張偉，王恩舉，汪雅茹(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽蚌埠233030)

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的肺康復(fù)治療

張偉，王恩舉，汪雅茹
(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽蚌埠233030)

摘要:慢性阻塞性肺疾病( COPD)穩(wěn)定期的肺康復(fù)治療是以一種循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，多學(xué)科共同參與的綜合性治療，包括健康教育和自我管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)、中醫(yī)康復(fù)療法等多種治療方式，每種方式各有特點(diǎn)。其中，健康教育是治療的基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)治療是其核心，心理和和行為干預(yù)是其重要組成部分。

關(guān)鍵詞:慢性阻塞性肺疾病;肺康復(fù);傳統(tǒng)康復(fù)

近年來(lái)肺康復(fù)治療成為慢性阻塞性肺疾病( COPD)常規(guī)藥物治療以外的一項(xiàng)重要治療手段，可避免COPD的進(jìn)行性發(fā)展。許多研究表明，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行肺康復(fù)治療，能增加其運(yùn)動(dòng)能力，減輕呼吸困難，提高生活質(zhì)量，降低患者因呼吸系統(tǒng)疾病的入院頻率，有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益［1］。對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者，肺康復(fù)的治療目標(biāo)是改善呼吸系統(tǒng)癥狀，提高肺功能;避免發(fā)生殘障和減少心理障礙。有效療程至少為6周，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者可能獲益更多。COPD肺康復(fù)治療的主要內(nèi)容有健康教育和自我管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)和行為干預(yù)。

1　健康教育和自我管理

對(duì)患者進(jìn)行健康教育是綜合性肺康復(fù)治療的基礎(chǔ)，適用于大部分患者，應(yīng)貫穿治療全程甚至終身。教育的內(nèi)容:①宣傳吸煙的害處及戒煙的益處，督促并指導(dǎo)患者有計(jì)劃地戒煙［2］。②讓患者了解關(guān)于COPD的臨床常識(shí)。③了解某些一般或特殊的控制技巧，例如特殊的呼吸方法及排痰技巧、藥物使用技巧等。研究表明，有一半以上的患者不按時(shí)吸入藥物，而健康教育能提高其藥物使用依從性［3］。④讓患者學(xué)會(huì)控制病情發(fā)展的基本方法，一旦病情進(jìn)展盡早去醫(yī)院就診。⑤社區(qū)醫(yī)師定期隨訪管理。

回顧性研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)健康教育并不能明顯改善活動(dòng)耐量和肺功能，而提高患者自我管理的教育可能會(huì)有更好的療效。Stulbarg等［4］研究證實(shí)，自我管理教育結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)比單獨(dú)康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果更好。對(duì)COPD患者的教育已引起了我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的高度關(guān)注，何權(quán)瀛［5］明確肯定健康教育和自我管理在COPD康復(fù)治療中意義重大。謝瑞雪［6］研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施健康教育的實(shí)驗(yàn)組在COPD急性發(fā)作次數(shù)6分鐘步行距離( 6MWD)、生命質(zhì)量評(píng)分等方面均優(yōu)于未實(shí)施健康教育的對(duì)照組。

2　運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)治療是肺康復(fù)治療的核心，主要涉及運(yùn)動(dòng)的方式、強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)治療的方式:①下肢運(yùn)動(dòng):常用的方法有快走、慢跑、劃船、騎自行車、爬山等，對(duì)條件較好者也可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板和功率車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。Dodia等［7］發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)下肢有氧鍛煉后，6MWD和情緒狀況均得到明顯改善。②上肢運(yùn)動(dòng):上肢有氧運(yùn)動(dòng)可輔助呼吸肌產(chǎn)生更多的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而輔助呼吸，改善呼吸肌效率，具有增加患者通氣及緩和癥狀的效果［8］。③耐力和力量訓(xùn)練: Strasser等［9］認(rèn)為，漸進(jìn)式的力量訓(xùn)練不但能夠提高骨骼肌肌肉力量，而且還能對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力起到一定的增強(qiáng)效果，從而改善患者的生活質(zhì)量。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小直接關(guān)系到肺康復(fù)治療的療效，訓(xùn)練初始以患者能耐受為度，然后逐漸增加鍛煉時(shí)間及強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度介于最大耗氧量的50%及最大耐受值的60%～80%［10］。有研究認(rèn)為，低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善COPD穩(wěn)定期患者的癥狀及生活質(zhì)量，并提高日常生活能力;高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)生理學(xué)上的改變效果更佳［11］低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更有利于患者的長(zhǎng)期堅(jiān)持，因此具有更重要的意義。

