張玫玫，殷立平，馬云飛，楊陽(yáng)，沈碧瀟(江蘇省中醫(yī)院，南京210029)

超聲診斷異位妊娠漏診誤診體會(huì)

張玫玫，殷立平，馬云飛，楊陽(yáng)，沈碧瀟
(江蘇省中醫(yī)院，南京210029)

摘要:目的探討超聲診斷異位妊娠漏診誤診的原因及預(yù)防措施。方法收集超聲擬診異位妊娠而行手術(shù)治療75例患者的臨床資料，比較超聲診斷異位妊娠與手術(shù)探查最終結(jié)果的差異，并分析異位妊娠超聲誤診漏診原因及解決方法。結(jié)果超聲擬診異位妊娠75例患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)為異位妊娠者73例，術(shù)前超聲明確診斷68例，診斷正確率90.7%;漏診3例，漏診率4%;誤診4例，誤診率5.3%。異位妊娠誤診漏診主要與超聲醫(yī)師采集病史不準(zhǔn)確、檢查欠細(xì)致以及患者病情復(fù)雜、超聲儀分辨率低等因素有關(guān)。結(jié)論超聲醫(yī)生分析患者臨床病史，對(duì)異位妊娠超聲圖像不典型病例應(yīng)采用陰道超聲和腹部超聲等多種檢查方式細(xì)致觀察可減少誤診漏診的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:異位妊娠;超聲檢查;誤診;漏診

超聲診斷異位妊娠便捷、無(wú)創(chuàng)，診斷正確率較高，臨床應(yīng)用廣泛，為疑似異位妊娠確診的首選檢查方法［1］。但是，超聲診斷異位妊娠仍然存在漏診及誤診的情況，是妊娠早期與妊娠有關(guān)死亡的主要原因［2］。為提高超聲診斷異位妊娠的準(zhǔn)確度，我們回顧性分析2013年1～12月本院超聲擬診異位妊娠而行手術(shù)治療的75例患者的臨床資料?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料同期收治擬診異位妊娠患者75例，年齡19～41歲，平均30歲。72例有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間31～90 d，平均51.2 d;其中單純陰道出血20例，單純下腹痛16例，陰道出血合并下腹痛29例，尿β-HCG陽(yáng)性3例，血β-HCG陽(yáng)性69例。3例無(wú)停經(jīng)史，其中不規(guī)則陰道出血伴腹痛2例，單純腹痛1例，尿β-HCG陽(yáng)性1例，血β-HCG陽(yáng)性2例。75例中，有分娩史30例(剖宮產(chǎn)11例，順產(chǎn)19 例)、人工流產(chǎn)史31例(≥2次14例)、藥物流產(chǎn)史5例、中期引產(chǎn)史1例;因異位妊娠曾行一側(cè)輸卵管切除7例、保守治療1例、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)1例、附件囊腫剝離術(shù)1例?；颊呔捶胖脤m內(nèi)節(jié)育器。1.2超聲檢查彩色多普勒超聲診斷儀主要型號(hào)為GE Voluson-E8、PHILIPS IU-22、PLILIPS HD-11、SIMENZ NEMO-30，腹部探頭頻率3～5 MHz，腔內(nèi)探頭頻率7～10 MHz。其中經(jīng)腹部檢查33例，要求患者適度充盈膀胱后取仰臥位;經(jīng)陰道檢查42例，要求患者排空膀胱取截石位。采用彩色多普勒超聲診斷儀全方位、多切面掃查盆腔，觀察子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜厚度、均勻度，卵巢大小及雙側(cè)附件區(qū)情況;著重觀察宮旁異?；芈曃恢谩⒋笮?、彩色血流、是否有胎心搏動(dòng)及與子宮、卵巢位置的關(guān)系;觀察有無(wú)盆腔或腹腔積液聲像。

