段強(qiáng)民，李光磊，常西海，王寶鵬(濱州醫(yī)學(xué)院附屬臨淄區(qū)人民醫(yī)院，山東淄博255400)

老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生的原因及預(yù)防

段強(qiáng)民，李光磊，常西海，王寶鵬
(濱州醫(yī)學(xué)院附屬臨淄區(qū)人民醫(yī)院，山東淄博255400)

摘要:目的探討老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生的原因及預(yù)防措施。方法選擇股骨粗隆間骨折患者80例，其中正常體質(zhì)量45例、超重27例、肥胖8例;骨折Tronzo-Evens分型:Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型29例、Ⅳ型35例; Singh指數(shù)分級(jí):≤3級(jí)20例，4級(jí)28例，5級(jí)32例?；颊呔惺中g(shù)治療，術(shù)后早期在無痛狀態(tài)下進(jìn)行CPM機(jī)鍛煉，3周后開始下床扶拐漸進(jìn)式負(fù)重行走。術(shù)后12個(gè)月按照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能并觀察髖內(nèi)翻發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)28例、良43例、可7例、差2例，優(yōu)良率為88.75%。術(shù)后發(fā)生輕度髖內(nèi)翻12例，其中，Tronzo-Evens分型Ⅱ型3例、Ⅲ型1例(發(fā)生率為3.4%)、Ⅳ型8例(發(fā)生率為22.8%)，Singh指數(shù)分級(jí)≤3級(jí)7例(發(fā)生率為35.0%)、4級(jí)4例(發(fā)生率為14.3%)、5級(jí)1例(發(fā)生率為3.1%)，正常體質(zhì)量2例(發(fā)生率為4.4%)、超重4例(發(fā)生率為14.8%)、肥胖6例(發(fā)生率為75.0%)。Tronzo-E-vens分型Ⅲ型與Ⅳ型、Singh指數(shù)分級(jí)≤3級(jí)與4級(jí)或5級(jí)、正常體質(zhì)量與超重或肥胖患者比較，術(shù)后輕度髖內(nèi)翻發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.05)。結(jié)論骨折Tronzo-Evens分型高、Singh指數(shù)分級(jí)低、超重或肥胖是老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生的危險(xiǎn)因素，早期采取功能鍛煉及漸進(jìn)式負(fù)重可預(yù)防術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:股骨骨折;髖內(nèi)翻; Tronzo-Evens分型; Singh指數(shù)分級(jí);功能鍛煉;漸進(jìn)式負(fù)重

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，手術(shù)內(nèi)固定可縮短患者住院時(shí)間及降低院內(nèi)感染發(fā)生率［1］，目前已成為首選治療方法。因?yàn)槔夏昊颊叽嬖诠琴|(zhì)疏松、骨折斷端不穩(wěn)定等因素，臨床大多主張術(shù)后不宜早期負(fù)重，待骨折愈合之后再行負(fù)重和步行訓(xùn)練。但是，老年患者由于自身機(jī)體功能差，較晚負(fù)重或步行易出現(xiàn)下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。2006年5月～2013年8月，我院對(duì)80例老年粗隆間骨折手術(shù)治療患者術(shù)后采取漸進(jìn)式負(fù)重功能鍛煉，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料同期本院收治不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折80例，男32例、女48例，年齡67～87歲、平均76.5歲。正常體質(zhì)量(BMI≤23.9 kg/m2) 45例、超重(BMI 24.0～27.9 kg/m2) 27例、肥胖(BMI≥28.0 kg/m2) 8例。骨折原因:跌倒損傷69例，輕微交通撞傷10例，高處墜落傷1例。骨折后至入院時(shí)間1～7 d、平均2.3 d。骨折Tronzo-Evens分型:Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型29例、Ⅳ型35例; Singh指數(shù)分級(jí):≤3級(jí)20例，4級(jí)28例，5級(jí)32例。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前肌力異常、生活不能自理或需他人攙扶、有腦梗死病史及其后遺癥、治療依從性差不能遵循術(shù)后康復(fù)要求、有嚴(yán)重內(nèi)科疾病等不能耐受手術(shù)者。