3　呼吸訓(xùn)練

呼吸肌訓(xùn)練能增加吸氣肌肌力和耐力，減輕患者主動(dòng)和被動(dòng)性呼吸困難［12］。訓(xùn)練方式:①縮唇呼吸法:此法可防止氣道和小氣道因肺內(nèi)壓過(guò)高而過(guò)早塌陷，促進(jìn)肺泡內(nèi)氣體的排出，從而吸入更多的新鮮空氣以緩解缺氧。②暗示呼吸法:主要使用觸覺(jué)誘導(dǎo)腹式呼吸。③緩慢呼吸:此法有助減少解剖死腔，提高通氣量。④膈肌體外反搏法:此法需使用低頻電脈沖或體外膈肌反搏儀。一般來(lái)說(shuō)，COPD穩(wěn)定期患者存在不同程度的呼吸無(wú)力，呼吸訓(xùn)練對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者的康復(fù)治療也顯得較為重要。馮曉敏等［13］研究顯示，COPD穩(wěn)定期患者呼吸訓(xùn)練后呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?MWD、呼吸困難評(píng)分等方面均較對(duì)照組有明顯改善。

4　排痰訓(xùn)練

臨床上通常將痰液引流、胸部叩擊、促進(jìn)咳嗽和藥物霧化吸入相結(jié)合治療COPD，以促進(jìn)痰液排出，清理氣道。此外，超聲霧化、超短波等物理因子治療也有抗痙攣、消炎等作用，有利于保護(hù)纖毛和排痰。

5　營(yíng)養(yǎng)支持

COPD病程長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，患者普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，以重度為主，可影響其病情及預(yù)后［14～16］。營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則:①飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)，脂肪、碳水化合物含量低。②蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的熱量比分別為20%、20%～30%、50%～60%。③攝入蛋白質(zhì)量為1.5～2.0 g/( kg·d)。④每日適量補(bǔ)充各種維生素及多種微量元素。有研究發(fā)現(xiàn)，COPD穩(wěn)定期患者營(yíng)養(yǎng)治療后血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白及體質(zhì)量指數(shù)明顯提高，提示營(yíng)養(yǎng)支持在COPD穩(wěn)定期的康復(fù)治療中有確切作用［17］。

6　心理、行為干預(yù)

COPD是一種慢性疾病，患者在疾病的長(zhǎng)期病程中易產(chǎn)生各種心理問(wèn)題;此外，部分治療藥物也可引起患者心理和情緒的變化。常用的心理治療方式有支持療法、認(rèn)知療法、行為療法、人際社會(huì)療法、家庭療法等。支持療法可用于各種心理障礙的患者，認(rèn)知療法可以糾正患者的認(rèn)知偏差，行為療法可釋放壓抑情緒，人際社會(huì)療法可提高社會(huì)適應(yīng)能力，家庭療法可減少不良家庭環(huán)境對(duì)疾病的影響。

7　中醫(yī)康復(fù)療法

隨著人們對(duì)中醫(yī)康復(fù)療法認(rèn)識(shí)的加深，其在COPD穩(wěn)定期康復(fù)治療中的應(yīng)用逐漸被認(rèn)可。陳錦繡等［18］將改良傳統(tǒng)呼吸操“六字訣”與腹式呼吸法相結(jié)合應(yīng)用于COPD穩(wěn)定期的治療，發(fā)現(xiàn)患者的肺功能指標(biāo)、6MWD較訓(xùn)練前顯著提高。與姚翠玲等［19］研究結(jié)果一致。楊平等［20］采用針刺配合肺康復(fù)治療COPD穩(wěn)定期患者，其肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力均有提高，生活質(zhì)量得到明顯改善。鄭菲等［21］采用三伏貼治療COPD穩(wěn)定期患者，其癥狀較前有明顯改善

綜上所述，COPD穩(wěn)定期的肺康復(fù)治療是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，多學(xué)科共同參與的綜合性治療它包含健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、心理干預(yù)等多種治療方式。其中，健康教育是治療的基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)治療是核心，心理和行為干預(yù)是重要組成部分。然而，目前我國(guó)與國(guó)外相比，COPD穩(wěn)定期的康復(fù)治療進(jìn)展程度尚存巨大差距。因此，加強(qiáng)國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員社區(qū)工作者和患者本身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的干預(yù)措施，建立完善的肺康復(fù)綜合干預(yù)程序已經(jīng)刻不容緩。

參考文獻(xiàn):

［1］Salhi B，Troosters T，Behaegel M，et al.Effects of pulmonary re habilitation in patients with restrictive lung diseases［J］.Chest 2010，137( 2) : 273-279.

