趙文靜, 程人佳, 張慶紅, 趙文州

(1. 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學部, 遼寧 沈陽, 110016;

2. 解放軍第202醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 遼寧 沈陽, 110003)

脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)在骨盆骨折合并失血性休克患者中的應(yīng)用及護理

趙文靜1, 程人佳1, 張慶紅1, 趙文州2

(1. 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學部, 遼寧 沈陽, 110016;

2. 解放軍第202醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 遼寧 沈陽, 110003)

摘要:目的探討脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)(PICCO)在骨盆骨折合并失血性休克患者中的應(yīng)用及護理方法。方法對急診重癥監(jiān)護室(EICU)收治的82例骨盆骨折合并失血性休克患者的臨床及護理資料進行回顧性分析。結(jié)果82例患者中，病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或出院74例，死亡8例，其中并發(fā)急性腎衰竭6例。結(jié)論骨盆骨折合并失血性休克患者采用PICCO技術(shù)能精準反映患者的容量狀態(tài)，在PICCO的管理和觀察中保證PICCO監(jiān)測安全有效是救治成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞:骨盆骨折; 失血性休克; PICCO; 血流動力學; 護理

骨盆骨折是一種高能量損傷，多伴有腹腔器官及血管神經(jīng)的損傷，骨折時其碎骨能夠刺傷骨骼內(nèi)的血管造成大量失血，一旦救治不及時就會導致失血性休克甚至死亡[1]。骨盆骨折的病死率為5%～25%[2]，伴有血流動力學不穩(wěn)定的患者病死率更是高達8.8%～35.5%[3]。骨盆骨折及伴多發(fā)傷的失血性休克是患者早期死亡的主要原因[4]，正確及時的救護是降低骨盆骨折患者病死率的關(guān)鍵。本院急診重癥監(jiān)護病房(EICU)2009年1月—2014年6月共救治82例骨盆骨折合并失血性休克患者，采用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測救護，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1臨床資料

本組共82例骨盆骨折合并失血性休克患者，其中男45例，女37例，年齡18～85歲，平均43歲，因交通事故損傷者48例、高處墜落傷32例、擠壓傷2例，所有患者均為C形骨盆骨折，入院時收縮壓≤80 mmHg, 受傷時間≤1 h, 合并不同程度的休克，需要使用呼吸機的患者有50例。所有患者ISS評分>16分。其中39例行急診手術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU, 其余由急診直接收入。經(jīng)積極救治及護理后，82患者中病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或出院的74例，死亡8例，其中并發(fā)急性腎衰竭6例。

2血流動力學監(jiān)測

2.1　有效的液體復蘇

盡快建立≥2條靜脈通路以便迅速擴充血容量，一般取健側(cè)上肢大靜脈或頸內(nèi)靜脈進行置管擴容，確保有效靜脈通路[5], 避免選用下肢靜脈補液，因液體易在骨盆骨折面和周圍靜脈叢外滲，從而加重患側(cè)肢體腫脹。在輸液時根據(jù)患者的血壓回升、心率變化、CVP、尿量等進行調(diào)節(jié)，警惕肺水腫和心力衰竭的發(fā)生[6]。以往常規(guī)液體復蘇措施是早期、快速、大量補液，然而研究表明快速大量的液體復蘇可造成凝血因子稀釋、難以形成凝血塊或使已經(jīng)形成的凝血塊脫落，使失血加速，活動性出血在徹底止血前，只需維持MAP在60 mmHg，在重要器官缺血閾值之上，若過早使血壓升高，并不能提高患者的存活率，反而會升高病死率和增加并發(fā)癥的發(fā)生[7]。重度骨盆骨折合并失血性休克早期采用限制性液體復蘇才是合理有效的措施[8], 應(yīng)根據(jù)損傷程度、部位、休克程度、基礎(chǔ)狀況及血紅蛋白和紅細胞壓積變化綜合判斷血容量的丟失程度補充及調(diào)節(jié)血容量。

2.2　PICCO技術(shù)

82例患者均采用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(PICCO)技術(shù)。PICCO監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心排血量并通過分析動脈壓力波形曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)[9]。PICCO通過中心靜脈和動脈導管即能連續(xù)監(jiān)測即刻的心功能、心臟前負荷、血管張力的變化，能指導失血性休克臨床用藥以及更加精確的液體復蘇，最大限度改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，降低病死率。有文獻[10]表明，通過監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(ELWI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)的變化，能動態(tài)直觀地展示血流動力學的數(shù)據(jù)，指導早期調(diào)整心功能，減輕肺水腫。CI、ITBI、心功能指數(shù)(CFI)、GEDI及其容量復蘇后的變化能準確評估患者容量，以指導精確的液體復蘇，避免過分擾亂機體一系列的代償機制和內(nèi)環(huán)境，提高搶救成功率。

3常規(guī)護理

3.1　常規(guī)護理

所有的基本搶救措施應(yīng)該在5 min之內(nèi)進行，包括開放氣道、建立靜脈通路等。24 h專人監(jiān)護護理，準確記錄出入量，嚴密觀察患者生命體征以及皮膚溫度、濕度等的變化，同時觀察周圍靜脈及甲床的情況。在保護受傷部位及骨盆的情況下迅速去除衣物，注意保暖，盡量減少裸露部位，以防止患者低體溫的發(fā)生，降低病死率[11]。同時，快速完成各種化驗及檢查。