2　結(jié)果

2.1擬診異位妊娠超聲檢查結(jié)果75例患者子宮形態(tài)正常，部分患者子宮體積稍大，宮內(nèi)均未見明顯孕囊聲像。72例可見宮旁包塊(直徑1.4～12.7 cm)，其中42例附件區(qū)見雜亂回聲包塊，邊界尚清，周邊見較豐富血流信號(hào); 26例非附件區(qū)包塊內(nèi)見妊娠囊，囊壁增厚呈“面包圈征”，其中5例可探及胎心搏動(dòng)，頻率117～161次/min; 4例見緊貼子宮旁不規(guī)則回聲區(qū)，與子宮肌層關(guān)系密切。另有3例宮內(nèi)未見孕囊，宮外亦未見包塊聲像，僅見盆腔積液。最終超聲診斷異位妊娠70例，非異位妊娠5例。

2.2擬診異位妊娠手術(shù)情況75例患者均行手術(shù)治療，手術(shù)證實(shí)為異位妊娠者73例(其中破裂型8例、流產(chǎn)型65例)，自然流產(chǎn)合并雙側(cè)卵巢畸胎瘤1例，宮內(nèi)早孕合并黃體血腫破裂1例。超聲檢查僅見盆腔積液、宮外未見明顯盆腔包塊3例手術(shù)證實(shí)分別為右壺腹妊娠2例、左壺腹妊娠1例，均漏診異位妊娠。超聲診斷右側(cè)附件異位妊娠1例、左側(cè)畸胎瘤合并左側(cè)異位妊娠1例、左側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例、左側(cè)黃體破裂1例手術(shù)證實(shí)分別為黃體囊腫破裂、雙側(cè)畸胎瘤、左壺腹妊娠、左壺腹妊娠，均誤診。其中術(shù)前超聲明確異位妊娠診斷68例，診斷符合率為90.7%;術(shù)前超聲漏診異位妊娠3例，漏診率為4%;術(shù)前超聲誤診4例，誤診率為5.3%。

3　討論

有研究顯示，腹部手術(shù)史、宮內(nèi)節(jié)育器、婦科炎癥、流產(chǎn)史、既往有異位妊娠史是發(fā)生異位妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。異位妊娠95%～97%發(fā)生于輸卵管，其他部位如宮角部、卵巢、宮頸、腹腔等較少發(fā)生。異位妊娠根據(jù)超聲聲像圖表現(xiàn)可分為流產(chǎn)型及破裂型［4］，流產(chǎn)型附件區(qū)可見包塊聲像，邊界模糊，不整齊，多為低回聲或混合回聲，如內(nèi)見妊娠囊或囊內(nèi)見胚芽、胎心則可確診，但顯示率僅20%;破裂型附件區(qū)可見包塊聲像，回聲增強(qiáng)，邊界不整，回聲不均，若出血停止形成凝血塊則表現(xiàn)為較大的雜亂回聲區(qū)。其他表現(xiàn)為子宮輕度增大，宮內(nèi)未見孕囊或見假孕囊聲像，子宮直腸窩、盆腔可見液暗區(qū)聲像。本文75例患者經(jīng)超聲診斷誤診4例、漏診3例，分析其原因主要有:①超聲醫(yī)師技術(shù)水平不高，對(duì)異位妊娠圖像識(shí)別能力有限，不能發(fā)現(xiàn)異位妊娠包塊或即使發(fā)現(xiàn)包塊也不能準(zhǔn)確鑒別。②部分超聲醫(yī)師檢查不仔細(xì)，僅常規(guī)檢測(cè)子宮及兩側(cè)卵巢，當(dāng)異位妊娠灶較小或部位較隱蔽時(shí)易因檢查范圍局限而漏診。本文3例漏診患者超聲均見盆腔中大量積液，但未仔細(xì)尋找附件區(qū)包塊。③超聲醫(yī)師采集病史不準(zhǔn)確，將不規(guī)則陰道出血誤認(rèn)為月經(jīng)，極易忽視妊娠的可能。本文1例異位妊娠誤診為黃體囊腫破裂患者，因無(wú)明顯停經(jīng)史加之臨床未及時(shí)提供血(尿)β-HCG檢查，超聲醫(yī)師忽略妊娠可能而考慮為附件囊腫破裂。④超聲儀分辨率低，急診經(jīng)腹檢查患者膀胱充盈不足，患者肥胖、腸道內(nèi)容物多或腸道積氣多影響檢查質(zhì)量，均可造成誤診、漏診。