［2］羅純薇，劉芹，陸麗萍，等.嘉定鎮(zhèn)街道健康教育工作現(xiàn)狀與思考［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9( 2) : 239-241.

［3］宋增敏，周晉霜，朱玲.循環(huán)健康教育對(duì)COPD患者呼吸功能鍛煉依從性的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，12( 6) : 17-19.

［4］Stulbarg MS，Carrierri-Kohlman V，Demir-Deviren S，et al.Ex cerise training improves outcomes a dyspnea self-mangagement pro gram［J］.J Cardiopulmon Rehabil，2002，22( 16) : 109-121.

［5］何權(quán)瀛.切實(shí)搞好慢性阻塞性肺疾病的教育和管理［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30( 1) : 6-7.

［6］謝瑞雪.健康教育對(duì)老年COPD穩(wěn)定期患者的影響［J］.中華全科醫(yī)學(xué)雜志，2012，5( 10) : 754-755.

［7］Dodia B，Gaikuad P，Shetye J，et al.Effect of unsupported uppe limb endurance training versus lower limb endurance training in pa tient with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Indian Physiother Occup Ther，2012，6( 4) : 38-43.

［8］McKeough ZJ，Bye PTP，Alison JA.Arm exercise training in chro nic obstructive pulmonary disease: A randomised controlled tria ［J］.Chron Respir Dis，2012，9( 3) : 153-162.

［9］Strasser B，Vonbank K，Mondrzyk J，et al.Strength training in crease maximum working capacity in patients with COPD-random ized clinical trail comparing three training modalities［J］.Respi Med，2012，106( 4) : 557-563.

［10］Davis KJ，Landis SH，Oh YM，et al.Continuing to confront COPD international physician survey: physician knowledge and application of COPD management guidelines in 12 countries［J］.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2014，( 10) :39-55.

［11］Nici L，Donner C，Wouters E.American thoracic society/european respiratory society statement onpulmonary rehabilitation［J］.Am Respir Crit Care Med，2006，173( 19) : 1390-1413.

［12］Sarna L，Evangelista L，Tashkin D，et al.Impact of respiratory symptoms and pulmonary function on quality of life of long-term survivors of nonsmall cell lung cancer［J］.Chest，2004，125( 2) : 439-445.

［13］馮曉敏，鄭紅梅，蔣飛，等.呼吸訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的康復(fù)效果［J］.解放軍護(hù)理志，2010，7( 2) : 166-168.

［14］Pirabbasi E，Najafiyan M，Cheraghi M，et al.What are the antioxidant status predictors'factors among male chronic obstructive pulmonary disease ( COPD) patients［J］.Glob J Health Sci，2013，5 ( 1) : 70-78.

［15］柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷處理和預(yù)防全球策略( 2011年修訂版)介紹［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11 ( 1) : 1-12.

［16］饒常紅.合理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭的臨床價(jià)值［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，23( 29) : 34-35.

［17］朱迎霞，劉煜瑜.營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)COPD穩(wěn)定期的影響［J］.臨床肺科雜志，2013，18( 5) : 845-846.

［18］陳錦秀，鄧麗金.傳統(tǒng)“六字訣呼吸操”對(duì)COPD穩(wěn)定期患者的康復(fù)效果［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24( 10) : 944-945.

［19］姚翠玲，劉洪君，任麗新，等.呼吸操對(duì)慢阻肺患者肺功能影響的探討［J］.臨床肺科雜志，2007，12( 2) : 179-180.

［20］楊平，張艷玲，彭敏.培土生金針刺法對(duì)COPD緩解期患者生活質(zhì)量的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11 ( 3) : 149-150.

［21］鄭菲，李國(guó)勤，邊永君，等.內(nèi)外合治法治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的療效觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30( 4) : 369-373.

收稿日期:( 2015-01-17)

通信作者:王恩舉，E-mail: wnj590731@ sina.com

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 32-0103-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號(hào):R563

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.044