劉華，李兵，阮海林，楊家有(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西柳州545005)

GCS、ISS、RTS對顱腦損傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

劉華，李兵，阮海林，楊家有
(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西柳州545005)

摘要:目的探討格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)和改良創(chuàng)傷評(píng)分(RTS)對顱腦損傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。方法將顱腦損傷合并多發(fā)傷547例患者(死亡67例，存活480例)的臨床資料錄入創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)V3.0軟件，自動(dòng)編碼計(jì)算GCS、ISS、RTS，分析GCS、ISS、RTS與病死率的相關(guān)性;采用受試者工作特征(ROC)曲線分析GCS、ISS、RTS對不良預(yù)后判斷的敏感度及特異度。結(jié)果死亡患者的ISS高于存活患者，GCS、RTS低于存活患者(P均＜0.05)。RTS、GCS、ISS與病死率均有相關(guān)性(r分別為－0.90、－0.86、0.77，P均＜0.05)，其中RTS與病死率的相關(guān)性最強(qiáng)。RTS、GCS、ISS在ROC曲線下面積分別為0.922、0.918、0.861。以ISS≥25分、GCS≤8分、RTS≤10分為最佳截?cái)帱c(diǎn)，RTS、GCS判斷不良預(yù)后的敏感度均高于ISS(P均＜0.05)。結(jié)論RTS可用于顱腦損傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后的早期評(píng)估，其效果優(yōu)于GCS、ISS。

關(guān)鍵詞:顱腦損傷;多發(fā)傷;創(chuàng)傷評(píng)分;預(yù)后

顱腦損傷合并多發(fā)傷患者常伴有呼吸和循環(huán)兩大系統(tǒng)受損，加上外傷應(yīng)激容易導(dǎo)致繼發(fā)性損害，其傷情及預(yù)后較難判斷［1］。因此，選用適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)準(zhǔn)確及時(shí)地評(píng)估患者病情、預(yù)測預(yù)后對于指導(dǎo)臨床治療有重要意義。本研究應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)和改良創(chuàng)傷評(píng)分(RTS) 3種方法評(píng)估顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的預(yù)后，并比較其對預(yù)后評(píng)估效果的差異。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2007年9月～2013年6月急診入院的顱腦損傷合并多發(fā)傷患者547例，男426例、女121例，年齡2～92(39.58±12.80)歲。顱腦頭部簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)評(píng)分: 3分403例，4分100例，5分44例;合并傷:胸部損傷234例，四肢骨折171例，軟組織傷178例，頜面部外傷121例，骨盆損傷115例，脊柱損傷79例，腹部損傷11例。547例中，死亡67例(死亡組)，存活480例(存活組)。本文病例納入標(biāo)準(zhǔn):本院首診、多發(fā)傷、AIS≥3分、院前時(shí)間≤24 h、具有明確結(jié)局、資料完整。

1.2評(píng)分方法以患者的出院日期為觀察終點(diǎn)，將患者入院時(shí)的首次病程資料及治療相關(guān)資料(檢查結(jié)果、手術(shù)記錄、最終診斷等)錄入創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)V3.0軟件［2］，由軟件自動(dòng)編碼計(jì)算GCS、ISS和RTS。GCS、RTS采用患者入院時(shí)的首次病程資料中各項(xiàng)生理指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)分，ISS采用《簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》2005版［3］，根據(jù)患者入院時(shí)的第1次記錄與住院過程中的相關(guān)資料進(jìn)行評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用珋x±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn);采用Spearson相關(guān)分析GCS、ISS、RTS與病死率的相關(guān)性，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析GCS、ISS、RTS預(yù)后判斷的敏感度及特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同預(yù)后患者RTS、GCS、ISS比較死亡組ISS高于存活組，GCS、RTS低于存活組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。見表1。Spearson相關(guān)檢驗(yàn)顯示，RTS、GCS與病死率呈負(fù)相關(guān)(r分別為－0.90、－0.86，P均＜0.05)，ISS與病死率呈正相關(guān)(r=0.77，P＜0.05)。

表1　不同預(yù)后患者RTS、GCS、ISS比較(分，±s)

注:與存活組比較，*P＜0.05。

組別　n GCS　ISS　RTS死亡組　67　5.49±2.89*　28.01±7.07*　8.58±2.07*存活組480　12.50±3.30　17.09±6.57　11.41±0.96

