術(shù)中出血量、手術(shù)死亡例數(shù)、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②臨床療效：參照Teitelbaum評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，術(shù)后1年評(píng)估患兒排便功能，對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。大便次數(shù)1～2次/d為正常、≥3次/d為頻繁；大便黏稠度分為正常、軟便、稀水樣；污糞分為無(wú)、偶有(1～2次/d周)、持續(xù)(每天)。③術(shù)后并發(fā)癥情況：記錄隨訪期間便秘、肛門狹窄、污糞、先天性巨結(jié)腸相關(guān)性小腸結(jié)腸炎(HAEC)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況腹腔鏡組、開腹組術(shù)中出血量分別為(5.1±1.2)、(12.5±2.7)mL，腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組(P<0.01)。腹腔鏡組、開腹組術(shù)后抗生素使用時(shí)間分別為(3.6±0.5)、(8.0±1.7)d，腹腔鏡組術(shù)后抗生素使用時(shí)間短于開腹組(P<0.05)。兩組均無(wú)手術(shù)死亡病例。

2.2臨床療效腹腔鏡組大便次數(shù)正常者占67.6%(25/37)，大便黏稠度正常者占45.9%(17/37)，無(wú)污糞者占94.6%(35/37)；開腹組分別為41.7%(10/24)、37.5%(9/24)、87.5%(21/24)。腹腔鏡組大便次數(shù)正常率高于開腹組(P<0.05)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后患兒均獲得隨訪，腹腔鏡組出現(xiàn)便秘1例、肛門狹窄1例、污糞2例、 HAEC 2例，開腹組分別為5、2、3、7例，腹腔鏡組便秘、HAEC發(fā)生率低于開腹組(P<0.05)。

3討論

先天性巨結(jié)腸又稱腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，是小兒常見的先天性消化道畸形，其中長(zhǎng)段型巨結(jié)腸的無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞區(qū)自肛門口向上延伸至降結(jié)腸、甚至橫結(jié)腸，一般在生后不久即可發(fā)生急性腸梗阻，其治療一般以根治手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為經(jīng)腹巨結(jié)腸根治術(shù)，手術(shù)過(guò)程中因需廣泛游離結(jié)腸系膜，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，新生兒很難耐受一期根治術(shù)[8]。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于小兒外科手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡在先天性巨結(jié)腸的治療中得到良好的應(yīng)用，取得了較好的療效[9]。

腹腔鏡Soave術(shù)具有視野良好的優(yōu)勢(shì)，可充分游離腸管，減少腸管張力，在無(wú)張力情況下吻合腸管，可保證“直腸”的相對(duì)存在，保留“新直腸”的儲(chǔ)糞功能，明顯減少術(shù)后污糞的發(fā)生率，同時(shí)可避免腹腔內(nèi)臟器損傷[10]。腹腔鏡Soave術(shù)治療新生兒長(zhǎng)段型巨結(jié)腸改變了傳統(tǒng)手術(shù)途徑，但維持了經(jīng)典巨結(jié)腸根治術(shù)的手術(shù)原理，手術(shù)在直腸肌鞘內(nèi)操作，不易損傷盆神經(jīng)、肛門括約肌、輸尿管及輸精管，且操作簡(jiǎn)單，更適合新生兒先天性巨結(jié)腸手術(shù)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，腹腔鏡組術(shù)后抗生素使用時(shí)間短于開腹組，腹腔鏡組大便次數(shù)正常者優(yōu)于開腹組，提示腹腔鏡Soave術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，對(duì)腹腔污染小，抗生素應(yīng)用時(shí)間短，有利于患兒恢復(fù)。

便秘是先天性巨結(jié)腸術(shù)后常見的并發(fā)癥，常見原因?yàn)榍谐∽兡c管不徹底、吻合口狹窄及拖下的腸管缺血發(fā)生神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性壞死等，嚴(yán)重者需再次行手術(shù)治療[12,13]。腹腔鏡手術(shù)在直視下可完整切除病變腸管，在拖出結(jié)腸的二級(jí)血管弓結(jié)扎，保證末端腸管良好的血液供應(yīng)，避免末端腸管缺血，減少術(shù)后便秘及巨結(jié)腸復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Gosemann等[14]證實(shí)腹腔鏡手術(shù)后便秘的發(fā)生率低于開腹手術(shù)。HAEC是先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，與術(shù)后直腸肌鞘水腫、括約肌痙攣、吻合口狹窄、術(shù)后粘連性腸梗阻等有關(guān)，導(dǎo)致近端腸管黏膜屏障受損、腸道細(xì)菌移位而并發(fā)小腸結(jié)腸炎[15]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，操作精細(xì)，腹腔污染少，拖出結(jié)腸時(shí)無(wú)張力，保證了吻合口的血運(yùn)，可有效減少術(shù)后HAEC的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組便秘、HAEC發(fā)生率低于開腹組，提示腹腔鏡Soave術(shù)可降低術(shù)后便秘、HAEC的發(fā)生率。