近年來(lái)異位妊娠患者發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)［5］，為提高超聲診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率，超聲醫(yī)師首先要掌握異位妊娠患者的典型臨床表現(xiàn)，如停經(jīng)、不規(guī)則陰道出血、下腹部隱痛、血(尿)β-HCG陽(yáng)性等。其次，超聲醫(yī)生要掌握規(guī)范的掃查手法，檢查擬診異位妊娠患者時(shí)，先常規(guī)觀察子宮大小、宮頸的形態(tài)、內(nèi)膜回聲及均勻度，有無(wú)孕囊、有無(wú)積液，兩側(cè)宮角是否規(guī)則，卵巢及附件區(qū)情況，重點(diǎn)觀察有無(wú)包塊聲像、包塊大小、回聲、內(nèi)有無(wú)孕囊聲像、可否探及胎心波動(dòng)以及包塊與卵巢、子宮的位置關(guān)系。本文1例雙側(cè)畸胎瘤誤診為左側(cè)畸胎瘤合并左側(cè)異位妊娠，其原因在于患者自訴有停經(jīng)、出血、腹痛三大典型癥狀，超聲檢查雙側(cè)附件區(qū)均見不均勻性包塊，右側(cè)因聲像圖表現(xiàn)典型而考慮畸胎瘤;雖然左側(cè)未見孕囊或積液聲像，仍臆斷為左側(cè)異位妊娠而導(dǎo)致誤診。本文1例黃體囊腫破裂誤診為異位妊娠。黃體囊腫破裂亦為婦科常見急腹癥，好發(fā)于14～30歲年輕女性，嚴(yán)重者可見出血性休克，一般發(fā)生在黃體期;當(dāng)合并β-HCG陽(yáng)性時(shí)與異位妊娠破裂表現(xiàn)極為相似，如能在腹腔找到妊娠囊則對(duì)確診有幫助，否則二者鑒別極其困難。異位妊娠合并卵巢黃體囊腫破裂臨床則極為罕見，極易在妊娠早期發(fā)生腹腔大出血［6］。附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)也為婦科急腹癥之一，好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大小、活動(dòng)度好、偏心性的囊腫，一般既往多有囊腫或盆腔包塊病史［7］;其超聲聲像圖與異位妊娠一樣都可表現(xiàn)為盆腔混合性包塊，單純從圖像上二者鑒別有難度。本文1例異位妊娠誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，是因?yàn)槌曖t(yī)師未能有效采集病史、未重視β-HCG檢查致誤診。宮角妊娠因孕囊著床位置高，有時(shí)經(jīng)陰道超聲檢查橫切面不能完全顯示宮底，加之操作不仔細(xì)故容易遺漏。宮角部妊娠患者早期無(wú)明顯不適癥狀，較晚時(shí)才發(fā)生破裂，病死率較高［8］，因此超聲醫(yī)師應(yīng)重視宮角部位檢查。對(duì)于高度懷疑宮角妊娠者不能局限于一種檢查模式，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況靈活運(yùn)用各種檢查方法。近年來(lái)剖宮產(chǎn)后切口瘢痕妊娠的患者有增多趨勢(shì)，因此超聲醫(yī)師應(yīng)著重對(duì)宮頸瘢痕處進(jìn)行觀察［9］。胚胎發(fā)育是不斷發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程，異位妊娠也不例外。由于患者月經(jīng)不規(guī)律或受精晚、著床遲等原因一次超聲檢查很難及時(shí)確診異位妊娠，當(dāng)血、尿β-HCG陽(yáng)性而超聲不能確診宮內(nèi)或?qū)m外妊娠時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體病情動(dòng)態(tài)觀察［10］。

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(收稿日期:2014-09-03)

通信作者:殷立平

文章編號(hào):1002-266X(2015)21-0063-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R714.22

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.025