1.2手術(shù)方法患者入院后給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，待無手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。應(yīng)用抗凝藥物者術(shù)前24 h停用抗凝藥，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，在C型臂監(jiān)視下行骨折閉合牽引復(fù)位，正位片上頸干角125°～130°，側(cè)位片上前傾角10°～15°。以股骨大粗隆頂點(diǎn)頭側(cè)約5 cm為起點(diǎn)做縱形切口，自大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)緣作為進(jìn)針點(diǎn)，導(dǎo)針插入股骨髓腔，以空心鉆頭擴(kuò)大近端髓腔，置入主釘，近端拉力螺釘鎖定遠(yuǎn)端。術(shù)中病情不穩(wěn)定者，術(shù)后送ICU繼續(xù)行圍術(shù)期處理。術(shù)后繼續(xù)控制基礎(chǔ)疾病，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24 h，并行常規(guī)止痛、抗凝及抗骨質(zhì)疏松治療(聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療療程為6～12個(gè)月)，術(shù)后12～14 d拆線。

1.3術(shù)后功能鍛煉及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定術(shù)后遵循早活動(dòng)、晚負(fù)重的原則，麻醉消退后即開始指導(dǎo)患者行股四頭肌等張收縮及踝泵等功能訓(xùn)練，并在無痛狀態(tài)下使用CPM機(jī)鍛煉髖、膝關(guān)節(jié)功能，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬;可下床扶拐非負(fù)重行走。術(shù)后2周在床上行主動(dòng)屈髖、屈膝訓(xùn)練，3周后下床扶拐部分負(fù)重行走，預(yù)防骨質(zhì)疏松。術(shù)后4周進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉，負(fù)重前根據(jù)患肢骨折Tronzo-Evens分型嚴(yán)格確定負(fù)重力度，Ⅰ型10～15 kg，Ⅱ型7～10 kg，Ⅲ型5～7 kg，Ⅳ型3～5 kg，6周后漸增加至15 kg。術(shù)后3個(gè)月X線證實(shí)骨痂形成后增加至30 kg(體質(zhì)量的1/2～2/3)，6個(gè)月達(dá)到骨性愈合后逐步過渡到完全負(fù)重。術(shù)后12個(gè)月按照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

80例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14.5個(gè)月?；颊呔鶡o下肢深靜脈血栓、肺栓塞形成，未再發(fā)生股骨粗隆間骨折。術(shù)后12個(gè)月行Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)28例、良43例、可7例、差2例，優(yōu)良率為88.75%。80例患者中，術(shù)后發(fā)生輕度髖內(nèi)翻12例，其中，Tronzo-Evens分型Ⅱ型3例、Ⅲ型1例(發(fā)生率為3.4%)、Ⅳ型8例(發(fā)生率為22.8%)，Singh指數(shù)分級(jí)≤3級(jí)7例(發(fā)生率為35.0%)、4級(jí)4例(發(fā)生率為14.3%)、5級(jí)1例(發(fā)生率為3.1%)，正常體質(zhì)量2例(發(fā)生率為4.4% )、超重4例(發(fā)生率為14.8%)、肥胖6例(發(fā)生率為75.0%)。Tronzo-Evens分型Ⅲ型與Ⅳ型比較、Singh指數(shù)分級(jí)≤3級(jí)與4級(jí)或5級(jí)比較、正常體質(zhì)量與超重或肥胖患者比較，術(shù)后輕度髖內(nèi)翻發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.05)。