分析本組病例，我們體會(huì)腹腔鏡Soave術(shù)中應(yīng)注意以下方面：①新生兒腹壁薄、腹腔小，為防止Veress氣腹針穿刺誤傷腹腔內(nèi)臟器，第一個(gè)腹腔鏡Trocar應(yīng)以開放式置入后建立CO2氣腹，在腹腔鏡監(jiān)視下再置入另兩個(gè)Trocar；②長(zhǎng)段型巨結(jié)腸需要游離的腸管較長(zhǎng)，使用一般電凝器械處理腸系膜血管的止血效果不確切，最好選用超聲刀；③新生兒巨結(jié)腸擴(kuò)張段不明顯，肉眼判斷容易產(chǎn)生誤差，要求術(shù)中行快速冰凍病理檢查證實(shí)腸管切除到位；④游離結(jié)腸系膜要充分，使下拉腸管能無(wú)張力拖至肛門口；⑤剝離直腸黏膜選用雙極電凝直接止血，減少組織損傷，防止術(shù)后肌鞘內(nèi)水腫，直腸肌鞘后壁應(yīng)V型切除，以避免術(shù)后內(nèi)括約肌癥候群，減少HAEC的發(fā)生；⑥對(duì)于腹腔粘連重，特別是胎糞性腹膜炎的患兒，不宜使用腹腔鏡，建議行開腹手術(shù)。本組病例中有1例合并有胎糞性腹膜炎的患兒，腸管與腹膜有粘連，術(shù)中建立CO2氣腹困難，影響手術(shù)操作，選擇了中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡Soave術(shù)治療新生兒長(zhǎng)段型巨結(jié)腸手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，療效較好。

參考文獻(xiàn)：

[1] Langer JC . Hirschsprung disease[J]. Curr Opin Pediatr, 2013,25(3):368-374.

[2] Ekenz SO, Nsaikedi C, Obasi AA. Problems and out come of Hirschsprung′s diseases presenting after 1 year of age in adeveloping country [J]. World J Surg, 2011,35(1):22-26.

[3] 鄭珊,陳永衛(wèi),馮杰雄,等.實(shí)用新生兒外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:447-459.

[4] Zhu T, Feng J, Zhang W, et al. Subtotal colectomy with a single- incision laparoscopic surgery technique in children with long-segment Hirschsprung disease and allied disorders[J]. Pediatr Surg Int, 2013,29(2):197-201.

[5] 于增文,李索林,孫馳,等.經(jīng)臍單一腹腔鏡監(jiān)視下聯(lián)合經(jīng)肛門拖出次全結(jié)腸切除術(shù)治療先天性長(zhǎng)段巨結(jié)腸[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(6):505-507.

[6] Lefevre JH, Parc Y.Soave procedure[J]. J Visc Surg, 2011,148(4):262-266.

[7] Teitelbaum DH, Drongowski RA, Chamberlain JN, et al. Long-term stooling patterns in infant undergoing a primary endorectal pullthrough(ERPT) for Hirschsprung′s diseases[J]. J Pediatr Surg, 1997,32(7):1049-1053.

[8] Gosemann JH, Friedmacher F, Ure B, et al. Open versus transanal pull-through for Hirschsprung disease:a systematic review of long-term outcome[J]. Eur J Pediatr Surg, 2013,23(2):94-102.

[9] Rangel SJ, Blaauw I. Advances in pediatric colorectal surgical techniques[J]. Semin Pediatr Surg, 2010,19(2):86-95.

[10] Nguyen TL, Bui DH, Tran AQ, et al. Early and late outcomes ofprimary laparoseopie endoreetal colon pull-through leaving a shoa rectal seromuscular sleeve for Hirschsprung disease[J]. J Pediatr Surg, 2009, 44(11):2153-2155.

[11] 湯紹濤.腹腔鏡治療先天性巨結(jié)腸癥[J].臨床小兒外科雜志,2011,10(2):147-148.

[12] 張建軍,張宏偉,劉豐麗,等.腹腔鏡下Soave′s法治療新生兒行天下巨結(jié)腸術(shù)后近遠(yuǎn)期功能評(píng)價(jià) [J].中華小兒外科雜志,2013,34(6):416-419.

[13] 王亮,王忠榮,徐兵,等.不同術(shù)式對(duì)先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及肛門功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2013,53(17):56-58.

[14] Gosemann JH, Friedmacher F, Ure B, et al. Open versus transanal pull-through for hirschsprung disease: a systematic review of long-term outcome[J]. Eur J Pediatr Surg, 2013,23(2):94-102.

[15] Elke R, Prem P. Systematic review and meta-analysis of enterocolitis after one-stage transanal pull-through procedure for Hirschsprung′s disease[J]. Pediatr Surg Int, 2010,26(8):1101-1105.

(收稿日期：2014-08-20)

通信作者：張宏偉

中圖分類號(hào)：R726.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)10-0032-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.011