2.2RTS、GCS、ISS預(yù)后評(píng)估的ROC曲線分析RTS的ROC曲線下面積(AUC)為0.918 (95% CI: 0.876～0.959)，GCS為0.922 (95% CI: 0.886～0.957)，ISS為0.861 (95% CI: 0.815～0.908)。見圖1。RTS與GCS比較，AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.304，P＞0.05) ; ISS與RTS、GCS比較，AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z分別為2.146、2.192，P均＜0.05)。選擇具有最大Youden指數(shù)值的截?cái)帱c(diǎn)為判斷患者“潛在危重癥”(預(yù)后為死亡)的最佳截?cái)帱c(diǎn): ISS≥25分、GCS≤8分、RTS≤10分。

2.3RTS、GCS、ISS最佳截?cái)帱c(diǎn)判斷顱腦損傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后為死亡的價(jià)值以ISS≥25分、GCS≤8分、RTS≤10分為死亡最佳截?cái)帱c(diǎn)，RTS、GCS的敏感度(Se)均高于ISS(P均＜0.05)，RTS 與GCS的Se比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3種評(píng)分法特異度(Sp)、準(zhǔn)確度(Acc)、Youden指數(shù)(J)、陽性似然比(LR+ )、陰性似然比(LR－)、陽性預(yù)測值(PV+ )、陰性預(yù)測值(PV－)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表2。

3　討論

目前用于預(yù)測創(chuàng)傷結(jié)局較為精確的是急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、平均存活概率(TRISS)評(píng)分系統(tǒng)及創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評(píng)分(ASCOT)，但由于創(chuàng)傷早期以上評(píng)分所需要的參數(shù)數(shù)值獲取較困難，同時(shí)運(yùn)算比較復(fù)雜，因而臨床應(yīng)用受到限制;而且國內(nèi)直接套用國外TRISS、ASCOT的權(quán)重系數(shù)進(jìn)行院內(nèi)評(píng)分預(yù)測生存概率也不準(zhǔn)確［4］。

本研究采用3種不同的創(chuàng)傷評(píng)分方法對住院顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測。ISS為解剖指標(biāo)評(píng)分，對多發(fā)傷患者的傷情及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值;但其評(píng)分需依據(jù)手術(shù)、尸體解剖或影像學(xué)檢查等，因此創(chuàng)傷早期和手術(shù)前常難準(zhǔn)確評(píng)分。高勁謀等［5，6］認(rèn)為，ISS在反映傷情嚴(yán)重程度、預(yù)測生存率和評(píng)價(jià)創(chuàng)傷救治水平等方面有一定價(jià)值，但在某些方面也不盡完善，主要表現(xiàn)在ISS為解剖學(xué)評(píng)分不能反映患者的生理變化，不能反映顱腦損傷的嚴(yán)重程度及腹部多臟器傷、多發(fā)性骨折的傷情，易出現(xiàn)同一區(qū)域有多處傷而嚴(yán)重度評(píng)估過低的情況。盡管如此，ISS評(píng)分仍是應(yīng)用最廣泛的解剖學(xué)創(chuàng)傷評(píng)分法［7］。GCS、RTS為生理指標(biāo)創(chuàng)傷評(píng)分，GCS目前臨床廣泛應(yīng)用于評(píng)估顱腦損傷。有研究認(rèn)為，RTS能較好地評(píng)估創(chuàng)傷患者的預(yù)后，特別是能有效評(píng)估病死發(fā)生情況［8］。本研究發(fā)現(xiàn)3種評(píng)分法均與病死率有較強(qiáng)的相關(guān)性，其中，RTS與病死率的相關(guān)性最強(qiáng)。