3　討論

3.1股骨粗隆間骨折術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生的原因人體從65歲開始就會(huì)不斷丟失骨質(zhì)，造成髖部強(qiáng)度和負(fù)重能力不斷下降，極易發(fā)生髖部骨折。老年股骨粗隆間骨折患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，而骨折后又加速了骨量的丟失，是最常見的骨折之一，其發(fā)病率約為10%，占股骨近端骨折的53%以上［2］，骨折后軟骨內(nèi)成骨速度緩慢［3］，骨性骨痂的形成速度降低，內(nèi)固定物與骨質(zhì)間的把持力亦明顯降低。因此，部分臨床醫(yī)師對(duì)骨折合并骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)在骨折部位給予骨水泥填塞，以增強(qiáng)固定螺釘?shù)目箯澢涂古まD(zhuǎn)強(qiáng)度［4］。對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)合較差及粉碎性骨折患者，骨質(zhì)疏松程度、內(nèi)固定物與骨質(zhì)間的把持力等因素在手術(shù)完成后不易再改變，術(shù)后早期超負(fù)荷負(fù)重可直接導(dǎo)致骨折斷端錯(cuò)位、退釘、內(nèi)固定物斷裂及髖內(nèi)翻等發(fā)生，嚴(yán)重者直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。Singh指數(shù)是評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松程度的指標(biāo)，Singh指數(shù)分級(jí)越低骨質(zhì)疏松病理程度越嚴(yán)重，同樣，骨密度降低也嚴(yán)重影響了患者的行走能力。Singh指數(shù)分級(jí)越低，術(shù)后內(nèi)固定物斷裂及髖內(nèi)翻的發(fā)生率越高。本文發(fā)生輕度髖內(nèi)翻12例，其中Singh指數(shù)分級(jí)≤3級(jí)7例，髖內(nèi)翻發(fā)生率高于Singh指數(shù)分級(jí)4級(jí)或5級(jí)患者，證實(shí)骨質(zhì)疏松程度是高齡股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的重要影響因素［5］。髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)離軀體中心線，傳遞到股骨頭的力為上半身體質(zhì)量的3倍［6］;如果患者上半身體質(zhì)量增加10 kg，那么股骨頭的受力將增加30 kg，引起骨折內(nèi)翻的垂直分力也將相應(yīng)增加15～25 kg。本文肥胖、超重患者髖內(nèi)翻發(fā)生率均高于正常體質(zhì)量患者，提示肥胖或超重也是術(shù)后髖內(nèi)翻的危險(xiǎn)因素。本研究還顯示，Tronzo-Evens分型Ⅳ型患者術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率高于Ⅲ型(Ⅰ型、Ⅱ型例數(shù)較少，未行比較)。Ⅳ型股骨粗隆間骨折合并大、小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面爆裂骨折，骨折復(fù)位后極不穩(wěn)定。因此，Tronzo-Evens分型亦與股骨粗隆間骨折術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻相關(guān)。

3.2股骨粗隆間骨折術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生的預(yù)防措施

3.2.1早期功能鍛煉余楠生［7］認(rèn)為，治療骨質(zhì)疏松癥最終目的也是防止骨折發(fā)生，治療骨折和預(yù)防骨折再發(fā)生。臨床工作中，骨科醫(yī)師和患者對(duì)骨折復(fù)位和固定比較重視，卻往往忽視術(shù)后功能鍛煉。周峰等［8］認(rèn)為，術(shù)后功能鍛煉是內(nèi)固定的延續(xù)，是達(dá)到功能滿意的必要條件。良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定為術(shù)后康復(fù)治療提供了愈合的先期條件。長期臥床導(dǎo)致骨折斷端缺乏應(yīng)力刺激，相繼出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松;關(guān)節(jié)僵硬、身體機(jī)能下降可導(dǎo)致患者自信心降低，嚴(yán)重者可并發(fā)心理疾病，影響術(shù)后康復(fù)。早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)主要有:①可使患者迅速克服由于骨折和手術(shù)帶來的心理障礙，增強(qiáng)自信心;②可促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，改善肌肉、骨骼質(zhì)量，恢復(fù)肌力和平衡功能;③可有效刺激骨折斷端，從而促進(jìn)骨折愈合;④可使患者盡早離床活動(dòng)，降低了壓瘡、下肢深靜脈血栓及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率;⑤可明顯縮短術(shù)后恢復(fù)及住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。孫英霞等［9］還認(rèn)為，術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練不僅有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且還未增加術(shù)后創(chuàng)傷。筆者認(rèn)為，早期行功能鍛煉及下床扶拐行走，不僅有利于患者心理康復(fù)及早期并發(fā)癥的預(yù)防，還有利于患者體能和臟器功能恢復(fù)［10］及術(shù)后肌力、平衡的恢復(fù)，可有效防止再次跌倒及骨折發(fā)生。

