球囊輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈效果分析

邱耀忠, 李建

(江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 張家港, 215600)

關(guān)鍵詞:顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤; 球囊; 彈簧圈

球囊輔助微彈簧圈技術(shù)在治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床應(yīng)用中已得到越來越多的認(rèn)可[1-2]，其優(yōu)勢(shì)在于填塞動(dòng)脈瘤腔的同時(shí)，還能保持載瘤動(dòng)脈的通暢[3]。本院于2011年12月—2014年12月應(yīng)用球囊輔助技術(shù)彈簧圈栓塞治療35例共38枚顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

35例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人共38個(gè)動(dòng)脈瘤，其中男17例，女18例；年齡26～64歲，平均48歲。以蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病25例，以偶發(fā)頭痛首發(fā)、眼瞼下垂10例。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)9例。全組患者均行頭顱CT檢查，其中10例無異常發(fā)現(xiàn)，25例示蛛網(wǎng)膜下腔出血。依影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：瘤體與瘤頸比≤1.5或瘤頸>4 mm。確診頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤10枚，頸內(nèi)動(dòng)脈近端動(dòng)脈瘤12枚，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤5枚，前交通支動(dòng)脈瘤11枚。脈瘤直徑最大32 mm, 最小6 mm。

1.2　方法

所有患者均在插管全麻下進(jìn)行栓塞。為了解動(dòng)脈瘤的位置、大小及形態(tài)，并測(cè)量瘤頸及瘤體直徑，先以Seldinger技術(shù)穿刺左(或右)側(cè)股動(dòng)脈，然后行全腦血管造影。栓塞前10 min全身肝素化，導(dǎo)引導(dǎo)管選用Fas-Guide導(dǎo)管(Boston公司)或6F Envoy(Cordis公司)，導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖部后將Scepter C Compliant Occlusion Balloon Catheter 置于動(dòng)脈瘤瘤頸處，選用Prowler-14，Track-18，Prowler-10(Cordis公司)，Track-10(Boston公司)等雙標(biāo)記微導(dǎo)管和與之相匹配的微導(dǎo)絲。頭端經(jīng)過塑形的微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲配合下置入瘤腔并固定于距瘤頸1/3處，根據(jù)瘤體與瘤頸大小，選用相應(yīng)的彈簧圈COMPLEX FILL系列(Codman，美國(guó))或Hydro Coil 10栓塞系統(tǒng)系列(MICROVENTION，美國(guó))，在球囊輔助下將彈簧圈依次填入瘤腔直至動(dòng)脈瘤不再顯影，彈簧圈每次解脫前均行造影，確認(rèn)載瘤動(dòng)脈通暢后方可解脫。

動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后，針對(duì)腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血量較大者，可行腰大池置管持續(xù)外引流 3～7 d。對(duì)腦室內(nèi)積血并伴有意識(shí)障礙的患者，可于術(shù)后行腦室外引流術(shù)，同時(shí)給予血液稀釋、升高血壓、抗凝等治療。術(shù)后行3H療法并進(jìn)行解痙治療。

2結(jié)果

在行血管內(nèi)栓塞術(shù)后，即刻對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行造影。結(jié)果顯示：動(dòng)脈瘤腔中，致密栓塞20枚(52.6%)，90%以上栓塞9枚(23.7%), 90%以下栓塞9枚(23.7%)。術(shù)中動(dòng)脈瘤血栓形成2例(5.7%), 破裂出血2例(5.7%), 血管痙攣4例(11.5%), 積極處理后均獲痊愈。術(shù)后8～45個(gè)月共隨訪患者32 例，平均隨訪時(shí)間17.6個(gè)月，均行全腦血管造影復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)微彈簧圈脫落、推移等現(xiàn)象。

3討論

隨著科技的發(fā)展，介入栓塞治療術(shù)已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法中重要的手段之一[4]。而在所有血管內(nèi)栓塞治療中寬頸動(dòng)脈瘤一直是治療的難點(diǎn)。閉塞寬頸動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵在于如何在填塞時(shí)防止微彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，從而避免因彈簧圈突出造成的載瘤動(dòng)脈梗死、動(dòng)脈瘤的栓塞不夠致密，最終導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再生長(zhǎng)、再出血等[5-6]。本組35例(共38例)寬頸動(dòng)脈瘤均采用球囊輔助彈簧圈栓塞治療，療效良好。

籃筐技術(shù)(baskettechnique)是目前球囊輔助彈簧圈栓塞治療方法中最常用的技術(shù)之一[7-8]。其做法為先送入1個(gè)或多個(gè)三維型微彈簧圈于動(dòng)脈瘤腔中，然后利用三維型微彈簧圈釋放后的空間伸展性，從而在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)形成一個(gè)籃筐，使隨后填入的微彈簧圈被筐住而不致突入載瘤動(dòng)脈，直至完全閉塞動(dòng)脈瘤[9-10]。該技術(shù)簡(jiǎn)便易行，其缺點(diǎn)是有時(shí)栓塞后期彈簧圈仍向外凸[11]。筆者在對(duì)本組患者的治療過程中就采用了“籃筐技術(shù)”，并且借鑒了Kim[12]、Pierot[13]等的經(jīng)驗(yàn)。做法如下：不將球囊完全充盈，這就在載瘤動(dòng)脈壁與球囊之間留有潛在的小空隙，從而為調(diào)整微導(dǎo)管提供便利。這樣既能避免彈簧圈溢出動(dòng)脈瘤，又保證了球囊在栓塞的過程中對(duì)微導(dǎo)管的穩(wěn)定作用，最終降低了動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率[14]。本組中血栓事件的發(fā)生率較傳統(tǒng)彈簧圈栓塞無明顯差異。筆者認(rèn)為在術(shù)中注重充分肝素化，并且特別注意避免球囊的過度充盈降低血管內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，以及術(shù)后行抗血小板積聚及短期抗凝治療等措施均有利于減少血栓事件的發(fā)生率。

另外，球囊輔助下的重建技術(shù)，即在微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔后再經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管插入不可脫球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤開口處，充盈球囊堵塞動(dòng)脈瘤開口[15-16]。該技術(shù)既可以防止微彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，又可在關(guān)鍵時(shí)刻開啟“保命功能”[17-18]。本組中有1例動(dòng)脈瘤在微彈簧圈置入前破裂，筆者為阻止出血使用球囊臨時(shí)封閉了瘤頸，為后續(xù)栓塞贏得了機(jī)會(huì)；另有1例動(dòng)脈瘤在動(dòng)脈瘤填塞完成時(shí)破裂，此時(shí)后續(xù)彈簧圈已不能進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，筆者使用球囊嚴(yán)密封閉瘤頸6 min后行造影，結(jié)果提示瘤腔內(nèi)血栓形成出血停止。上述2例即體現(xiàn)了球囊在動(dòng)脈瘤栓塞中的“保命功能”。

從1991年Guglielmi等[19]首次報(bào)道彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，至今栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的安全性及有效性已被臨床所接受，近期又有一些新的技術(shù)及栓塞材料應(yīng)用于臨床，其性能尚需在實(shí)踐中進(jìn)行檢驗(yàn)。

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收稿日期:2015-03-20

中圖分類號(hào):R 651.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-079-02

DOI:10.7619/jcmp.201519024