ROC曲線是全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)非常有效的綜合指標(biāo)。一般認(rèn)為AUC在0.5～0.7時(shí)診斷價(jià)值較低，在0.7～0.9時(shí)診斷價(jià)值中等，在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高［9］。本研究中RTS、GCS、ISS的AUC分別為0.922、0.918、0.861; RTS、GCS與ISS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RTS與GCS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 3種評(píng)分法都能較好地評(píng)估傷情及預(yù)后，其中RTS、GCS要優(yōu)于ISS。臨床上一般認(rèn)為，ISS≥25分為嚴(yán)重多發(fā)傷，病死率明顯增加; GCS≤8分為嚴(yán)重意識(shí)障礙，是診斷嚴(yán)重顱腦損傷的標(biāo)準(zhǔn); RTS≤10分為重傷。在本研究中3種評(píng)分的“潛在危重癥”最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為: RTS≤10分、GCS≤8分、ISS ≥25分。國內(nèi)也有研究報(bào)道，ISS≥25分、GCS≤8分、年齡大等是導(dǎo)致顱腦損傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。在本研究中RTS、GCS的Se明顯優(yōu)于ISS，而Sp、Acc與ISS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;提示GCS、RTS漏診率低，適宜危重患者早期的初步篩選。有研究認(rèn)為，當(dāng)顱腦損傷合并其他部位損傷時(shí)，GCS評(píng)分不能反應(yīng)合并傷傷情，對整體傷情及預(yù)后的評(píng)估欠妥當(dāng)［11］，與本研究結(jié)果不符?？紤]原因與本研究納入病例均為住院患者，在入院前已在急診室經(jīng)過積極救治，如骨折固定、休克糾正等，入院時(shí)多數(shù)患者的部分病情已得到緩解有關(guān)。RTS融合了呼吸和循環(huán)指標(biāo)，比GCS更能及時(shí)反映住院顱腦損傷合并多發(fā)傷患者損傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后，而且呼吸及循環(huán)指標(biāo)也更容易被醫(yī)療儀器監(jiān)測，更利于評(píng)分指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察。Kaufmann等［12］報(bào)道，RTS≤6分為嚴(yán)重傷，79%需要緊急手術(shù); 6分＜RTS≤11分為中度傷，手術(shù)機(jī)會(huì)為42%; RTS≥12分為輕度傷，一般不需要手術(shù)。如將RTS評(píng)分與年齡相結(jié)合可進(jìn)一步提高其預(yù)測能力。

顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的損傷控制措施取決于對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的判斷和預(yù)后的評(píng)估。RTS簡單易行、容易采集數(shù)據(jù)、結(jié)果可在數(shù)分鐘內(nèi)獲得，在創(chuàng)傷早期即可判斷住院顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的傷情嚴(yán)重度及預(yù)后;同時(shí)還可進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估及時(shí)反映病情變化。

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Value of GCS，ISS and RTST in prognosis evaluation of patients with craniocerebral injury combined with multiple trauma

LIU Hua，LI Bing，RUAN Hai-lin，YANG Jia-you
(The Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China)

Abstract:Objective To investigate the value of Glasgow coma scale (GCS)，injury severity score (ISS) and the revised trauma score (RTS) in prognosis evaluation of patients with craniocerebral injury combined with multiple trauma.Methods We entered the clinical data of 547 cases with craniocerebral injury combined with multiple trauma (67 cases of death and 480 cases of survival) into the database system V3.0 software，and it automatically coded and calculated GCS，ISS and RTS.The correlations of RTS，GCS and ISS with mortality rate were analyzed.Using the receiver-operating characteristic curve (ROC) to analyze the sensitivity and specificity in judgment of poor prognosis.Results The ISS in death was higher，but GCS and RTS was lower than that of the survival (all P＜0.05).RTS，GCS，ISS and mortality rate had significant correlations (r=－0.90，－0.86，and 0.77，respectively; all P＜0.05)，and the correlation between RTS and mortality rate was the strongest.The area under the ROC curve (AUC) of RTS，GCS and ISS were 0.922，0.918 and 0.861，respectively.We took ISS≥25，GCS≤8 and RTS≤10 as the cut-off point，the sensitivities of GCS and RTS in judgment of poor prognosis were both higher than that of ISS (all P＜0.05).ConclusionRTS can be used for the early evaluation of prognosis of patients with craniocerebral injury combined with multiple trauma，and its effect is better than that of GCS and ISS.

Key words:craniocerebral trauma; multiple trauma; trauma score; prognosis

(收稿日期:2014-12-23)

通信作者簡介:李兵(1970-)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，主要研究方向?yàn)閯?chuàng)傷骨科疾病的診斷及治療。E-mail: aceonelee@ gmail.com

作者簡介:第一劉華(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)閯?chuàng)傷、中毒急救及創(chuàng)傷綜合救治。E-mail: yuu98@ sina.com

基金項(xiàng)目:衛(wèi)生部公益性行業(yè)科研專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目(201002014) ;廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳課題(Z2012527)。

文章編號(hào):1002-266X(2015)21-0004-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號(hào):R651.1+5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.002