3.2.2漸進(jìn)式負(fù)重黃仕龍等［11］認(rèn)為:早期有計(jì)劃康復(fù)治療，對(duì)髖部骨折術(shù)后患者下肢功能的恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用，且能預(yù)防骨密度進(jìn)一步下降。然而，殷小軍等［12］認(rèn)為，對(duì)于骨質(zhì)疏松、骨折不穩(wěn)定患者，術(shù)后過早負(fù)重可導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻。本文患者股骨粗隆間骨折為骨折斷端分離或粉碎骨折，術(shù)后均存在骨折錯(cuò)位、退釘及髖內(nèi)翻等危險(xiǎn)?？尚g(shù)后2～4周時(shí)待纖維骨痂形成、骨折斷端具有一定的穩(wěn)定性后，給予部分負(fù)重;隨著骨性骨痂的形成，逐漸增加負(fù)重力度，既不會(huì)影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，而且對(duì)患者心理、生理康復(fù)都有積極作用。本文患者術(shù)后3周下床扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后4周進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉，負(fù)重前根據(jù)患肢骨折Tronzo-Evens分型嚴(yán)格確定負(fù)重力度。早期有計(jì)劃、有規(guī)律地漸進(jìn)式增加負(fù)重，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)的改善，對(duì)日后行走、上下樓及日常生活功能恢復(fù)具有一定的作用［13］，還可預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成。

參考文獻(xiàn):

［1］包獻(xiàn)豐.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折92例［J］.山東醫(yī)藥，2014，54(4) : 95-96.

［2］張喜才，黃海，袁培義，等.老年股骨頸骨折的病情評(píng)估與治療方法選擇［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(7) : 691-692.

［3］趙合意，馬國駒，徐生產(chǎn).綜合Singh指數(shù)與骨折分型選擇股骨粗隆間骨折治療方式［J］.中國綜合臨床，2012，28(5) : 526-528.

［4］鄭海，李神，郭艷龍.骨水泥填塞動(dòng)力髖螺釘主釘孔:抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(4) : 698-701.

［5］殷小軍，周正明，顧家燁，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的相關(guān)因素分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(9) : 809-811.

［6］馬永江.動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13(10) : 625-627.

［7］余楠生.骨質(zhì)疏松癥髖部骨折的防治［J］.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2004，19(10) : 22.

［8］周峰，唐天駟，楊惠林.股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后康復(fù)療效評(píng)價(jià)［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8(23) : 4723.

［9］孫英霞，羅新，呂坤芳.老年轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后早期功能訓(xùn)練的效果分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20(1) : 142-144.

［10］陳述祥.早期康復(fù)干預(yù)對(duì)老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)治療后的療效影響［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2009，3(4) : 468-471.

［11］黃仕龍，許濤，徐飛，等.骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后的早期綜合康復(fù)治療［J］.中國康復(fù)，2011，26(4) : 273-275.

［12］殷小軍，周正明，顧家燁，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的相關(guān)因素分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16 (9) : 809-811.

［13］施丹，史曉，李富龍，等.運(yùn)動(dòng)療法對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的臨床作用研究［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(8) : 872-874.

(收稿日期:2014-12-18)

文章編號(hào):1002-266X(2015) 21-0081-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R683.42

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.033