3.2　控制出血

骨盆骨折的失血量可達到2 000～4 000 mL。創(chuàng)傷初期應(yīng)迅速止血，正確的固定可以恢復骨盆穩(wěn)定，幫助止血[12-13]?；颊呔鶓?yīng)臥硬板床，無特殊情況，避免搬動，如需搬動患者應(yīng)采取4人搬運法。骨盆固定法分為內(nèi)固定和外固定兩種，早期切開復位內(nèi)固定可使傷情惡化，甚至危及生命，違反DC原則[14]，外固定一般使用外固定器，對于C型骨盆骨折，可以附加患側(cè)股骨髁上牽引。

3.3　保持呼吸道通暢

失血性休克患者有效循環(huán)血量減少，肺部血流降低可引起肺微血管阻塞，造成肺功能不全，氧供給不足，導致氧分壓下降、呼吸困難甚至窒息。治療時應(yīng)立即開放氣道、清除口腔內(nèi)的分泌物，給予4～6 L/min吸氧?；杳曰颊呓o予口咽管、氣管插管或氣管切開。82例患者中，有62例患者進行氣管插管，50例進行呼吸機輔助呼吸，取得良好效果。

3.4　觀察尿量

骨盆骨折患者常有尿道損傷，血尿外滲和尿道破裂引起急性尿潴留，膀胱過度膨脹對腹腔的壓迫和刺激，可加重失血性休克[15]。本組82例患者均留置尿管，創(chuàng)傷急性期監(jiān)測每小時尿量。單位時間內(nèi)尿量的變化常反映腎灌流的情況[16]，尿量減少1/2是休克的早期表現(xiàn)，尿量<20 mL/h時，提示腎血流灌注不足，如尿量>30 mL/h，提示循環(huán)狀態(tài)有所恢復。骨盆骨折患者常伴有尿道損傷，插尿管時不可暴力操作，如發(fā)現(xiàn)插管困難且有血性液體滲出，應(yīng)懷疑尿道損傷，需及時通知醫(yī)生進行相應(yīng)處理如膀胱造瘺等。

3.5　并發(fā)癥護理

骨盆骨折常伴有嚴重的合并癥，如肺部損傷、尿道及膀胱損傷、腹膜后血腫、腹腔內(nèi)臟器損傷、直腸損傷、神經(jīng)損傷等。肺部損傷伴有血氣胸者應(yīng)立即行胸腔閉式引流術(shù)，肋骨骨折應(yīng)該用胸帶固定。當確診尿路損傷時，應(yīng)迅速進行導尿，早期進行導尿留置尿管不僅利于檢查，而且有利于損傷尿道的修復[17]。由于任何缺血性損傷均可削弱免疫系統(tǒng)，進而使創(chuàng)傷性休克復蘇的患者早期發(fā)生膿毒血癥，因此在早期處理原發(fā)性損害及抗休克的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早預(yù)防感染[18]。及時發(fā)現(xiàn)其他合并損傷，對可能發(fā)生的并發(fā)癥有充分的準備，及時發(fā)現(xiàn)器官功能不全的早期征象。

3.6　PICCO的監(jiān)測與護理

保證監(jiān)測的準確性，每次測壓前調(diào)整零點，中心靜脈感受壓力器在調(diào)零時置于腋中線第四肋間或右心房水平[19-20], 測量時從中心靜脈快速注入0 ℃冰鹽水15 mL, 并重復測定3次取平均值，在測量時應(yīng)注意使患者保持平臥位，保持導管通暢，調(diào)零位置正確，所以應(yīng)在患者安靜15 min以后進行測量[21-22]。保證PICCO導管的連接通暢，避免打折扭曲，并予妥善固定，防止松動脫出，導管內(nèi)無血液反流，持續(xù)給予生理鹽水沖洗。密切觀察置管側(cè)下肢有無腫脹和回流受阻等下肢靜脈血供情況，測量腿圍等[23]。

3.7　心理護理

骨盆骨折患者創(chuàng)傷后易出現(xiàn)緊張、悲觀、憤怒、焦慮等情緒，這種情緒反應(yīng)可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響機體免疫功能[24]。護理人員應(yīng)保持病室安靜、整潔、舒適，護理操作動作輕柔，主動關(guān)心患者，積極消除患者的思想顧慮，給予患者安全感。

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Nursing of pulse-indicated continuous cardiac output technique in pelvic fracture patients with hemorrhagic shock

ZHAO Wenjing1, CHENG Renjia1, ZHANG Qinghong1，ZHAO Wenzhou2

(1.EmergencyMedicalDepartment,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,

Liaoning,Shenyang, 110016; 2.EndocrinologyDepartment,The202ndHospitalof

PLA,Liaoning,Shenyang, 110003)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical nursing methods of pulse-indicated continuous cardiac output(PICCO) system in pelvic fracture patients with hemorrhagic shock. MethodsThe clinical data of 82 pelvic fracture patients with hemorrhagic shock treated in emergency intensive care unit (EICU) were retrospectively analyzed. ResultsIn 82 patients, 74 improved patients transferred to other departments or discharged and 8 patients died including 6 patients with acute renal failure. Conclusion Pelvic fracture patients with hemorrhagic shock using PICCO technology can accurately reflect the volume state. The PICCO management and PICCO safety is the key to ensure successful treatment.

KEYWORDS:pelvic fracture; hemorrhagic shock; PICCO; hemodynamic; nursing

通信作者:趙文州, E-mail: zwzhou1991@163.com

收稿日期:2015-03-18

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-065-03

DOI:10.7619/jcmp.201514021